高血壓的心臟損害

1、高血壓的心臟損害,高血壓的心臟損害,內(nèi)容提要：一、前言 二、左室肥厚－LVH 三、冠心病 四、心力衰竭 五、心律失常 六、大型臨床試驗(yàn) 七、高血壓心臟損害降壓

2、 藥物的選擇,未經(jīng)治療高血壓的并發(fā)癥,與血壓持續(xù)升高引起心血管變化或伴隨并加速粥樣硬化有關(guān)。高血壓相關(guān)的發(fā)病率和死亡率隨SBP和DBP的升高呈進(jìn)行性增加。DBP每升高6mmHg，發(fā)病率和死亡率危險(xiǎn)性增高近一倍。動(dòng)態(tài)血壓與靶器官損害程度密切相關(guān),Massie,BM 1999,高血壓的心血管并發(fā)癥,注：高血壓性可通過降壓本身防止，粥樣硬化性為多因素，降 壓不能完全阻止發(fā)生。,高血壓相關(guān)心臟損害,心臟并發(fā)癥為高血壓并

3、發(fā)癥和死亡率主要原因，預(yù)防心臟并發(fā)癥也是預(yù)防高血壓并發(fā)癥的主要目的之一。約2-10%慢性高血壓病人有LVH心電證據(jù)，30%符合UCG診斷標(biāo)準(zhǔn)。LVH已被確定為高血壓并發(fā)癥和死亡率上升的指征，不論血壓水平高低，若LVH存在，危險(xiǎn)增加數(shù)倍。LVH引起或加劇高血壓心臟并發(fā)癥，充血心衰，室性心律失常，心肌梗塞和猝死。,Massre, BM,1999,高血壓病導(dǎo)致心血管并發(fā)癥,高血壓增加左室心肌張力，通常?心肌肥厚（LVH）?加速冠脈粥

4、樣硬化 冠心?。ㄐ募∪毖?，梗死，猝死及?心律失常?心力衰竭）,高血壓病心血管并發(fā)癥與血壓水平,血壓越高，心血管并發(fā)癥越多高血壓使粥樣硬化加速，未控制高血壓: 美國：50%死于冠心病或心力衰竭 33%死于腦卒中 10-15%死于腎功能衰竭 中國：58％死于腦卒中 17％死于冠心病,從高血壓到心血管病的途徑:三個(gè)相

5、關(guān)過程,搏動(dòng)性血流（pulsatile flow）內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙平滑肌細(xì)胞增生 ?小動(dòng)脈及細(xì)小動(dòng)脈硬化，靶器官損害，眼、腦、心、腎、外周及大血管（主動(dòng)脈）受累導(dǎo)致動(dòng)脈瘤及夾層。,高血壓性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）同時(shí)有高血壓和左室肥厚 （LVH）（2）或者心臟增大、心力衰竭等，并排除其他病因,左室心肌肥厚（LVH）(Left Ventricular Hypertrophy),發(fā)生率：約20-40%為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其危害：

6、 收縮功能減退 心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致舒張功能不全 冠脈儲(chǔ)備下降 室性心律失常增加,左室心肌肥厚發(fā)生機(jī)理,多因素：壓力（后）負(fù)荷增加，SBP與LVH關(guān)系很密切血流動(dòng)力學(xué)性容量負(fù)荷（LVSV左室每搏量， LV mass 左室重量）其他： 肥胖 交感神經(jīng)活性 腎素血管緊張素（RAA）水平

7、 全血粘度（可能增加周圍血管阻力）,左室肥厚體檢診斷,抬舉性心尖搏動(dòng)為LVH可靠體征心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，搏動(dòng)范圍擴(kuò)大（左側(cè)臥>3cm）常伴A2 亢進(jìn) ，50％有S4,,左室增大的胸X線表現(xiàn),心胸比率>0.5提示左室增大（不能區(qū)分肥厚或擴(kuò)大）,左室心肌肥厚的診斷（無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）,ECG Sokolow-Lyons電壓標(biāo)準(zhǔn)： R1+SIII ?2.5mv Rv5或Rv6 >2.

