機(jī)械通氣病員的護(hù)理

1、機(jī)械通氣病員的護(hù)理,北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科,機(jī)械通氣是搶救呼吸衰竭的一種應(yīng)急措施。對行機(jī)械通氣的患者，為達(dá)到預(yù)期的目的，減少合并癥的發(fā)生，需全面、細(xì)致的觀察及護(hù)理，掌握患者心理狀態(tài)的變化，合理的給予營養(yǎng)支持，才有可能達(dá)到最佳的治療效果。護(hù)理質(zhì)量是決定治療成敗的關(guān)鍵因素之一，應(yīng)培養(yǎng)?？谱o(hù)理人員。 機(jī)械治療期間護(hù)理的主要任務(wù)病員情況的認(rèn)真觀察及詳細(xì)記錄多而繁重的基礎(chǔ)護(hù)理及治療的實(shí)施氣管插管或切開的特殊護(hù)理呼吸機(jī)通氣的效果觀察和

2、緊急情況的診斷處理病員的心理護(hù)理,第一節(jié),機(jī)械通氣中的觀察及護(hù)理,在機(jī)械通氣中，除了進(jìn)行生命體征的觀察及常規(guī)護(hù)理外，還應(yīng)掌握通氣技術(shù)及監(jiān)測方法、機(jī)械通氣的并發(fā)癥、呼吸機(jī)系統(tǒng)報警原因和處理方法。一、病員臨床情況的全面觀察1、一般情況觀察：意識狀態(tài)、皮膚、呼吸、體溫、血壓及尿量。2、胸部體征。3、血?dú)獾谋O(jiān)測。表：機(jī)械通氣效果的觀察項(xiàng)目,二、呼吸機(jī)的監(jiān)測：密切觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的情況和各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測。1、檢查機(jī)器故障的一般規(guī)律：報

3、警提示、電源、起源、參數(shù)變化管道連接、積水。2、氣囊的檢查。3、氣道壓力的觀察。4、通氣量的監(jiān)測。5、氧濃度的監(jiān)測。,呼吸機(jī)報警的原因及處理 不了解報警原因而盲目消除報警，可造成嚴(yán)重后果。處理報警最重要的一條原則是：在未查清楚引起報警的原因時，先斷開呼吸機(jī)，使用簡易呼吸器接高濃度氧進(jìn)行人工呼吸，然后請呼吸治療師幫助解除引起報警的原因或檢修呼吸機(jī)。下面介紹報警原因及處理方法。㈠氧氣報警：在設(shè)置高限和低限報警范圍后

4、，如出現(xiàn)問題則呼吸機(jī)報警。原因1，無意將氧濃度改變。如吸痰前將氧調(diào)節(jié)到100%之后，忘記調(diào)回。處理：調(diào)回原設(shè)置處。,原因2，氧分析錯誤。處理：校對氧濃度。原因3，氧源不足。處理：如中心供氧，通知中心，進(jìn)行調(diào)整；如使用氧氣瓶，則需更換。㈡壓力報警：①高壓報警：（提示氣道阻力增加、肺順應(yīng)性下降、人工氣道或管道出現(xiàn)問題）。原因1，患者激動、煩躁不安或想要交談。,處理及護(hù)理措施：A，檢查呼吸機(jī)與患者是否同步；B，使用適當(dāng)?shù)拇?/p>

5、施解決以上發(fā)生的因素；C，采取患者舒適的體位，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑；D，檢查經(jīng)口插管患者是否發(fā)生咬管，放入牙墊；E，呼吸機(jī)潮氣量設(shè)置是否過高等，與醫(yī)生共同檢查；F，建立交談方式。原因2，患者咳嗽引起。處理及護(hù)理措施：A，找出原因，可因分泌物過多、管子移位、濕化不夠而刺激呼吸道、支氣管痙攣、呼吸機(jī)管路牽拉而引起；B，吸痰；C，增加濕化，可給霧化吸入或濕化器內(nèi)加水，檢查濕化器是否出現(xiàn)故障吸入氣的溫度是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；D，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)機(jī)械臂以

6、避免管路牽拉氣管插管；E，聽診雙肺呼吸音，如出現(xiàn)不同，考慮插管是否移位等，立即拍胸片并通知醫(yī)生。,原因3，患者出現(xiàn)病情變化，如呼吸急促、氣道峰壓增高、心率加快、氧飽和度下降等，考慮有并發(fā)癥發(fā)生：ARDS、氣胸、肺水腫等。處理及護(hù)理措施：A，通知醫(yī)生；B，查血?dú)庹招仄?，如出現(xiàn)氣胸，準(zhǔn)備好胸腔閉式引流及急救措施；C，遵醫(yī)囑相應(yīng)治療。原因4，呼吸機(jī)管道內(nèi)積水過多，管道打折受壓。處理及護(hù)理措施：A，斷開呼吸機(jī)（不超過10秒）清除管道內(nèi)積水

