機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整

1、機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整,具備機(jī)械通氣適應(yīng)證的病人，為達(dá)到通氣治療的目的，要不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用通氣機(jī)。 通氣治療的實(shí)施，應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐臈l件、醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)，最主要的是要根據(jù)病人的病理生理基礎(chǔ)和臨床具體情況，正確選擇和調(diào)整通氣機(jī)參數(shù)和通氣模式。,機(jī)械通氣適應(yīng)證,呼吸頻率>35-40次/分或低于6-8次/分，呼吸不規(guī)則。潮氣量60mmHg，PaCO2升高15-20mmHg，pH<7.20-7.25。出現(xiàn)意識(shí)障

2、礙、昏迷。無(wú)力咳痰、窒息。急性左心衰，低氧經(jīng)一般治療無(wú)效。診斷為ARDS。,需要注意的幾個(gè)問(wèn)題,參數(shù)的設(shè)定應(yīng)以病人的病理生理基礎(chǔ)和臨床具體情況為基礎(chǔ)。通氣機(jī)參數(shù)和通氣模式的選擇應(yīng)該以明確治療終點(diǎn)(therapeutic end points)作為指導(dǎo)。 反對(duì)千篇一律地應(yīng)用統(tǒng)一的通氣機(jī)參數(shù)和模式。,通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置,開(kāi)始通氣時(shí),機(jī)械通氣后,應(yīng)依據(jù)病人身材(身高、體重)、疾病和病情，通氣需要而定。,,依據(jù)通氣療效、動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

3、心肺監(jiān)測(cè)結(jié)果及臨床病情的變化而定。,,現(xiàn)代通氣機(jī)有以下參數(shù)可供選擇：,,,1．潮氣量(VT) 7．吸氧濃度(FiO2) 2．頻率(f) 8. 呼氣末正壓(PEEP) 3．吸氣流速(VI) 9．通氣模式 4．吸氣時(shí)間(TI)或吸呼時(shí)比 10．濕化器溫度 5．觸發(fā)敏感度

4、 11．報(bào)警范圍 6. 吸氣上升時(shí)間,體 重,通 氣 模 式,具 體 參 數(shù),報(bào) 警,濕 化 溫 度,,,,,,后備通氣,通 氣 模 式,通 氣 模 式,通氣機(jī)輸送氣體的各種方式選擇稱(chēng)為通氣模式。 常用通氣模式：控制通氣(CMV)、輔助控制通氣(A-CV)、間歇指令通氣(IMV)、連續(xù)氣道正壓（CPAP）、同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)。,新的通氣模

5、式：指令每分鐘通氣(MMV)、分側(cè)肺通氣（ILV）、氣道壓力釋放通氣（APRV）、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)、容量支持通氣(VSV)、容量保障壓力支持通氣(VAPS)、液體通氣（LV）、成比例通氣（PAV）、適應(yīng)性支持通氣（ASV）、適應(yīng)性壓力通氣（APV）。,通氣模式的選擇常根據(jù)醫(yī)院的習(xí)慣傾向、醫(yī)師的熟悉程度來(lái)決定，沒(méi)有一個(gè)適用于所有臨床病人和所有疾病的最好通氣模式。 機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)，最常應(yīng)用A-CV或高頻率S

6、IMV，以產(chǎn)生幾乎完全的通氣支持，讓病人的呼吸肌休息。隨著病人情況的改善，用一些讓病人做部分通氣功的模式，如SIMV、PSV或PSV+SIMV。,控制通氣：應(yīng)用CV時(shí)，頻率(f)和潮氣量(VT)是預(yù)設(shè)的，PCV時(shí)，吸氣壓力(P)和頻率(f)是預(yù)設(shè)的，不會(huì)被病人的呼吸所改變。 輔助-控制通氣：應(yīng)用A-CV時(shí)，通氣機(jī)以醫(yī)師預(yù)設(shè)的VT和預(yù)設(shè)的最低頻率輸送給病人，而病人也可以通過(guò)吸氣用力觸發(fā)高于最低頻率的額外呼吸，但VT或壓力(

7、對(duì)于壓力限制通氣)維持預(yù)設(shè)水平不變。,間歇指令性通氣：應(yīng)用IMV時(shí)，醫(yī)師設(shè)置VT(或壓力限制水平)和頻率，但病人決定兩次機(jī)械呼吸之間的自主呼吸VT和頻率。應(yīng)用IMV時(shí)，機(jī)械呼吸以規(guī)律的間歇時(shí)間來(lái)輸送. 同步間歇指令性通氣：應(yīng)用SIMV時(shí)，機(jī)械呼吸則與病人自主呼吸用力協(xié)調(diào)(同步)。實(shí)際上，如果通氣機(jī)上設(shè)置的頻率是高的，足以滿(mǎn)足病人的全部通氣需要，那么IMV和A-CV通氣相似的。,自70年代介紹到臨床以來(lái)，IMV和SIM

8、V已成為受歡迎的通氣模式，雖然開(kāi)始時(shí)將其作為撤機(jī)模式推薦，但現(xiàn)在SIMV已常用于A-CV的替代，即使是沒(méi)有考慮撤機(jī)時(shí)也經(jīng)常應(yīng)用。,壓力支持通氣：應(yīng)用PSV時(shí)，病人的吸氣用力靠醫(yī)師預(yù)設(shè)的壓力水平來(lái)輔助，雖然醫(yī)師設(shè)置壓力支持水平，但病人自己支配呼吸頻率，吸氣流量和吸氣時(shí)間。VT是由壓力支持的水平，病人自己的吸氣用力，以及呼吸系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性決定的。,在應(yīng)用高水平(＞20cmH2O)的壓力支持時(shí)，PSV類(lèi)似于壓力限制輔助通氣。

