分叉病變的介入治療術(shù)擇

1、分叉病變的介入治療術(shù)式選擇PCI of Bifurcation Lesions,李淑梅吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管診療中心,分叉病變治療存在問題,分叉病變占介入病例的8%-15%斑塊的移位和病變的彈性回縮主支和邊支的直徑不一致，邊支和主支的成角（T/Y)目前術(shù)式操作過程復(fù)雜且并發(fā)癥的發(fā)生率高分叉病變支架植入術(shù)后再狹窄率高分叉病變的支架內(nèi)再狹窄病變治療困難,一個好還是兩個好？如果選２個，應(yīng)該采取何種策略 ? —策略選擇

2、的根據(jù)簡單化 vs 復(fù)雜化循證結(jié)果 vs 個人喜好并發(fā)癥率 (MI/ thrombosis),分叉病變介入治療- 關(guān)注熱點(diǎn),分叉病變的類型,Lefevre 分類方法,,,,,,,,,,,,,0，0，01，1，1。。。。。。。,MEDIAN 分型存在病變定義為“1”，無病變定義為“0”。,分叉病變的類型- MEDIAN 分型,Lefevre、MEDIAN的分型,LEPU MEDICAL,1,1,1,1,1,0,1,0,0

3、,0,1,1,0,1,0,0,0,1,,分叉病變,邊支閉塞風(fēng)險評估,低,高,邊支無嚴(yán)重狹窄 供血范圍小,Provisional 策略,真分叉病變 邊支嚴(yán)重狹窄 供血范圍大,雙支架技術(shù) 擠壓支架 裙褲支架,對吻擴(kuò)張,結(jié)束,主支支架,邊支狹窄 〉75%或FFR〈75%,邊支球囊擴(kuò)張或支架,否,對吻擴(kuò)張,分叉病變治療策略,單個支架或二個支架?,A) 如果分支血管的開口部位或其附近有明顯的病變，其血管直

4、徑足夠大，從安全性和PCI的療效來考慮應(yīng)該置入兩個支架。B) 在其他情況下，應(yīng)置入一個支架 后評價當(dāng)前，大家公認(rèn)和使用的分叉病變治療策略是分支血管 Provisional支架術(shù)。然而仍有許多分支血管其解剖結(jié)構(gòu)（直徑較大，病變較為彌漫）需要置入兩個支架。,如果分支血管達(dá)到最佳結(jié)果比較重要，在真性分叉病變中至少有50％的患者需要置入兩個支架 絕大多數(shù)分叉病變在介入治療結(jié)束時需要保持分支血管通暢，殘余狹窄似乎意義不大,單個支架或二

5、個支架?,分叉病變 PCI操作技術(shù),手術(shù)方式 一個支架技術(shù)或Provisional支架技術(shù) 主支血管支架分支球囊擴(kuò)張 二個支架技術(shù) T型支架技術(shù)、Crush技術(shù)、V型支架技 術(shù)、同步對吻支架技術(shù)（SKS）、褲裙 （Culotte）支架技術(shù)等,分支血管的保護(hù)與放置支架,并非所有分支血管同等重要! 根據(jù)以下情況實(shí)施分支血管保護(hù)和支架植入

6、 分支血管大小與分布區(qū)域 分支血管開口病變與病變程度 分支與主支成角程度,分支血管閉塞率,,分叉病變常見的介入術(shù)式,T支架及改良T支架,優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)容易完成。缺點(diǎn): 大多數(shù)情況下，分支開口不能完全覆蓋。,必要時T型支架植入術(shù),當(dāng)分支血管病變程度極輕或者病變僅位于分支血管開口處并且分支血管解剖結(jié)構(gòu)適合置入支架者,主支和分支血管放入導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張主支血管，必要時擴(kuò)張分支血管將支架送入主支血管病變遠(yuǎn)端，先不打開分支血管病變處送入支架

7、并打開，撤出支架球囊和導(dǎo)絲再將主支血管內(nèi)的支架撤回到病變處并打開球囊對吻,先在主干植入支架，僅在必需時通過該支架的網(wǎng)眼植入分支血管支架,必要時T型支架植入術(shù),改良T支架,kissing 擴(kuò)張后,主支支架,邊支擴(kuò)張,邊支支架,褲裙支架術(shù)(culotte stenting),定義：主支和邊支全部支架，兩支架近端重疊，又稱為褲裙法（Trousers-stent）。主支置入支架、邊支球囊擴(kuò)張后有閉塞危險者采用該方法，通過主支支架置入支架于邊