8、6mv RavL>1.2mv Rv5或Rv6 +Sv1>3.5mv RavF>2.0mv Sv1 ?2.4mv 類本位曲折 V5或V6 >0.05秒（成人） ST ?T改變（與QRS波方向相反）,左室心肌肥厚的診斷,ECG Romhilt-Estes (point score)計(jì)分 肢導(dǎo) R或S

9、? 2.0mv 心前導(dǎo) Sv1或v2 ? 3.0mv 3分 R5或V6 ? 3.0mv ST段改變（有/無洋地黃）計(jì)1分或2分 左房肥大，3分 電軸左偏? －30，2分 QRS ? 0.09秒及類本位曲折（V5，V6）

10、 ? 0.05秒，各1分計(jì)分?5分，肯定LVH 計(jì)分?4分，很可能有LVH,,ECG診斷LVH,（按解剖及UCG研究）敏感性： Sokolow-Lyons 25% Romhilt-Estes計(jì)分 50%（與病因有關(guān)，CAD時(shí)敏感性下降） 特異性： 95%,ECG診斷LVH,心電圖診斷LVH的敏感性不及UCG，但有重要預(yù)后意義流行病學(xué)：LVH患者死亡率較對(duì)照增加2倍以上

11、，同時(shí)復(fù)極異常，心血管死亡率更高臨床：心電圖LVH者12年內(nèi)死亡率高達(dá)59％，其中≥45歲，男性8年內(nèi)死亡率超過50％,UCG 診斷LVH,病理： 心肌厚度>1.3cm為LVH UCG： 心肌厚度>1.1cm為LVH計(jì)算左室重量公式（Devereux校正公式） LVM(g)=0.8×1.04[ (LVST+PWT+LVDd)3 ? LVDd3]+0.6 LVM1(g/m2)

12、:左室重量指數(shù)=LVM/BSA PWT：左室后壁厚度 LVST:室間隔厚度 LVDd ：左室舒張末期直徑， BSA：體表面積判斷標(biāo)準(zhǔn)：男>125g/m2為LVH 女>120g/m2為LVH （上海高血壓研究所試行標(biāo)準(zhǔn)）,UCG 診斷LVH,UCG左室切面構(gòu)形診斷LVH敏感性為心電圖7－10倍LVMI左室重量指數(shù)

13、可反映LVH與尸檢符合率相關(guān)最好,LVMI正常值無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),Devereux推薦男>134 g/m2 為UCG診斷LVH標(biāo)準(zhǔn) 女>110 g/m2 如以IVST與PWT實(shí)測值診斷LVH與LVMI符合率較高，但假陽性率也高，因IVSTRPNT受年齡影響外與體表

14、面積有關(guān)，看不較正肥胖者易診斷有LVH,心肌肥厚類型及發(fā)生率,依LVM及左室壁相對(duì)厚度分5型：向心性肥厚：LVM增加+室壁厚度增加（11%）向心性重塑：LVM正常+室壁厚度增加（14%）離心性肥厚：LVM增加+室壁厚度正常（24%）非對(duì)稱性間隔肥厚：肥厚限于室間隔，少見（2%）正常結(jié)構(gòu)型（4%）,逆轉(zhuǎn)左室心肌肥厚的益處,減少心血管并發(fā)癥，降低心血管死亡率改善左室充盈程度，改善舒張功能改善冠脈儲(chǔ)備，增加心肌灌注減少室性心律