9、PSV可以和SIMV一起應(yīng)用，此時(shí)在兩次指令呼吸之間的自主呼吸是壓力支持。低水平的壓力支持(合用或不合用SIMV)可用以克服氣管內(nèi)導(dǎo)管或老一代通氣機(jī)中反應(yīng)性差的按需閥引起的阻力。,氣道壓力釋放通氣：是間歇減低而不是增加氣道壓和肺容量。其發(fā)展是在努力為急性肺損傷病人提供通氣支持的同時(shí)，希望降低氣道壓和減輕肺的過(guò)度擴(kuò)張。 雙相氣道正壓：是指自主呼吸時(shí)，交替給予兩種不同的氣道正壓?；镜暮粑绞绞荂PAP，但CPAP水平不

10、是恒定的。 雙水平的氣道正壓：是指經(jīng)面（鼻）罩進(jìn)行的一種無(wú)創(chuàng)性通氣方式，其基本的通氣模式相當(dāng)于PSV+PEEP。,伺服控制通氣模式（servo-controlled modes)，又稱(chēng)自動(dòng)反饋-調(diào)節(jié)模式。 基本原理：應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)處理控制系統(tǒng)和現(xiàn)代監(jiān)測(cè)技術(shù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的肺功能參數(shù)，自動(dòng)調(diào)節(jié)和設(shè)置通氣機(jī)某一變量于既定狹窄范圍，使機(jī)械通氣適應(yīng)患者的呼吸能力和通氣需要。 基本通氣模式：PSV、PCV

11、、SIMV。,常見(jiàn)的伺服-控制通氣模式： 指令每分通氣、壓力調(diào)節(jié)容量控制、容量支氣通氣、自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式、容量保障壓力支氣通氣、適應(yīng)性支持通氣、適應(yīng)性壓力通氣。,指令每分通氣(MMV)：允許病人自主呼吸，但它保證最低的通氣水平。通氣機(jī)監(jiān)測(cè)VE，如果VE減少到低于醫(yī)師預(yù)定的水平，通氣機(jī)則增加指令呼吸頻率或壓力支持水平以增加VE。MMV主要用于撤機(jī)期間。 壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)：醫(yī)師設(shè)置目標(biāo)VT和

12、最大壓力水平，通氣機(jī)以最低的氣道壓來(lái)努力達(dá)到容量目標(biāo)。供不是自主呼吸的病人應(yīng)用。,容量支持(VSV) ：PRVC與PSV的聯(lián)合應(yīng)用。其基本通氣模式是PSV，但為了保證PSV時(shí)潮氣量的穩(wěn)定，微電腦根據(jù)每次呼吸測(cè)定的肺胸順應(yīng)性的壓力-容量關(guān)系，自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力支持（PS）的水平。 容量保障壓力支持(VAPS)：也稱(chēng)壓力擴(kuò)增，PSV與容量輔助通氣（VAV）的結(jié)合，以便提供比VAV更好的吸氣流速，減少病從的呼吸負(fù)荷。與PSV不同

13、，可為呼吸力學(xué)不穩(wěn)定的病人提供準(zhǔn)確控制的潮氣量。,適應(yīng)性支持通氣（ASV）：P-SIMV與PSV的結(jié)合。自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力水平和指令通氣頻率以便達(dá)到一定的最小分鐘通氣量。 適應(yīng)性壓力通氣（APV）：在壓力預(yù)置型通氣期間，讓其達(dá)到目標(biāo)潮氣量。,疾病 通氣策略 范圍廣泛的肺不張 A-CV用大潮氣量、嘆氣、 高吸流量， 和（或）

14、 PEEP、不太嚴(yán)重病人用IMV加PSV和（或） CPAP 局限性肺泡疾病 CV或A-CV用高VI和減速波形 難治性單側(cè)肺疾病可用分隔肺通氣 肺栓塞 A-CV用高VI 對(duì)不太嚴(yán)重的病人用IMV、PSV或AP 非心

15、源性肺水腫 PCV或A-CV加PEEP（包括ARDS） 壓力控制反比通氣(PC-IRV) HFV 心源性肺水腫 CV或A-CV加PEEP,,,,低氧血癥性呼吸衰竭時(shí)通氣模式的選擇,疾病 通氣策略 急性神經(jīng)肌肉疾病 CV

16、用大潮氣量、嘆氣、高VI不太嚴(yán)重的 病例用部分通氣支持，如A-CV、IMV或 PSV 急性胸或肺限制性疾病 A-CV應(yīng)小潮氣量

17、 可用IMV或PSV代替 呼吸性堿中毒者可用HFV 急性阻塞性疾病 CV或A-CV用高VI

18、 控制性低通氣 PSV,,,,高碳酸血癥性呼吸衰竭時(shí)通氣模式的選擇,參 數(shù) 設(shè) 置,選擇預(yù)設(shè)VT時(shí)應(yīng)考慮：病人身材、基礎(chǔ)VT水平、肺胸順應(yīng)性、氣道阻力、通氣機(jī)可壓縮容量的丟失、氧合和通氣狀況，以及如何避免氣壓傷等。,潮 氣 量,定容型通氣機(jī)可以直接預(yù)設(shè)VT ，定壓型通氣機(jī)需通過(guò)預(yù)設(shè)吸氣壓力水平來(lái)調(diào)節(jié)VT 。成

