面癱(面神經(jīng)炎)病歷模塊

1、韶關(guān)市中醫(yī)院病歷韶關(guān)市中醫(yī)院病歷姓名科室針推病床住院號(hào)1入院記錄姓名姓名：XXX職業(yè)職業(yè)：XXX性別性別：男入院時(shí)間入院時(shí)間：XXXX年X月X日10:30年齡年齡：X歲記錄時(shí)間記錄時(shí)間：XXXX年X月X日10:30民族民族：漢發(fā)病節(jié)氣發(fā)病節(jié)氣：立春前5天婚況婚況：已婚病史陳述者病史陳述者：患者本人出生地出生地：廣東韶關(guān)主訴：主訴：口角（左歪右歪）伴（右面部左面部）活動(dòng)不利X周?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：緣于X周前無明顯誘因下患者出現(xiàn)口角（左歪右歪

2、），刷牙漏水，吹口哨漏風(fēng)，伴（右眼瞼左眼瞼）閉合不全，（右面部左面部）咀嚼無力，但無明顯的頭痛頭暈及肢體麻木，微笑及鼓腮時(shí)口角（左歪右歪）明顯，咀嚼時(shí)（右面部左面部）乏力，曾在我院門診理療、電針，經(jīng)治口角較前偏正，（右眼瞼左眼瞼）閉合正常，但口角仍向（左偏右偏），且吃飯時(shí)（左頰部右頰部）藏飯，為求進(jìn)一步治療而來我院，門診擬“面癱”收入院，入院癥見：口角（左歪右歪），（右面部左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鳴，無頭痛頭暈，納眠

3、一般，二便調(diào)。既往史：既往史：既往體健，否認(rèn)有高血壓病、糖尿病及冠心病史，無肺結(jié)核、肝炎等傳染病史。無輸血、手術(shù)及重大外傷史，否認(rèn)有藥物及食物過敏史。個(gè)人史：個(gè)人史：出生于韶關(guān)，在本市工作生活多年，居住環(huán)境好，無血吸蟲疫水接觸史，無不良生活習(xí)慣及嗜好?；橛罚夯橛罚?8歲結(jié)婚，育二女一子，配偶兒女身體健康。家族史：家族史：無家族遺傳病史。體格檢查T：36.5CP：90次分R：20次分BP：10966mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步態(tài)正常

4、，表情自然，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面部情況見?？茩z查，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大?？诖綗o紫紺，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體無腫大。氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，無震顫，心率：90次分，律齊，各瓣韶關(guān)市中醫(yī)院病歷韶關(guān)市中醫(yī)院病歷姓名科室針推病床住院號(hào)3首次病程記錄XXXX－X

5、－X10：30患者XXX，男性，X歲，因“口角（左歪右歪）伴（右面部左面部）活動(dòng)不利X周”由門診擬“面癱”收入院，于XXXX年X月X日10：30步行入院。病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)1、緣于X周前無明顯誘因下患者出現(xiàn)口角（左歪右歪），刷牙漏水，吹口哨漏風(fēng)，伴（右眼瞼左眼瞼）閉合不全，（右面部左面部）咀嚼無力，但無明顯的頭痛頭暈及肢體麻木，微笑及鼓腮時(shí)口角（左歪右歪）明顯，咀嚼時(shí)（右面部左面部）乏力，曾在我院門診理療、電針，經(jīng)治口角較前偏正，（右眼瞼

6、左眼瞼）閉合正常，但口角仍向（左偏右偏），且吃飯時(shí)（左頰部右頰部）藏飯，為求進(jìn)一步治療而來我院，門診擬“面癱”收入院，入院癥見：口角（左歪右歪），（右面部左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鳴，無頭痛頭暈，納眠一般，二便調(diào)。2、既往體健，否認(rèn)有高血壓病、糖尿病及冠心病史，無肺結(jié)核、肝炎等傳染病史。無輸血、手術(shù)及重大外傷史，否認(rèn)有藥物及食物過敏史。3、T：36.5CP：90次分R：20次分BP：10966mmHg，頭顱大小形態(tài)正常

7、，口角向（左右）歪斜，鼻唇溝變淺，（右側(cè)左側(cè)）面肌癱瘓，肌力減退，（右眼瞼左眼瞼）閉合正常，額紋變淺，（右耳左耳）無壓痛，有耳鳴，未引出病理征，(舌質(zhì)紫紅，苔薄白，脈弦緩舌紅，可見點(diǎn)刺，苔黃膩，脈浮數(shù)舌淡胖，苔白膩，脈弦或滑舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)。)4、輔助檢查：無辨病辯證依據(jù)：辨病辯證依據(jù)：風(fēng)寒襲絡(luò)證：患者老年男性，有面部受涼史，因“口角（左歪右歪）伴（右面部左面部）活動(dòng)不利X周”入院，蓋因風(fēng)、寒盛行，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，其性輕揚(yáng)，易行易竄，