15、失常發(fā)生率,逆轉(zhuǎn)LVH機(jī)理及其他,逆轉(zhuǎn)LVH機(jī)制不清長期有效降壓治療為逆轉(zhuǎn)首要條件單純降壓不是逆轉(zhuǎn)LVH唯一因素： 神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌激素等對(duì)心肌細(xì)胞及其間質(zhì)成分內(nèi)信息傳遞基因表達(dá)的影響，也是逆轉(zhuǎn)重要因素。,如何逆轉(zhuǎn)心肌肥厚,藥物－主要通過有效降低血壓逆轉(zhuǎn)LVH利尿劑?－受體阻滯劑鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體AT1鈣拮抗劑（ATRA）?－受體阻滯劑改善生活方式等有某些作用

16、不能逆轉(zhuǎn)LVH的降壓藥：直接血管擴(kuò)張劑,各類降壓藥物逆轉(zhuǎn)LVH療效比較,利尿劑,左心室重量指數(shù)的變化（%）,-阻滯劑,鈣拮抗劑,ACE抑制劑,,,,,,,,,,13%,9%,6%,7%,,,,,,,,,,,除直接血管擴(kuò)張劑外，各類降壓藥都有逆轉(zhuǎn)LVH功效，其程度不同,經(jīng)治療時(shí)間校正的均值和95％可信限*P<0.01，不同藥物之間＋P<0.10，不同類型藥物之間Schmieder et al, JAMA. 199

17、6; 275:1507-1503.,左室重量的變化Losartan的長期AT1受體阻滯作用,(cm),左室重量的變化Losartan的長期AT1受體阻滯作用,LVM1g/m2,逆轉(zhuǎn)LVH的大型臨床試驗(yàn)LIFE (Losartan Intervention For End point Reduction in Hypertension),設(shè)計(jì)：隨機(jī)，三盲，控制，平行組，雙啞病人：高血壓并LVH，8300例，55-88歲（除外心梗

18、、心衰及卒中）治療：Losartan 50-100mg/d，氨酰心安50-100mg/d，為控制血壓可加HCT及其他降壓藥隨訪：5年，進(jìn)行中一級(jí)終點(diǎn)：心血管死亡率及事件二級(jí)終點(diǎn)：LVH回縮,高血壓病加速冠心?。ü诿}損害）,高血壓為心肌缺血、梗死的主要危險(xiǎn)因素Framingham：高血壓患者無癥狀心肌缺血增多高血壓發(fā)生無癥狀心肌缺血及猝死較多冠脈事件隨DBP升高而升高，經(jīng)治療<85-90mmHg后減少,9 Wester

19、n cohorts,18 Eastern cohorts,CHD 和舒張壓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,近似平均DBP (mm Hg),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,近似平均 DBP (mm Hg),0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,70,80,90,100,0.25,0.50,1.0

20、0,2.00,4.00,70,80,90,100,Source: Lancet 1990;335:765-74 & 1998;352:1801-07,相對(duì)危險(xiǎn)性,n=420.000事件4856個(gè),n=124.774事件,心血管病死亡率和通常DBP（12項(xiàng)研究，74662參與者，1763起事件）,,,,,,,70,80,90,100,,,,,,,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,,,,,,,,,,相對(duì)危險(xiǎn)性,

21、通常DBP的近似平均值（mmHg）,2.06,<70,70–74,75–79,80–89,90–99,100+,Neaton, J.D. and Wentworth, D. Arch Intern Med 1992;152:56-64.,每千病人年冠心病死亡率,收縮壓與冠心病的關(guān)系最為密切MRFIT: 收縮壓和舒張壓對(duì)年齡校正的冠心病死亡率的影響,1.03,1.18,0.88,0.85,0.92,1.18,1.26,1.28,1

22、.39,1.69,2.38,2.49,2.52,2.53,2.46,2.55,3.10,8.06,3.81,4.38,3.47,3.74,4.83,<120,120–139,140–159,160+,舒張壓 (mm Hg),收縮壓 (mm Hg),收縮壓與腦卒中和冠心病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<120 125 135 148 168,32,16,8,4,2,16,8,4