19、人選擇的VT一般為5～15ml/kg體重。重要的是要避免局部肺泡的過(guò)度膨脹(over distention)。,局部肺泡的過(guò)度膨脹(over distention),氣道峰壓<40 cmH2O,吸氣平臺(tái)壓< 35cmH2O,,,,有效VT比VT更有意義，有效VT＝VT-VD，VD為死腔氣量，包括病人的生理死腔和通氣機(jī)的死腔量。 定壓型通氣機(jī)VT的設(shè)置，取決于預(yù)設(shè)壓力水平、氣道阻力、肺內(nèi)順應(yīng)性和自主呼

20、吸方式。,通氣頻率的選擇與通氣模式的選擇有關(guān)，并要考慮VT、VD／VT比值、機(jī)體代謝率、PaCO2的目標(biāo)水平和自主呼吸水平。 控制通氣成人頻率一般為12～20次／min。 老年人，急性或慢性限制性肺疾病患者，預(yù)設(shè)頻率達(dá)20～25次／min也許是必要的，取決于欲達(dá)到的理想每分通氣量和PaCO2目標(biāo)值。,呼吸頻率,頻率越快，呼氣時(shí)間越短；如VT和吸氣流量不變，通氣頻率減少就增加呼氣時(shí)間，為了獲得較低平均氣道壓，避免氣體陷閉和 PEEP

21、i 的發(fā)生，給予足夠的呼氣時(shí)間是必要的。,一般只有容量預(yù)設(shè)型通氣才可直接設(shè)置吸氣峰流速。應(yīng)用輔助型通氣模式時(shí)，病人用力、呼吸功、病人-通氣機(jī)的協(xié)調(diào)均取決于吸氣流速的選擇。臨床上較常用的預(yù)設(shè)吸氣流速，成人40～100L/min，平均約60L／min，嬰兒約4～10L／min。應(yīng)用壓力預(yù)設(shè)型通氣時(shí)，一般不能直接設(shè)置吸氣流速，吸氣流速由預(yù)設(shè)壓力，呼吸阻力和病人用力三者之間的相互關(guān)系來(lái)決定。,吸氣流速,吸氣流速可影響：①氣體在肺內(nèi)的分布；

22、②CO2排出量；③VD／VT和QS／QT，因此也影響PaO2；④吸氣峰壓和TI也直接與吸氣流速相關(guān)。注意：大多數(shù)病人沒(méi)有必要在通氣期間頻繁調(diào)整吸氣流速，但有些病人通過(guò)改變吸氣流速可達(dá)到較理想氣體交換、較小血流動(dòng)力學(xué)影響和增加舒適感。,有些通氣機(jī)沒(méi)有調(diào)整吸氣流速的專(zhuān)門(mén)旋鈕，而設(shè)有流速波型供選擇，如方形波、減速波和正弦波。 目前尚無(wú)資料證明可用加速波型。 氣道峰壓在應(yīng)用恒定流量時(shí)比減速流量時(shí)要高。平均氣道壓在應(yīng)用減速流

23、量時(shí)比恒定流量要高，氣體的分布在應(yīng)用減速流量方式時(shí)較好。,壓力限制通氣，吸氣流量波形總是成指數(shù)下降的，下降率取決于壓力范圍和肺的阻抗。 阻力增加時(shí)，流量下降緩慢，順應(yīng)性降低或吸氣時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，流量下降比較迅速，吸氣末可能存在流量為零的階段。 有些研究已表明，應(yīng)用壓力限制通氣時(shí)氧合改善，這可能是由于減速流量波形和應(yīng)用這種通氣模式時(shí)平均氣道壓較高的結(jié)果。,近年的研究認(rèn)為，和其他吸氣流量波形比較，減速流量比較理想。,預(yù)設(shè)吸氣

24、時(shí)間或吸呼氣時(shí)比(I：E)要考慮通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)和自主呼吸水平。 給自主呼吸病人傳送氣體時(shí)應(yīng)與病人吸氣用力協(xié)調(diào)以保障同步，這一般需要0.8～1.2s的吸氣時(shí)間和I：E時(shí)比大約1:2～1：1.5。 應(yīng)用1：2的I：E時(shí)比一般可避免肺內(nèi)氣體陷閉(air trapping)。,吸氣時(shí)間,有些通氣機(jī)可預(yù)設(shè)“吸氣暫?！睍r(shí)間，以利于吸入氣體在肺內(nèi)更充分交換，此時(shí)I：E時(shí)比算法為：(吸氣時(shí)間+暫停時(shí)間)／呼氣時(shí)間

25、。 對(duì)于依靠病人觸發(fā)的輔助呼吸，吸氣時(shí)間應(yīng)該短(?1s)以改善人-機(jī)協(xié)調(diào)。,控制型通氣時(shí)，為增加平均氣道壓和氧合，可延長(zhǎng)吸氣時(shí)間或增加I：E時(shí)比，增加吸氣時(shí)間即增加Paw，因而可改善通氣的分布和氧合。 短吸氣時(shí)間：需要高吸氣流量，增加氣道峰壓，但不應(yīng)該對(duì)肺泡峰壓(平臺(tái)壓)影響很大。 長(zhǎng)吸氣時(shí)間(＞1．5s)：通常需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。長(zhǎng)吸氣時(shí)間也可引起內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)，無(wú)論何時(shí)應(yīng)用長(zhǎng)吸氣時(shí)

