心包穿刺技術(shù)在心外膜心律失常消融的應(yīng)用體會

1、心包穿刺技術(shù)在心外膜心律失常消融中的應(yīng)用體會,詹賢章 薛玉梅 楊平珍 方咸宏 廖洪濤 梁遠(yuǎn)紅 魏薇 鄧海 張黔桓 吳書林 廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所,背景,國外心包穿刺心外膜室速消融，經(jīng)驗豐富，近幾年來，國內(nèi)僅數(shù)家中心陸續(xù)開展此項技術(shù),心包穿刺技術(shù)在心外膜心律失常消融中的應(yīng)用體會,目的：報道心包穿刺技術(shù)在心外膜心律失常消融中的應(yīng)用體會。 方法：20例患者（房性心動過速1例，非缺血性心肌病并室速或室早8例，特發(fā)性室速

2、或室早11例）。男性12例，女性8例。年齡29~54歲。 電生理檢查后，首先行心內(nèi)膜標(biāo)測，當(dāng)標(biāo)測不到理想靶點或經(jīng)心內(nèi)膜消融，早搏不消失或心動過速仍可誘發(fā)時，考慮心律失常源自心外膜，經(jīng)劍突下行心包穿刺術(shù)（Sosa方法）（應(yīng)用普通針或特殊穿刺針Touhey），于心外膜標(biāo)測與消融。消融前行冠狀動脈造影，確定消融靶點與冠狀動脈的距離。,心包穿刺技術(shù),普通針,,特殊針,心包穿刺技術(shù),下壁路徑,心包穿刺技術(shù),前壁路徑,結(jié)果,20

3、例患者，體重為55~70kg，采用普通穿刺針（13例）、特殊穿刺針（7例）穿刺。20例患者中，一次穿刺成功17例，二次穿刺成功3例。右心室前壁路徑3例、下壁路徑17例。 心外膜標(biāo)測與消融，證實1例房速起源于右心耳部心外膜，消融成功；15例室速、室早起源于心外膜，其中5例（ARVC）心外膜-心內(nèi)膜聯(lián)合消融成功，8例于心外膜消融成功（左室前側(cè)壁4例、左室心尖部1例、右室心尖部2例、側(cè)壁1例），2例消融失?。ò悬c靠近冠脈

4、）；3例室速、室早并非起源于心外膜，心內(nèi)膜消融成功。,結(jié)果,并發(fā)癥：冠脈損傷、急性心包填塞1例（肥厚型心肌病患者），經(jīng)及時積極搶救（球囊、明膠封堵右冠脈銳緣支，開胸減壓、結(jié)扎血管等）成功。1例患者術(shù)后當(dāng)天晚上出現(xiàn)頭暈、血壓偏低，抽取心包積液80ml，癥狀緩解。18例患者留置豬尾導(dǎo)管于心包腔，患者均有胸痛現(xiàn)象，次日將留置管拔出。無其他并發(fā)癥發(fā)生。冠脈損傷、急性心包填塞患者（1例）未進(jìn)行標(biāo)測。 隨訪14.7±

5、7.5個月，房速未復(fù)發(fā)，13例心外膜消融成功病例，2例復(fù)發(fā)。3例心內(nèi)消融病例未復(fù)發(fā)。,病例1：持續(xù)性房速、心動過速心肌病。外院診斷為右心耳房速，消融失敗,RAA最早激動點：單極電圖，呈很小r大S型；雙極電圖，較體表P波提早20ms,,射頻消融（心內(nèi)膜）,于RAA體部最早區(qū)域反復(fù)消融，無效,經(jīng)劍突下穿刺心包、心外膜標(biāo)測,Carto系統(tǒng)指導(dǎo)下標(biāo)測心外膜,于RAA后靠近房室溝處標(biāo)測最早激動點。單極電圖，呈QS型；雙極電圖，較體表P波提早40m

6、s,,,,以20-45W（鹽水灌注速度20ml/min）放電消融，房速終止,SR,病例2 ARVC并VT,曾行心內(nèi)膜消融，術(shù)中4種室速均消融成功，1月后復(fù)發(fā)。本次心內(nèi)膜標(biāo)測：舒張期電位,,,,,竇律下心外膜標(biāo)測：雙電位、延遲電位,,,心外膜拖帶：PPI-TCL=21ms,隱匿性拖帶,,消融，VT終止,竇律下ABL可記錄到孤立的舒張期電位,應(yīng)用異丙腎、阿托品，反復(fù)刺激不能誘發(fā)VT,病例3：陣發(fā)室速，暈厥，行ICD植入術(shù)，術(shù)后ICD頻發(fā)

7、放電，心臟超聲：結(jié)構(gòu)未見異常。術(shù)前體表ECG：頻發(fā)室早,室早觸發(fā)VT,左心室心內(nèi)膜起搏標(biāo)測,心外膜激動標(biāo)測,心外膜起搏標(biāo)測,,術(shù)后體表ECG,病例4：肥厚型心肌病，室速，ICD術(shù)后。室速心內(nèi)膜標(biāo)測不到理想靶點，擬行心外膜消融。心包穿刺出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥:右冠脈分支損傷,接近心影時，第一次注射少許造影劑針尖在胸壁，第二次注射造影劑，針尖正好在心包腔，未觸及心包臟層。導(dǎo)絲在心包腔內(nèi)行走阻力較大,搶救 置入8F動脈鞘，病人訴胸痛，很快出現(xiàn)神志

8、喪失、血壓下降,CAG：右冠銳緣支遠(yuǎn)端損傷 線狀造影劑顯影,,,球囊堵閉分支,經(jīng)心尖途徑緊急開胸減壓,,,注射明膠，封堵右冠銳緣支,,,,返回病房1小時后，心包引流量突然增加，考慮再出血。緊急開胸止血（正中切口）：一冠脈分支遠(yuǎn)端（右室后壁靠近心尖部）滲血,,結(jié)論,經(jīng)劍突下心包穿刺，穿刺成功率高，有助于心外膜心律失常的標(biāo)測與消融，可提高消融成功率。但要密切注意并發(fā)癥如冠脈損傷、心包壓塞等的發(fā)生，需要心外科的支持、團(tuán)隊的密切