23、,2,1,120 125 135 148 168,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卒中死亡率(n=1233),冠心病死亡率(n=11,149),中風(fēng)死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性,大約平均收縮壓 (mmHg),Multiple risk factor intervention trial (MRFIT);n=347,978 men6. Neaton et al ,in: Laragh et al (eds). H

24、ypertension:Pathophysiology, Diagnosis and Management 2 ed .NY: Raaven,1995: 127,,中風(fēng)死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性,高血壓病對(duì)冠脈循環(huán)的影響,LVH心肌纖維化和冠狀循環(huán)改變：加速冠脈及其分支粥樣病變及心肌中冠脈阻力小動(dòng)脈及微動(dòng)脈再生不足阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)重塑, SMC重組,壁/腔比值上升內(nèi)皮依賴血管舒張異常心肌毛細(xì)血管密度下降及分叉異常，扭曲變形冠脈阻力上

25、升和阻力小動(dòng)脈血管外壓上升（左室壓上升） 冠狀血流儲(chǔ)備下降,,高血壓病冠脈小動(dòng)脈和微動(dòng)脈病變的臨床表現(xiàn),降壓治療中的心肌缺血 冠脈灌注壓=動(dòng)脈DBP －左室舒張壓 降壓后血壓下降過快，出現(xiàn)冠脈灌注不足微血管性心絞痛： 發(fā)作性胸痛，心電圖缺血，冠造心外膜大冠脈正常高血壓使并存冠心病預(yù)后更差,高血壓病冠狀動(dòng)脈大血管病變特點(diǎn),高血壓參與及加速心外膜大冠脈粥樣病變Framingham資料：

26、高血壓較正常血壓者心梗發(fā)生率高2倍高血壓病理資料：高血壓并大冠脈粥樣病變83.8%，其中管腔狹窄>50%占39.0%冠心病資料：60-70%伴高血壓高血壓心性猝死：69%合并嚴(yán)重冠心病,高血壓參與及加速冠脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的機(jī)制,高血壓使冠脈灌注壓上升，血管壁張力增加，內(nèi)膜損傷 ? 斑塊形成高血壓使心外膜大冠脈壁機(jī)械力增加，活性物質(zhì)、炎癥化學(xué)介質(zhì)、血管壁結(jié)構(gòu)與代謝改變 ? 斑塊高血壓與其他致冠脈粥樣硬化因子相互作用

27、吸煙、血脂異常、糖尿病等,高血壓合并冠心病臨床表現(xiàn)特點(diǎn),心絞痛、心肌缺血、梗死、心力衰竭、心律失常及心性猝死與無高血壓的冠心病基本相似。高血壓促使急性心肌梗死上升，并發(fā)癥增多，危險(xiǎn)性增加，死亡率上升，急性心梗心臟破裂者50% 合并高血壓，急性心梗合并慢性心功能不全，梗前常伴有高血壓。大冠脈粥樣硬化心絞痛發(fā)作時(shí)冠造顯示冠脈狹窄，與“微血管性心絞痛”不同。高血壓冠心病心性猝死增加。,高血壓合并冠心病的治療注意,抗高血壓治療更為重要

28、, 常可緩解冠心病癥狀有心絞痛及快速心律失常時(shí), ?－受體阻滯 劑及CCB較常用。注意避免冠脈灌注不足， DBP不低于80－85mmHg急性心梗早期常血壓顯著升高 常反映交感神經(jīng)活性過度用降壓藥物避免降低心排出量?－受體阻滯劑、長效CCB及ACEI常有長期效益,高血壓合并冠心病的防治,A－阿司匹林 (Aspirin) 抗心絞痛 (Anti-angina)B－ ?－受體阻滯劑(B－Blocker)

29、 血壓控制 (BP control)C－降低血膽固醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒煙 (Cigarette Smoking Quiet)D－控制飲食(Diet Control) 控制糖尿病(Diabetes Control)E－教育 (Education) 運(yùn)動(dòng) (Exercise),高血壓病與心力衰竭,發(fā)生率高：為正常血壓的6倍死亡率高：充血心衰