26、間時(shí)都必須監(jiān)測(cè)PEEPi。,應(yīng)用長(zhǎng)吸氣時(shí)間對(duì)改善氧合有用時(shí)，減少呼吸頻率(例如延長(zhǎng)呼氣時(shí)間)對(duì)避免PEEPi是理想的。 應(yīng)用反比通氣(吸氣時(shí)間比呼氣時(shí)間長(zhǎng))時(shí)尤其可能發(fā)生PEEPi。長(zhǎng)吸氣時(shí)間也可引起血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，這是由于增加了Paw或產(chǎn)生PEEPi的緣故。,吸氣時(shí)間可以用幾種方法中的一種來(lái)設(shè)置。例如，在容量限制通氣，吸氣流量是吸氣時(shí)間和I：E比的主要決定因素。 用于建立吸氣時(shí)間的其他方法：直接設(shè)置吸氣時(shí)間，設(shè)置I：E

27、比，或吸氣時(shí)間百分比。,吸氣觸發(fā)靈敏度,觸發(fā)不敏感無(wú)效觸發(fā)重復(fù)觸發(fā),增加吸氣負(fù)荷消耗呼吸功,,通氣機(jī)的觸發(fā)敏感度應(yīng)設(shè)置于最靈敏但又不致引起與病人用力無(wú)關(guān)的自發(fā)切換。 現(xiàn)代通氣機(jī)有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種系統(tǒng)。,壓力觸發(fā)：是對(duì)氣道內(nèi)壓力降低所發(fā)生的反應(yīng)。理想情況，壓力觸發(fā)的延遲時(shí)間(從病人吸氣用力到通氣機(jī)輸送氣體的時(shí)間)是110～120ms。觸發(fā)敏感度常設(shè)于-0.5-2.0cmH2O，當(dāng)加用PEEP或病人氣道內(nèi)存在PEEPi時(shí)，

28、應(yīng)將觸發(fā)敏感度設(shè)置于“PEEP(或PEEPi)-1.5cmH2O”水平。氣管插管管徑過(guò)小或狹窄、氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)僵硬等均可增加觸發(fā)系統(tǒng)的不敏感性。,流量觸發(fā)：應(yīng)用流量觸發(fā)時(shí)，通氣機(jī)是對(duì)吸氣流量而不是氣道內(nèi)壓力減低發(fā)生反應(yīng)。用這種系統(tǒng)的延遲時(shí)間＜l00ms。 好處：①節(jié)約觸發(fā)功；②縮短反應(yīng)時(shí)間；③可迅速發(fā)展管路流量改變。 流量觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于最敏感水平： 1~3L/min。,壓力觸發(fā)與流量觸發(fā)： 研究

29、表明，流量觸發(fā)所需時(shí)間比壓力觸發(fā)減少43%，流量觸發(fā)用力比壓力觸發(fā)減少62%。但觸發(fā)后用力兩者相同，結(jié)果對(duì)患者總的用力影響很少。,呼氣觸發(fā)靈敏度（ETS）：即為吸氣流量終止標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)后，通氣機(jī)停止送氣，同時(shí)打開(kāi)呼氣閥讓患者開(kāi)始呼氣。容量切換通氣模式，吸氣時(shí)間是預(yù)定的。PSV時(shí)，吸氣與呼氣的切換是與患者的吸氣相關(guān)的。不同品牌呼吸機(jī)之間存在差異。有些呼吸機(jī)可以選擇ETS。,呼氣觸發(fā)靈敏度,選擇ETS的原則：患者的呼吸時(shí)間常數(shù)長(zhǎng)的（

30、如COPD），ETS應(yīng)選較高值；呼吸時(shí)間性常數(shù)短的（如ARDS，肺纖維化），超平臺(tái)壓越高，選擇的ETS也越高。 紐幫E500已設(shè)計(jì)了自動(dòng)調(diào)節(jié)ETS的功能。,吸氣上升時(shí)間決定吸氣初始流速。 研究表明：在影響人-機(jī)協(xié)調(diào)方面，吸氣初始流速比吸氣峰流速更重要，縮短吸氣上升時(shí)間與提高支持壓力比較，減少患者的呼吸做功更明顯。 吸氣上升時(shí)間的選擇主要應(yīng)用于PSV模式。,吸氣上升時(shí)間,吸氧濃度,,氧合狀況PaO2

31、目標(biāo)值PEEP水平平均氣道壓血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),吸氧濃度,機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后酌情降低FiO2至0.50以下并設(shè)法維持SaO2＞90％，若氧合十分困難，0.5的FiO2不能維持SaO2＞90％，即可加用PEEP，增加平均氣道壓。,PEEP,應(yīng)用PEEP的好處：增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的通暢，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散。使萎陷的肺泡復(fù)張。對(duì)容量和血管外肺

