醫(yī)院管理評價指南（試行）

1、1附件附件一主要專業(yè)部門醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（主要專業(yè)部門醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（295295分）分）（三級醫(yī)院）（三級醫(yī)院）（一）非手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（（一）非手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（2525分）分）考核內容考核內容分值檢查檢查方法要點方法要點判定結果判定結果（1）實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根椐患者病情變化和評估結果調整診療方案。2分1、抽查10份運行病歷，檢查患者評估制度的

2、執(zhí)行情況（如：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等）及適宜于患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。診療計劃是否及時、具體、可行。1份病歷無診療計劃或無執(zhí)行患者評估制度扣0.5分（2）加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高診療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。5分2、抽查10份運行病歷，按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求重點檢查醫(yī)療質量和患者安全的核心制度的落實

3、情況，甲級病歷≥90％、無丙級病歷。核心制度1項不落實扣1分。甲級病歷每低≤1%，扣1分至扣完為止，發(fā)現(xiàn)1份丙級病歷全扣分.（3）落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。2分3、抽查患者的診療（手術）方案是否落實三級醫(yī)師責任制及了解病房的護理管理情況無落實三級醫(yī)師責任制扣1分。護理管理扣分見附件二。（4）規(guī)范治療，合理用物，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。5分4、抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應用指導原

4、則》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應監(jiān)測。臨床用藥，尤其抗菌藥無實行分級管理規(guī)定扣2分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項扣1分至扣完為止無開展用藥不良反應監(jiān)測扣2分（5）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。5分5、查看危重病人搶救流程、三級醫(yī)師報告制度和職

5、責及抽查10份住院病歷了解有否醫(yī)院感染病例瞞報和漏報無危重病人搶救流程、三級醫(yī)師報告制度和職責缺一項扣1分。發(fā)現(xiàn)漏報1例醫(yī)院感染病例扣1分（6）按手術診療管理有創(chuàng)診療操作1分6、抽查有創(chuàng)診療操作記錄是否按手術診療管理要求有創(chuàng)診療操作記錄不全或不按要求扣1分（7）開展重點病種質量監(jiān)控管理5分7、檢查重點六項單病種：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術的質量控制管理無開展重點病種質

6、量監(jiān)控管理扣5分，質量管理不達到要求發(fā)現(xiàn)1項扣1分3觀察。（5）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。5分5、抽查10份運行病歷檢查，按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求重點檢查核心制度的落實情況和查病歷書寫質量，甲級病歷≥90％、無丙級病歷。核心制度1項不落實扣1分甲級病歷每低≤1%，扣1分至扣完為止，發(fā)現(xiàn)1份丙級病歷全扣分.?？己藘热菘己藘热莘种禉z查檢查方法要點方法要點判定結果判定結

7、果（6）落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。2分6、抽查10份運行病歷檢查，三級醫(yī)師責任制是否落實，了解病房的護理管理情況。發(fā)現(xiàn)1份病歷無落實三級醫(yī)師責任制扣0.5分護理管理扣分見附件二。（7）規(guī)范治療，合理用物，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。5分7、抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定。是否

8、符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應監(jiān)測抗菌藥使用無實行分級管理規(guī)定扣2分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項扣0.5分至扣完為止，無開展用藥不良反應監(jiān)測扣2分（8）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。4分8、檢查危重病人搶救流程，三級醫(yī)師報報告制度和人員職責、醫(yī)院感染事件報告制度等無危重病人搶救流程?三級醫(yī)師報告制度和人員職責缺一項扣1分。發(fā)現(xiàn)漏報一例醫(yī)院感染病