30、5年內(nèi)死亡率50％,高血壓心力衰竭特征,早期左室舒張功能障礙 收縮功能正常 心室充盈異常及充盈壓上升 肺或大循環(huán)淤血 晚期出現(xiàn)左室收縮功能不全、 全心衰,高血壓引起收縮及舒張功能障礙,,BP,收縮壓,LVH,舒張功能異常,射血分?jǐn)?shù) ?舒張末容量 ?左室擴(kuò)大,室性心律失常,射血分?jǐn)?shù) ? 或 ?舒張末容量 ? 或 ?左室大小正常,左室充盈壓 ?,肺靜脈充血呼吸

31、困難,低心排綜合癥,BP = 動(dòng)脈血壓LVH = 左心室肥厚,,,,,,,,,,,,,,高血壓心力衰竭臨床表現(xiàn),從無癥狀到有癥狀左心衰竭（小循環(huán)瘀血）：勞力性呼吸困難?夜間陣發(fā)性呼吸困難?端坐呼吸全心衰竭：慢性左心衰合并右心衰竭（大循環(huán)瘀血），靜脈壓升高，肝腫大，下垂性浮腫，尿少等。,高血壓、心力衰竭治療特點(diǎn),治療原則同其他原因的心衰注意特點(diǎn)：高血壓收縮功能衰竭時(shí)，血壓下降但因SV 下降，血管收縮強(qiáng)烈，DBP上升 ，降壓本身

32、可緩解心衰長期減負(fù)荷：充血心衰利尿劑、ACEI或ARA最有效，?阻滯劑（小量開始，增加耐受量），如需降壓亦可選氨氯地平因左室肥厚舒張功能障礙老年人減負(fù)荷可能惡化，宜用?受體阻滯劑或CCB,最常見的為房顫，高達(dá)30％，積極控制高血壓可預(yù)防房顫的發(fā)生高血壓性心律失常種類：房性心律失常（房早、房速、房撲、房顫） 肥厚心肌順應(yīng)性下降，左房壓升高，左房擴(kuò)大室性心律失常（室早、室速、室撲、室顫）傳導(dǎo)阻滯（室性）,高血壓性心律失常,

33、Framingham 研究2326例男，2866例女24年隨訪，2年內(nèi)發(fā)生房顫的危險(xiǎn),,慢性房顫 短暫性房顫,冠心病 男 2.2 女 0.5 男 2.1 女4.5高血壓心血管病 4.7 4.0

34、 4.4 4.6心衰 8.8 13.7 8.2 20.4高血壓心血管病指LVH，心擴(kuò)大及心衰,文獻(xiàn)：NEJM,1982;306:1018-22 Am Hemt J 1983;106:388-396,,,高血壓心律失常原因,心肌缺血：無癥狀缺

35、血65%~80% 心肌肥厚：高血壓伴LVH28%心律失常 高血壓無LVH8%心律失常 肌纖維拉長，心肌細(xì)胞興奮性，傳導(dǎo)性上升，閾電位下降 部分心肌纖維化，灶性壞死：電活動(dòng)不穩(wěn)定 耗氧量 增加， 易缺血 舒張功能下

36、降 膠原成分增加 心功能 不全,影響高血壓性心律失常其他因素,高血壓病史：長 血壓水平：高 年齡：大 電解質(zhì)水平：異常,,高血壓性心律失常的診斷,應(yīng)有高血壓病史 心律失常的發(fā)生與高血壓有關(guān)依據(jù)：病史、體征（心臟擴(kuò)大），檢 查心臟3位相、心電圖 UCG，核素心肌顯象，必要時(shí) 冠脈造影等 確定：高血