32、水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響。改善V／Q比例。增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。,應(yīng)用PEEP的副作用： 增加氣道峰壓和平均氣道壓； 減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等 重要臟器的血流灌注； 增加靜脈壓和顱內(nèi)壓； 高氣道平臺(tái)壓增加了肺氣壓傷的危險(xiǎn)。,急性呼吸衰竭的治療中，PEEP是很常用的。不少專(zhuān)家主張所有病人機(jī)械通氣時(shí)均常規(guī)加用低水平（3~5cmH2O)的PEEP。PEEP最常應(yīng)用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，通過(guò)使

33、水腫和萎陷的肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量，減少靜脈血混合，對(duì)增加PaO2具有確切作用。應(yīng)避免過(guò)高PEEP （＞25cmH2O）的應(yīng)用 。,最佳PEEP的選擇：P-V曲線(xiàn)在低肺容量時(shí)可見(jiàn)吸氣斜率的陡然改變，稱(chēng)為拐點(diǎn)(inflection point)，常反 映原來(lái)閉合肺單位的大量開(kāi)啟。若加用等于或略高于拐點(diǎn)壓力水平的PEEP，可顯著減少分流而不影響血流動(dòng)力學(xué)，為最佳的PEEP水平。若進(jìn)一步增加PEEP值，雖可進(jìn)一步減少分流，但可顯著減少心輸

34、出量而減少氧向組織的輸送。,若PEEP低于拐點(diǎn)，因不能保持末梢氣道和肺泡開(kāi)放，不能避免潮氣舒縮周期對(duì)肺泡的牽拉和對(duì)表面活性物質(zhì)的擠壓作用，易致通氣機(jī)相關(guān)肺損傷。臨床初步測(cè)定結(jié)果，拐點(diǎn)水平的壓力約為8~12cmH2O。PEEP水平高于 15cmH2O是很少有必要的，而且可能有害，因?yàn)楦咚絇EEP可引起肺泡過(guò)度擴(kuò)張和改變血流動(dòng)力學(xué)。,COPD伴Ⅱ型呼衰病人一般不加用PEEP: ①病人的低氧血癥經(jīng)增加FiO

35、2等措施易于糾正； ②病人常伴嚴(yán)重肺氣腫，加用PEEP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影 響較大。 但近年的研究認(rèn)為：當(dāng)COPD病人存在肺過(guò)度充氣和隱性PEEP 時(shí)，加用PEEP可改善觸發(fā)敏感度。加用PEEP以不增加總PEEP（設(shè)置的PEEP + PEEPi)水平為宜，外加PEEP大約為PEEPi的80％。,常用濕化器：熱濕交換器（HME）或稱(chēng)“人工鼻” 加熱濕化器。

36、 HME的適應(yīng)證：短期機(jī)械通氣、運(yùn)輸病人時(shí) HME的禁忌證：病人氣道有大量分泌物，且粘稠或?yàn)檠院舫鰵饬可儆谳斔蚔T的70％(支氣管胸膜瘺、氣管套囊漏氣)病人體溫低于32℃自主VE大(>10L／min)的病人 加熱濕化器適應(yīng)證：長(zhǎng)期機(jī)械通氣、應(yīng)用HME有禁忌證。,濕化器,加用濕化器后應(yīng)觀(guān)察病人的氣管分泌物，如果仍粘稠結(jié)痂，說(shuō)明濕化不足，如痰液稀薄量很多，需要頻繁吸引，即提示濕化過(guò)度。 加熱濕化器的溫度一般應(yīng)設(shè)

37、置于使輸入氣體的溫度達(dá)33?2℃，應(yīng)提供至少30mg/L的水蒸氣，濕化量約每日500ml為宜。 如果設(shè)有溫度報(bào)警裝置，高溫報(bào)警設(shè)置不能高于 37 ℃，低溫報(bào)警設(shè)置不能低于30℃。 濕化器的水量要恰當(dāng)。尤要注意防止水蒸干。因?yàn)楦蔁岬臍怏w對(duì)氣道的損害比冷空氣更大。,報(bào)警系統(tǒng)是通氣機(jī)的重要組成部分。只有合理地設(shè)置和調(diào)節(jié)這些參數(shù)，才能充分發(fā)揮和保障通氣機(jī)的臨床作用，預(yù)防和降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。,報(bào) 警,容量報(bào)警： 通氣機(jī)

38、容量報(bào)警是發(fā)現(xiàn)通氣系統(tǒng)和管路漏氣，病人與管道脫接的重要裝置。 其監(jiān)測(cè)的種類(lèi)因通氣機(jī)類(lèi)型而異。有的通氣機(jī)監(jiān)測(cè)VT，有的監(jiān)測(cè)VE，也有兩者同時(shí)監(jiān)測(cè)。一般均以呼出氣的VT或VE為準(zhǔn)。 當(dāng)測(cè)定VT或VE低于所設(shè)置的VT或VE報(bào)警水平時(shí)通氣機(jī)報(bào)警，以利于操作者及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。,壓力報(bào)警： 壓力報(bào)警裝置主要是對(duì)氣道壓力的監(jiān)測(cè)。一般情況下，高壓上限設(shè)定在正常氣道峰壓上5~10cmH2O水平。

39、高壓報(bào)警多見(jiàn)于病人咳嗽，分泌物阻塞氣道，管道扭曲、人機(jī)對(duì)抗等。低壓報(bào)警最常見(jiàn)于管道脫接。其它報(bào)警： I:E報(bào)警，PEEP喪失報(bào)警，溫度過(guò)高報(bào)警，F(xiàn)iO2 報(bào)警。,通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的調(diào)整,監(jiān)測(cè)和報(bào)警參數(shù),初始參數(shù),治療終點(diǎn),血?dú)庵笜?biāo)和各種監(jiān)測(cè)結(jié)果,發(fā)展趨勢(shì)和變化速度,,,嚴(yán)重呼吸衰竭機(jī)械通氣病人氧合的目標(biāo)值通常為在吸氧濃度(FiO2)＜0.6情況下，PaO2＞60mmHg ，氧飽和度(SaO2＞90％)；

