面癱病病歷模板文本

1、_入院記錄姓名XXX出生地四川省XX縣性別女男地址XX鎮(zhèn)XX村X組年齡XX歲婚姻狀況已婚職業(yè)XX入院時間201XXXXXXX：XX民族XX記錄時間201XXXXXXX:XX陳述者患者本人發(fā)病節(jié)氣XX主訴：突發(fā)口角歪斜、眼瞼閉合不全X天?，F(xiàn)病史：緣于X天前患者無明顯誘因出現(xiàn)右側（左側）面頰、耳內(nèi)、耳后處疼痛或發(fā)熱，繼而出現(xiàn)口角向左（右）歪斜或受涼后出現(xiàn)口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滯于右（左）齒頰間，鼓腮、吹口哨時右側

2、（左側）漏氣，右（左）眼瞼閉合不全，右（左）眼澀、眼脹、流淚，伴或不伴聽覺過敏、右側（左側）舌前23味覺減退，或伴頭重如蒙、胸悶、嘔吐痰涎等，發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，針灸療效等），或未治療及檢查，癥狀無加重或進一步加重。今為進一步診治而來我院，門診以“中醫(yī)：面癱病，西醫(yī)：面神經(jīng)炎”入院。入院癥見：口角向左（右）歪斜，食物留滯于右（左）齒頰間，鼓腮、吹口哨時右側（左側）漏氣，右（左）眼瞼

3、閉合不全，右（左）眼澀、眼脹、流淚，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、聽覺過敏、右（左側）乳突區(qū)疼痛，右（左）耳心痛，右側（左側）舌前23味覺減退，或伴頭脹痛、頭重如蒙、胸悶、嘔吐痰涎、發(fā)熱等，不伴肢體乏力、語言謇澀、神志不清，納可，眠可，二便調(diào)。既往史：平素體健體質差（免疫力差、低下）；否認乙型肝炎、結核等傳染病史；有否認（大骨節(jié)病等）地方病病史；職業(yè)?。河蟹裾J（矽肺、塵肺等）職業(yè)病病史；有否認其它各系統(tǒng)（呼吸、循環(huán)、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌

4、代謝、血液、_體格檢查T36.9℃P80次minR19次minBP12480mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位，神志清楚，對答切題，檢查合作，步入病房。皮膚：色澤正常，彈性良好，無黃染，未見皮疹及出血點，無肝掌和蜘蛛痣。淋巴結：頰下、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結無腫大。頭部及器官頭顱：大小正常，無畸形，毛發(fā)濃密分布均勻。眼：無倒睫，無脫眉，眼瞼無水腫，結膜不充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側瞳孔同圓等大，對光反應正常

5、，眼球運動正常，視力粗測正常。耳：兩耳廓正常，外耳道無膿性分泌物，乳突區(qū)無壓痛，兩耳聽力粗測正常。鼻：通暢，，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，鼻竇區(qū)無壓痛，無流涕和出血?？谇唬捍讲话l(fā)紺，無齲齒、義齒、缺齒。牙齦不腫脹，無溢膿及色素沉著，口腔粘膜無潰瘍、出血點，舌質淡，苔薄白，扁桃體不腫大，咽無充血，懸雍垂居中。頸部：兩側對稱，無頸強直，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，甲狀腺不腫大，無血管雜音，氣管居中。胸部：胸廓無畸形，乳房兩側對稱。胸式呼吸為

6、主，呼吸節(jié)律規(guī)整。肺臟視：胸式呼吸稍弱，節(jié)律正常，兩側對稱。觸：兩側呼吸動度相等，語音震顫無增強，無胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間；左側肩胛線第十肋間，呼吸移動度3cm。聽：兩側呼吸音清晰，無病理性呼吸音，未聞及胸膜摩擦音。心臟視：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動范圍直徑約2.0cm。觸：心尖搏動位置同上，心尖部無震顫，摩擦感，抬舉性沖動。叩：心濁音界如附表：右(