8、支，Culotte方法是其中之一種法，近端支架環(huán)型重疊。適用范圍：（1）分叉角度30°-90°、甚至大于90°的分叉病變；（2）分叉病變只計劃置入一個支架，但邊支嚴(yán)重夾層、閉塞。,褲裙支架術(shù)(culotte stenting),裙褲支架（culottes stent ）,優(yōu)點(diǎn):適合于任何角度的分叉病變，并提供完美的分支開口覆蓋。缺點(diǎn):分叉病變近段雙層支架重疊，金屬密度高。,擠壓支架（crush ste

9、nt),優(yōu)點(diǎn):可以保證分支的立刻開通，可以完全覆蓋分支開口。缺點(diǎn):由于有2層支架金 屬，導(dǎo)絲和球囊再次通 過較困難，操作復(fù)雜， 支架貼壁不良。,擠壓支架術(shù)(Crashing stent):,標(biāo)準(zhǔn)擠壓支架術(shù),V型支架植入術(shù),適合于分叉病變位于接近開口的血管近端，例如位于左主干的分叉病變，并且左主干短或無病變。理想夾角<90°。V支架也適合于其他部位的分叉病變，近段無病變或無須支架。,Y 、V型支架植入術(shù),

10、對吻支架術(shù)(kissing stents),概念：每一分支置入一個支架，兩支架近端平行并同時釋放，中間形成一金屬脊，必須同時置入兩個支架。適用范圍：兩支大分支的分叉病變，并且分叉近端血管較大，分叉角度小于70°。評價：具備安全快速、邊支導(dǎo)絲保持不動、兩個支架同時釋放等特點(diǎn)。V支架往往要求近端血管粗大，主支和邊支管腔直徑最好比較接近。但往往存在支架擴(kuò)張不充分、再進(jìn)入較為困難（左主干除外）、再狹窄處理棘手和必須使用兩個支架等缺

11、點(diǎn)。此外，支架隆突有可能向近端移位。,對吻支架植入術(shù),分支血管存在病變？,,雙導(dǎo)絲（主支、分支）,分支血管病變？分支血管直徑,主支支架,對吻球囊,主支支架,對吻球囊?,分支夾層血流差斑塊移位,分支DES,2個DES,T、VCrush、Culotte,最終球囊對吻,僅1個DES,分支局限病變分支直徑≤2.5mm,分支局限病變分支直徑＞2.5mm,分支無病變,手術(shù)好,手術(shù)好效果不佳,,,,,,,,,,,,,,,,是,是,分叉病變

12、PCI時要依據(jù)分叉病變的特征選擇相應(yīng)的治 療決策，無論是一個支架或Provisional 支架技術(shù) 和二個支架技術(shù)都必須保證主支血管治療的最大滿 意療效，而分支血管的損傷為最小程度。 盡量采用能完全覆蓋病變的改良provisional T 支 架，Culotte 支架，V支架及擠壓技術(shù)等方法。最好 在支架術(shù)后行雙球囊對吻擴(kuò)張，以降低再狹窄率。 撤出置入主支支架時保留的導(dǎo)絲和撤出對吻擴(kuò)張球

13、囊時可能導(dǎo)致左主干或右冠開口夾層。,總 結(jié),病例1(Case 1),男性，75歲。不穩(wěn)定心絞痛病史6個月，加重1周，既往有高血壓病、糖尿病病史。降壓治療未達(dá)標(biāo)。,病例1(Case 1),8F EBU 4.0 指引導(dǎo)管 0.014BMW導(dǎo)絲、 0.014ATW導(dǎo)絲Maverick 2.5×20mm 球囊×2 ，10atm 15s擴(kuò)張左主干、前降支開口 3.0×28mm Cypher 支架回

14、旋支開口 2.75×13 mm Cypher 支架,病例1(Case 1),病例1(Case 1),病例1(Case 1),病例1(Case 1),病例1(Case 1),病例1(Case 1),病例2(Case 2),女性，68歲。不穩(wěn)定心絞痛病史1個月。既往高血壓、糖尿病病史。,7F JL 4.0 指引導(dǎo)管 0.014BMW導(dǎo)絲Maverick 2.5×20mm 球囊 ×

15、2 ，10atm 15s擴(kuò)張前降支 2.75×28mm Cypher 支架對角支 2.75×28 mm Cypher 支架,病例2(Case 2),病例2(Case 2),病例2(Case 2),病例2(Case 2),病例2(Case 2),病例2(Case 2),病例2(Case 2),病例2(Case 2),病例2(Case 2),對于此例患者，你選擇如何治