40、 若為慢性呼吸衰竭，因機(jī)體已有一定的適應(yīng)和代償能力，故目標(biāo)值可改為在FiO2＜0.6情況下，PaO2＞ 50mmHg，Sa02＞85％。,一、為達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整,機(jī)械通氣時(shí)影響PaO2的因素,肺疾?。悍置谖飪?chǔ)留、感染、支氣管痙攣、肺 不張、ARDS、充血性心衰、液體過(guò)度 負(fù)荷 心臟疾?。夯旌响o脈血PaO2降低 藥 物：血管擴(kuò)張劑(如硝普鈉)

41、氣 道 壓：平均氣道壓、PEEP 吸氧濃度 ：,糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施,目標(biāo)值：Fi02＜0.6，Pa02＞ 60mmHg，SaO2＞90％ 措施：1．增加Fi02，盡快糾正嚴(yán)重缺氧，使PaO2和SaO2 達(dá)目標(biāo)值以后，再逐漸降低FiO2 2．加用PEEP，從3~5cmH2O開(kāi)始逐漸增加，直至 達(dá)目標(biāo)值，一般ARD

42、S8~12cmH2O，非ARDS 3~5cmH2O； 3．延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，增加吸：呼氣時(shí)比，直至反比通氣 4．增加潮氣量 5．降低氧耗(止驚、高溫者退熱，煩躁者給予鎮(zhèn)靜) 6．增加氧輸送量(糾正嚴(yán)重貧血、糾正休克、心力衰 竭、心律失常，增加心排出量),二、為維持恰當(dāng)PaCO2和pH目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整,一般

43、說(shuō)來(lái)PaCO2只要能下降到60mmHg以下，pH≥7.30，對(duì)于慢性呼吸性酸中毒病人來(lái)說(shuō)，已可認(rèn)為達(dá)目標(biāo)值。 PaCO2下降的速度不宜過(guò)快，在2~3天內(nèi)讓PaCO2降至目標(biāo)值即可，以避免發(fā)生代謝性堿中毒，或發(fā)生呼吸性堿中毒。 pH＜7.30或＞7.45對(duì)病人均不利，調(diào)節(jié)pH和PCO2最直接的方法是調(diào)整通氣量。,三、為加強(qiáng)人-機(jī)協(xié)調(diào)的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整,人-機(jī)不協(xié)調(diào)的因素：病人方面和通氣機(jī)方面。

44、 從通氣參數(shù)調(diào)整的角度說(shuō)，發(fā)生人-機(jī)不協(xié)調(diào)的原因主要有： 觸發(fā)敏感度設(shè)置不當(dāng)；吸氣流量過(guò)高或過(guò)低；與病人的吸氣流量需要不相配；潮氣量過(guò)大或過(guò)小；吸呼氣時(shí)比不當(dāng)以及通氣頻率過(guò)快或過(guò)慢。,改進(jìn)機(jī)械通氣時(shí)人-機(jī)協(xié)調(diào)性的措施,增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)；增加設(shè)置的峰流速，試用不同的吸氣流量波形、試用壓力控制或壓力支持通氣；試用較高或較低的VT；試用較高或較低的通氣頻率。 必要時(shí)，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛

45、劑。原則上，凡能通過(guò)通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整來(lái)改善的，就盡量不用或少用鎮(zhèn)靜劑。,近年來(lái)，呼吸機(jī)性能在人-機(jī)協(xié)調(diào)方面的改進(jìn),改進(jìn)觸發(fā)方式，節(jié)約觸發(fā)功；以PSV模式為基礎(chǔ)，發(fā)展各種自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)新模式；壓力上升時(shí)間可調(diào)；呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調(diào)；吸氣壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)-PAV；自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償；容量預(yù)置通氣加Auto-flow,不同類(lèi)型呼吸衰竭 機(jī)械通氣時(shí)的治療終點(diǎn),許多心肺系統(tǒng)疾病可以引起呼吸衰竭，從通氣治療的角度上說(shuō)，將呼吸衰

46、竭分為肺衰竭和通氣衰竭。 肺衰竭的標(biāo)志是低氧血癥，通常是由嚴(yán)重的通氣／灌注(V／Q)比例失調(diào)引起的。 通氣泵衰竭的標(biāo)志是高碳酸血癥，通常是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)，外周神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸肌的功能障礙引起的。它也可能伴發(fā)肺疾病，如肺氣腫，一旦通氣泵不能完全排出CO2，即發(fā)生高碳酸血癥性呼吸衰竭。,缺氧性呼吸衰竭的典型例子是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，而通氣泵衰竭的典型例子是慢性氣流阻塞。這兩類(lèi)呼吸衰竭所需要