37、壓、心肌肥厚、心肌缺血 及心律失常性質(zhì),高血壓性心律失常治療,將血壓降至理想水平：<140/90mmHg 并發(fā)糖尿病：<130/85mmHg 病因治療? 改善心肌缺血：硝酸酯類、?受體阻滯劑、鈣拮抗劑? 逆轉(zhuǎn)左室肥厚（ACEI、CCB、AIAR）? 改善心臟功能? 糾正電解質(zhì)紊亂，尤其低鉀 糾正心律失常,心房顫動(dòng),高血壓后常見，可有

38、左房大或LVH 。 降壓外 陣發(fā)性：減慢心室率或復(fù)律，可試頓服心律平 450－600mg。間歇期防復(fù)發(fā)， 首選IC類藥物，心律平或莫雷西嗪持續(xù)性：復(fù)律且長期用抗心律失常藥預(yù)防復(fù) 發(fā)或者減慢室率及預(yù)防血栓、栓塞永久性：減慢室率和預(yù)防血栓、栓塞可選CCB或

39、 ? 受體阻滯劑,高 血 壓 與 猝 死,法國流行病學(xué)調(diào)查（20400人，男9600， 女10800） SBP越高，猝死危險(xiǎn)越大， SBP>155mmHg較正常血壓猝死增加3.2倍 無冠心病的高血壓，伴有室早者較無室早者猝死危險(xiǎn)性增加2.2倍。,高血壓有關(guān)心血管并發(fā)癥防治,大型臨床試驗(yàn)關(guān)鍵：降壓達(dá)標(biāo)，長期治療,HOT設(shè)計(jì),≤90mmHg n=6264,≤85mmHg n=6264,≤80mmHg

40、 n=6262,,,,ASA,安慰劑,ASA,ASA,安慰劑,安慰劑,,1.非洛地平 5mg 2.非洛地平 5mg ?低劑量 ACE抑制劑或 ?-阻滯劑3. 非洛地平 10mg ?低劑量 ACE 抑制劑或?-阻滯劑4. 非洛地平10mg ?高劑量 ACE 抑制劑或 ?-阻滯劑5.非洛地平10mg +高劑量 ACE 抑制劑或 ?-阻滯劑 +低劑量其它替代藥物或 HCTZ,N＝18790年齡50～80

41、DBP105mmHg多中心隨訪3.8年,,CVE 終點(diǎn)－心血管事件,HOT結(jié)果－達(dá)到的收縮壓(mmHg),170 160 150 140 130,HOT研究中最佳收縮壓下降,,,% Risk reduction,Hypertension Optimal Treatment (HOT) study: perce

42、ntage risk reduction of major cardiovascular events grouped by achieved systolic blood pressure (SBP) .The lowest risk of major cardiovascular events occurred at 138.5 mmHg.,HOT結(jié)果－達(dá)到的舒張壓(mmHg),HOT研究中最佳DBP,,105

43、 100 95 90 85 80,%Risk reduction,Hypertension Optimal Treatment (HOT) study: percentage risk reduction of major cardiovascular events grouped by achieved diastolic blood pres

44、sure (DBP) . The lowest risk of major cardiovascular events occurred at 82.6 mmHg.,,STOP—Ⅱ,設(shè)計(jì)及結(jié)果,評(píng)估老年高血壓人中經(jīng)典降壓藥物利尿劑、?阻滯劑與較 新降壓藥物ACEIⅡ（賴諾普利、依那普利）及鈣拮抗劑（依拉地平及非洛地平）對(duì)心血管死亡率及臨床事件（卒中、 AMI及猝死）的影響。前瞻、隨機(jī)、開放、盲終點(diǎn)評(píng)估（PROB

45、E）： 6628例男（34％）、女（66％），年齡70－84， BP≥180/105mmHg隨訪4年。 結(jié)果：經(jīng)典降壓藥物與較新降壓藥物無顯著性差異,不同高血壓狀況長期心血管病發(fā)病率和死亡率,,1期 ISH 1期 ISH 與 與,終點(diǎn)

46、 正常血壓 理想血壓,,CVD 1.47(1.24-1.74) 1.80(1.38-2.35) CHD 1.