7、；B，如管道內(nèi)積水進(jìn)入氣道，立即進(jìn)行吸痰，吸痰后監(jiān)測不良反應(yīng)；C，檢查管路，解除打折原因，必要時使用簡易呼吸機(jī)提高血氧飽和度。,②低壓報警：原因1，由于氣囊漏氣、氣囊充氣不足造成。臨床表現(xiàn)：呼吸急促、紫紺，可聽咽部有漏氣聲或聽到患者說話出聲。對氣管切開者可見氣管切開口周圍分泌物有氣泡出現(xiàn)。處理及護(hù)理措施：A，按最小漏氣技術(shù)或最小容量閉和技術(shù)給氣囊重新充氣；B，如患者出現(xiàn)呼吸急促紫紺加重，立即使用簡易呼吸器進(jìn)行人工呼吸，并通知醫(yī)生；C

8、，如發(fā)生氣囊破裂，給予更換氣管內(nèi)套管。原因2，呼吸機(jī)管道破裂、斷開或接頭連接不緊造成漏氣。處理及護(hù)理措施：A，出現(xiàn)缺氧等癥狀時，使用簡易呼吸器；B，仔細(xì)檢查管路，將各接頭接緊，發(fā)生管道破裂，及時更換。,㈢容量報警：1、低呼氣潮氣量或低每分通氣量報警：原因1，呼吸機(jī)脫開或漏氣。處理及護(hù)理措施：見低壓報警。對有胸腔閉式引流者，大量氣體自胸腔漏出，需重新設(shè)置報警限，調(diào)節(jié)潮氣量以補(bǔ)償漏氣。原因2，患者主訴氣不夠。處理及護(hù)理措施：A

9、，評價延長吸氣時間的原因。檢查吸氣流速調(diào)否合適；B，觀察患者呼吸頻率是否增快及有無不規(guī)律的呼吸。護(hù)理措施同高壓報警。,2、高潮氣量或高每分通氣量。原因1，患者焦慮、疼痛、低氧血癥等，可引起呼吸增快和潮氣量增高。處理及護(hù)理措施：A，見高壓報警原因1；B，檢查導(dǎo)致低氧血癥的原因，如肺順應(yīng)性下降、分泌物堵塞等，給予相應(yīng)處理。原因2，呼吸機(jī)方式設(shè)置或調(diào)節(jié)不當(dāng)。處理及護(hù)理措施：A，觀察有無人機(jī)對抗及呼吸肌疲勞征象，如出現(xiàn)以上現(xiàn)象，考慮呼吸

10、機(jī)方式調(diào)節(jié)不當(dāng)，通知醫(yī)生，改換通氣方式；B，檢查呼吸機(jī)潮氣量、每分通氣量、呼吸頻率、觸發(fā)靈敏度等調(diào)節(jié)是否合適，如設(shè)置過高均可引起報警。,三、常規(guī)護(hù)理1、制定翻身計劃，每2小時翻身一次，給予舒適臥位可采半坐臥位及坐臥位（因?yàn)殚L期采用平臥位，即使潮氣量恒定，也可使功能殘氣量降低，部分肺泡塌陷）。 翻身時能脫離呼吸機(jī)病人，盡量卸下呼吸機(jī)后翻身。不能脫離呼吸機(jī)病人，先將呼吸機(jī)管道從機(jī)械臂卸下，要在移動頭頸部與氣管導(dǎo)管同時

11、，將呼吸機(jī)連接管一起移動，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉扭曲。,2、口腔護(hù)理：應(yīng)用2%碳酸氫鈉、3%雙氧水及生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，2-3次/天，注意觀察有無口腔感染、粘膜潰瘍等。3、鼻飼護(hù)理：進(jìn)行鼻飼前，應(yīng)先吸凈痰液，抬高床頭45度角或半坐位，抽吸胃液觀察消化情況，如未消化，應(yīng)暫不喂食。鼻飼速度要緩慢均勻。最好用鼻飼泵，30-40ml/小時。鼻飼液溫度35度。進(jìn)食30分鐘內(nèi)最好不要吸痰，以免反流—吸入氣管和肺—吸入性肺炎。4、皮膚護(hù)理,四、