47、的機(jī)械通氣具有明顯的重要差別。 ARDS的治療目標(biāo)是增加呼氣末肺容量，使萎陷和充滿(mǎn)滲出液的肺泡重新擴(kuò)張，從而減少分流。 因氣道阻塞加重而致高碳酸血癥性通氣衰竭病人的治療目標(biāo)是減少動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣，保護(hù)呼吸肌使之避免過(guò)度使用而疲勞。,一、缺氧性呼吸衰竭,急性肺損傷經(jīng)常繼發(fā)于全身性疾病，如膿毒癥(sepsis)。因此，肺氣體交換受損經(jīng)常伴有微循環(huán)衰竭，這些疾病機(jī)械通氣的總目標(biāo)是增加全身的氧輸送直

48、到滿(mǎn)足器官的代謝需要。,(一)吸入氧濃度,ARDS，醫(yī)師能用來(lái)增加PaO2的主要方法有二種：增加吸氧濃度(FiO2)和增加肺通氣量。 增加FiO2的固有危險(xiǎn)是氧中毒，而增加肺通氣量即可引起氣壓傷。 注意:如果病人在機(jī)械通氣之前已應(yīng)用博來(lái)霉素或胺碘酮，那么醫(yī)師無(wú)論如何必須減低FiO2，因?yàn)檫@些藥物極大提高了肺對(duì)氧毒性的敏感性。,(二)控制呼氣末肺容量,受損傷的肺病變經(jīng)常是不均勻分布的，而使V／Q比例

49、失調(diào)和肺內(nèi)分流產(chǎn)生。因此，通氣治療應(yīng)設(shè)法使萎陷和充盈水腫液的肺泡復(fù)張，恢復(fù)通氣功能。 為達(dá)到此效果有兩種方法：通過(guò)加用適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP 來(lái)增加肺容量或直接顯著升高肺容量,(三)選擇適當(dāng)?shù)某睔饬?急性肺損傷病人的吸氣能力和肺總量(TLC)是減低的。 PEEP的應(yīng)用，使呼氣末容量已經(jīng)升高，VT＞10ml/kg時(shí)對(duì)肺的結(jié)構(gòu)和功能可產(chǎn)生破壞作用。氣壓傷是由肺泡的過(guò)度擴(kuò)張，而不是氣道內(nèi)的過(guò)高壓力引起的。所

50、以在為ARDS進(jìn)行通氣時(shí)減少VT不超過(guò)7ml/kg已越來(lái)越多的受到人們推薦。,(四)呼吸頻率,通氣機(jī)后備頻率(backup rate)的調(diào)整，應(yīng)該考慮： ①病人實(shí)際需要的頻率； ②對(duì)病人通氣需要的估計(jì)； ③設(shè)置的頻率參數(shù)對(duì)呼吸時(shí)間參數(shù)的影響。,實(shí)際上所有缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，機(jī)械通氣所需頻率在20~40次／min；除非病人已用肌松劑或大量的鎮(zhèn)靜劑，或觸發(fā)對(duì)自主吸氣用力不敏

51、感，呼吸頻率≤20次／min通常是很難耐受的。因此，通氣機(jī)的后備頻率總是應(yīng)該設(shè)置得靠近病人的實(shí)際頻率。如果實(shí)際頻率太高，不能達(dá)到有效通氣，那么病人需要加用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。,(五)每分通氣量,如果機(jī)械通氣的主要目標(biāo)是正常PaCO2，那么VE是最重要的參數(shù)，雖然“正?！盤(pán)aCO2是機(jī)械通氣的治療終點(diǎn)之一，但有時(shí)，正常碳酸血癥需要很高的通氣量或氣道壓才能達(dá)到，這在急性肺損傷病人特別容易發(fā)生，因?yàn)檫@些病人的高代謝率(高VCO2)和存在嚴(yán)重的V/

52、Q比例失調(diào)(高VD／VT)。,通氣機(jī)所致肺損傷(VILI)已作為重新評(píng)價(jià)機(jī)械通氣效果的優(yōu)先考慮目標(biāo)，即把預(yù)防氣壓傷置于比正常PaCO2和酸堿狀態(tài)更重要的位置，此通氣策略被稱(chēng)為“允許高碳酸血癥”。 “允許高碳酸血癥”意指醫(yī)師接受PaCO2超過(guò)預(yù)計(jì)正常范圍，這是為了減低或避免通氣機(jī)相關(guān)肺損傷。 實(shí)施允許性高碳酸血癥策略時(shí)，通常需要深度鎮(zhèn)靜和應(yīng)用肌松劑。,二、阻塞性肺疾病,阻塞性肺疾病病人產(chǎn)生通氣能

53、力減低。當(dāng)阻塞嚴(yán)重到足以引起通氣衰竭時(shí)，在機(jī)械通氣的呼氣相，實(shí)際上總是存在動(dòng)態(tài)氣道萎陷。發(fā)生動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣，增加氣壓傷的危險(xiǎn)，還可置膈肌和其他吸氣肌于機(jī)械力學(xué)的不利位置。所以在阻塞性肺疾病，機(jī)械通氣的主要治療目標(biāo)是減少肺通氣時(shí)的胸腔容量。,(一)減輕動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣,阻塞性肺疾病病人由于氣道阻塞引起呼吸力學(xué)的改變，在自主呼吸，尤其是機(jī)械通氣時(shí)易發(fā)生動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣。 動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣與呼氣末的肺泡壓增加有關(guān)，此壓力稱(chēng)之為“內(nèi)生呼