47、44(1.18-1.77) 1.65(1.19-2.29) 卒中或 TIA 1.42(1.30-1.94) 1.65(0.99-2.75) CHF 1.60(1.15-2.22)

48、 2.42(1.36-4.30) CVD死亡 1.57(1.24-2.00) 2.29(1.55-3.53) 所有原因的死亡 1.14(0.97-1.34) 1.23(0.96-1.58),,Values show

49、n are hazard ratios (95% confidence intervals) adjusted for age, sex, cholesterol, body mass index, cigarette smoking and glucose intolerance. ISH, isolated systolic hypertension; CVD , cardiovascular disease; CHD, coron

50、ary heart disease; TIA, transient ischemic attack; CHF , congestive heart failure. Data fromJ. Hypertension.1999,17(suppll),s15-18,老年單純收縮期高血壓薈萃分析,8項(xiàng)試驗(yàn)15693例，年齡≥60歲，SBP ≥160mmHg，DBP<95mmHg 平均隨訪3.8年 治療血壓下降10.4/

51、4.1mmHg 結(jié)果：治療組總死亡率下降13％（P＝0.02） 心血管死亡率下降18％（P＝0.01） 各種心血管并發(fā)癥下降26％（P< 0.0001） 腦卒中下降30％（P < 0.0001 ） 冠脈事件下降23％（P＝0.001）,Staessen, JA,etd ,Eur Heart J csuppl 2000:2(supp D):D13-16,高血壓心臟損害降壓藥物的選擇（一）,,

52、心臟損害情況 藥物選擇 相對(duì)或絕對(duì)禁忌,,LVH ACEI 有ISA受體阻滯劑

53、 ARB 直接血管擴(kuò)張劑 ?－阻滯劑 神經(jīng)抑制劑

54、 鈣拮抗劑 ?、?受體阻滯劑 Indapamide

55、 心絞痛 （混合性） 無ISA ?受體阻滯劑 有ISA ?受體阻滯劑 鈣拮抗劑 直接血管擴(kuò)張劑

56、 神經(jīng)抑制劑

57、 利血平 心絞痛 （痙攣性） 鈣拮抗劑 同上 心絞痛 （微血管性） 鈣拮抗劑 ?受體阻滯劑

58、 直接血管擴(kuò)張劑

59、 利尿劑 ?、? 受體阻滯劑

60、 神經(jīng)抑制劑 利血平 心絞痛 （勞力

61、性） β阻滯劑 同上 非DHP CCB,,,,,,高血壓心臟損害降壓藥物的選擇（二）,,心肌梗死后 ACEI

62、 有ISA ?受體阻滯劑 非 Q波 ARB 直接血管擴(kuò)張劑 左室功能正常 地爾硫卓 利尿劑

63、 維拉帕米 神經(jīng)抑制劑 左室功能異常 ACEI 利血平 ARB

64、 利尿劑 心肌梗死后 Q波、左室功能正常 無ISA ?受體阻滯劑 同上 左室功能異常 ACEI

65、 ARB 利尿劑 充血性心衰（收縮性） ACEI ?受體阻滯劑 ARB

66、 神經(jīng)抑制劑 利尿劑 利血平 Carvedilol

67、 維拉帕米 直接血管擴(kuò)張劑 鈣拮抗劑,,,,高血壓心臟損害降壓藥物的選擇（三）,,充血性心衰（舒張性） β-阻滯劑 有ISA ?受體阻滯劑

68、 長效非DHP CCB 直接血管擴(kuò)張劑

69、 利尿劑 神經(jīng)抑制劑

70、 利血平 室性早搏 無ISA ?受體阻滯劑 有ISA ?受體阻否劑

71、 鈣拮抗劑 直接血管擴(kuò)張劑 維拉帕米 利尿劑