12、感染的預(yù)防及護(hù)理 機(jī)械通氣的患者易發(fā)生一些并發(fā)癥，護(hù)理人員需熟悉可能發(fā)生的癥狀、引起發(fā)生的潛在因素和預(yù)防措施。 感染是最常見的并發(fā)癥。機(jī)械通氣的病人極易發(fā)生醫(yī)源性感染。引起的因素包括：A，人工氣道的建立，濕化、霧化裝置的應(yīng)用及吸痰與氣道內(nèi)滴注，均增加病原菌侵入的機(jī)會；B，分泌物排除不暢；C，局部和全身的免疫防御功能減弱；D，全身營養(yǎng)狀況減退；E，抗菌素的應(yīng)用。因此制定如下措施：1、病室環(huán)境的要求：為減少病室內(nèi)空氣的細(xì)菌數(shù)，除經(jīng)

13、常通風(fēng)外，還應(yīng)盡量減少人員走動。,2、操作要求：①醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行任何操作前后需認(rèn)真有效的洗手。②人工氣道的建立，使下呼吸道直接開放，極易造成肺部感染，在進(jìn)行吸痰時一定要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換吸引管及吸引瓶。③給藥過程中須正規(guī)操作。④每日做呼吸道分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢查，以指導(dǎo)和使用抗生素。⑤定期更換呼吸機(jī)管道。,第二節(jié),人工氣道的管理,人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)鼻/口插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道，因此使一些上呼吸道正常的生

14、理功能喪失，如呼吸道對吸入氣的加溫、加濕作用和部分內(nèi)防御功能；另外，氣管插管或氣管切開，均可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，有些可直接威脅患者的生命。所以人工氣道的管理工作十分重要，細(xì)致的氣道護(hù)理是機(jī)械通氣治療的一個重要組成部分。,一、氣管插管 目的：保持氣道通暢，有效的清除氣道分泌物。保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸。提供機(jī)械通氣通路。1、用物及準(zhǔn)備2、操作配合3、氣管插管的更換方法4、氣管插管的護(hù)理,二、氣管切開 目的：

15、為長期清除氣管內(nèi)分泌物，減少氣道阻力及死腔，因此可減少呼吸功；應(yīng)用于長期機(jī)械通氣患者。1、用物及準(zhǔn)備2、操作配合3、護(hù)理,三、氣囊的管理 在人工氣道中，氣囊充氣后，使插管外的氣道保持密閉狀態(tài)，這主要有兩個作用：即在正壓機(jī)械通氣時，可保證潮氣量的給入，及預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸。,為減少氣囊對氣囊壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：即最小漏氣技術(shù)和最小閉和容量技術(shù)，使用這兩種技術(shù)的原則是不影響潮氣量、不引起誤吸和不造成

16、氣管的損傷。 不論使用MLT或MOV，氣囊的壓力一定要保持在2.45Kpa以下，即低于正常的毛細(xì)血管灌注壓。,四、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引技術(shù)（吸痰） 由于人工氣道的建立，使咽失去作用，咳嗽反射減弱，或因肺功能嚴(yán)重減退，呼吸肌無力等，大多不能排痰，極易造成分泌物滯留而堵塞氣道，使肺部感染加重。所以對機(jī)械通氣的患者都需要?dú)獾纼?nèi)吸引。1、吸痰物品的準(zhǔn)備（吸引器、吸氧裝置、簡易呼

17、吸器、注射器、吸痰罐、吸痰管、2.5%碳酸氫鈉）,2、吸痰的操作步驟：①做好解釋工作，取得病員合作，同時觀察患者全身情況。②吸痰時患者取仰臥位或半臥位。③調(diào)節(jié)吸引器壓力為－10.7－－16Kpa。④吸痰前吸100%純氧1-2分鐘。⑤斷開呼吸機(jī)，用帶無菌手套的一只手，迅速并輕輕地沿氣管內(nèi)導(dǎo)管送入吸痰管，導(dǎo)管遇阻力后略回抽加負(fù)壓吸引。⑥用拇指關(guān)閉調(diào)節(jié)孔，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，并慢慢拔除吸痰管。每次吸引時間不超過15分鐘。,⑦如痰液粘稠，

18、先進(jìn)行氣管內(nèi)沖洗（2.5%碳酸氫鈉5-10ml）。⑧應(yīng)先吸凈口咽部的分泌物，再吸引氣管內(nèi)分泌物，放松氣囊后，再吸引深部痰液。⑨每次吸痰后應(yīng)沖洗吸痰管。⑩吸痰結(jié)束，擺好病員體位。并在護(hù)理記錄上記錄痰液的性狀、痰量及病情變化。 注意吸痰過程中嚴(yán)格無菌操作，吸一次痰使用一根吸痰管。 氣道內(nèi)吸引不當(dāng)時，可能帶來的不良后果：①氣道粘膜損傷；②加重缺氧；③肺不張；④支氣管哮喘患者，因負(fù)壓吸引的機(jī)械刺激，可