54、氣末正壓(PEEPi)”，自生PEEP (auto-PEEP)或隱性PEEP，反映了呼吸系統(tǒng)在呼氣末時(shí)的彈性回縮壓加上呼吸肌產(chǎn)生的任何壓力。,為減少動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣，應(yīng)設(shè)法減少通氣機(jī)的備用頻率，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。,不過(guò)，在慢性阻塞性肺疾病急性惡化引起通氣衰竭的病人，呼吸頻率多在20次以上，使TE難以延長(zhǎng)超過(guò)2s，這實(shí)際上使得通氣不可能接近松弛容量（Vrel）。為了減少過(guò)度充氣而又不用神經(jīng)肌肉阻斷劑的唯一辦法是明智地應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，以減低吸氣驅(qū)動(dòng)使吸

55、氣用力不能啟動(dòng)機(jī)械呼吸。,(二)連續(xù)氣道正壓(CPAP)的應(yīng)用,低氧血癥性呼吸衰竭，應(yīng)用CPAP的目的是升高肺容量，使萎陷的肺泡復(fù)張、改善氧合。 阻塞性肺疾病病人應(yīng)用CPAP的目的是為了減少吸氣功。,(三)通氣泵衰竭和慢性二氧化碳潴留,1．讓呼吸肌休息 現(xiàn)在非常強(qiáng)調(diào)呼吸肌疲勞作為通氣衰竭的常見(jiàn)原因，然而在臨床上是否真發(fā)生呼吸肌疲勞卻缺乏實(shí)驗(yàn)資料。 已有越來(lái)越多的證據(jù)表明，機(jī)械通

56、氣抑制呼吸運(yùn)動(dòng)輸出主要是通過(guò)機(jī)械感受器途徑。,2．重新調(diào)整化學(xué)感受器 慢性高碳酸血癥和并發(fā)急性通氣泵衰竭的病人為達(dá)到正常碳酸血癥是否應(yīng)該用通氣機(jī)給予過(guò)度通氣以便病人盡可能恢復(fù)正常的對(duì)呼吸的化學(xué)調(diào)控機(jī)制，這仍有爭(zhēng)論。 作為一般規(guī)律、撤機(jī)的時(shí)候應(yīng)仔細(xì)考慮維持PaCO2在40 ~50mmHg，PaCO2在60mmHg以上會(huì)影響撤機(jī)的順利進(jìn)行。,患者，男性，78歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣喘22年

57、，加重3天于2003-11-8入院。 入院時(shí)血?dú)夥治觯簆H7.283， PaO2 50.2 mmHg，PaCO2 77.7mmHg，SaO284%，BE6.5mmol/L。 給予抗感染、止咳、平喘、呼吸興奮劑及無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)輔助呼吸，病情無(wú)明顯緩解。 11-29血?dú)夥治觯簆H7.164， PaO2 51.3 mmHg，PaCO2 118.4mmHg，SaO275.5%，BE7.

58、8mmol/L。,病例一,,11-29經(jīng)鼻氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。 參數(shù)：CMV，Vt 410ml，R 18次/分 ，PEEP 0，F(xiàn)iO2 40 % ，I∶E1∶2。 插管后半小時(shí)血?dú)夥治觯簆H7.316， PaO2 98.5 mmHg，PaCO2 77.1mmHg，SaO297.1%，BE8.8mmol/L。 11-30血?dú)夥治觯簆H7.462， PaO2 96.6 mmHg，PaCO2

59、56.1mmHg，SaO298.1%，BE12.8mmol/L。,12-1 7:00血?dú)夥治觯簆H7.502， PaO2 83.5 mmHg，PaCO2 51.4mmHg，SaO2 97.5%，BE13.9mmol/L。 調(diào)整參數(shù)：Vt400ml，余未變。 12-1 16:00血?dú)夥治觯簆H7.403， PaO2 70.4 mmHg，PaCO2 57.8mmHg，SaO2 94.3%，BE8.3m

60、mol/L。,12-3 參數(shù)：PSV+SIMV， Vt 410ml，R 12次/分 ，PEEP 0，F(xiàn)iO2 40 % ，I∶E1∶2，P14cmH2O。 12-4 血?dú)夥治觯簆H7.365， PaO2 78.9 mmHg，PaCO2 59.9mmHg，SaO295.3%，BE6.1mmol/L。 12-6拔除氣管插管，繼續(xù)給予無(wú)創(chuàng)通氣輔助呼吸。,病例二,患者，男性，86歲，主因發(fā)熱4天，伴呼吸困難

61、2天，2004-7-26入院。 7-26血?dú)夥治觯篜aO248.5mmHg，PaCO238.9 mmHg，經(jīng)鼻氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸， 參數(shù)：CMV，VT 420ml，f 18次/分，I：E1:2，PEEP6cmH2O，F(xiàn)iO250%。 7-27血?dú)夥治觯簆H7.473， PaO2 69.1 mmHg，PaCO2 42.3mmHg。,,7-30無(wú)誘因出現(xiàn)呼吸急促，40次/分，Sa

62、O2 80%左右，胸片示毛玻璃樣改變，考慮為ARDS。 調(diào)整參數(shù)：CMV，VT 420ml，f 20次/分，I：E1:1.8，PEEP10cmH2O，F(xiàn)iO260%。 7-31血?dú)夥治觯簆H7.440， PaO2 57.6 mmHg，PaCO2 42.4mmHg。,8-1調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：CMV，VT 360ml，f 24次/分，I：E1:1.8，PEEP8cmH2O，F(xiàn)iO250%。