胸部影像學ct篇

1、胸部影像學--CT篇,山東中醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院呼吸科 王 珺,肺窗,縱隔窗,胸部檢查包括肺窗及縱隔窗(又稱為軟組織窗），這兩種觀察方法對肺部病變的觀察尤為重要。對肺彌漫性病變用單純肺窗即可，而對孤立結節(jié)，肺窗和縱隔窗均需要，前者有利于觀察病灶—肺的界面，后者可仔細分析病灶的內(nèi)部結構。對腫瘤病人的分期，兩種窗位同樣是不可缺少的肺窗可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結節(jié)，縱隔窗可觀察縱隔結構的侵犯情況，以及肺門和縱隔淋巴結的轉移；個別病例甚至需要骨窗以

2、了解骨質有無侵蝕破壞。,段支氣管,上葉B1：尖段 B2：后段 B3：前段 中葉 B4：外段 B5：內(nèi)段 下葉 B6：背段 B7：內(nèi)基底段 B8：前基底段 B9：外基底段 B10：后基底段,上葉B1+2：尖后段B3：前段 B4：舌葉上段 B5：舌葉下段 下葉 B6：背段 B7+8：前內(nèi)基底段B9：外基底段 B10：后基底段,胸鎖關節(jié)層面,,,,,,,,右頭臂V,左頭臂V,右頸總A,右鎖骨下

3、A,左鎖骨下A,左頸總A,食管,,鎖骨胸骨端,,氣管,,胸骨柄層面主動脈弓上層面,尖段支氣管,,尖后段 支氣管,,,,,,,,右頭臂V,左頭臂V,無名A（頭臂干）,左頸總A,左鎖骨下A,胸骨柄,,肩胛骨,,主動脈弓層面,上葉后段V,,,主A弓,上腔V,,,血管前間隙,,氣管前間隙 右下氣管旁淋巴結,,14歲,21歲,正常胸腺,氣管杈層面主-肺動脈窗層面,右主支氣管,左主支氣管,,,尖段支氣管,尖后段支氣管,,,,,,升主A,降主

4、A,上腔V,胸大肌,胸小肌,,,,心包上隱窩,胸骨角,,奇V食管隱窩,,右肺上葉支氣管 左肺動脈層面,上葉后段V,,前段支氣管,,后段支氣管,,右肺上葉支氣管 右肺門,,前段支氣管,,尖后段支氣管,,,尖后段V,,,,上腔V,升主A,降主A,左肺A 左肺門,肺A干,,,,,,半奇V,,左上肺V分支,,奇V,,胸骨體,,右肺動脈層面左肺上葉支氣管層面,中間段支氣管,,,左肺上葉支氣管,左肺下葉A,,

5、,前段V段間支,,舌段支氣管,,左上肺V,降主A,肺A干,升主A,上腔V,右肺A,,,,,,,,左肺下葉A,葉間A,,右上肺V,,上肺靜脈層面右中葉支氣管開口層面,葉間A,,中葉支氣管,下葉背段支氣管,,上舌段支氣管,,,左肺A下支,,下葉A,中葉A,,,上舌段V段間支,,,,胸部正常解剖,左上肺V,,右上肺V,,,,升主A,肺A干,降主A,,,左肺A下支,葉間A,,食管旁淋巴結肺 門淋巴結,下葉支氣管層面,,,,,,下葉支氣管

6、,內(nèi)側段支氣管,外側段支氣管,上舌段支氣管,下葉支氣管,,下葉背段支氣管,,外側段V段間支,,背段V,,,背段V,,,,,,,左心房,右心房,右心室,升主A,左肺A下支,右肺A下支,,,左冠狀A,胸部正常解剖,左心房層面雙下肺靜脈層面,,,右下肺V,左下肺V,前內(nèi)基底段支氣管,,后外基底段支氣管,,前內(nèi)基底段支氣管,后外基底段支氣管,,,右下肺V,,左下肺V,,,左心房,右心房,,右心室,主A根部,,,降主A,,四腔心層面,左心房,右

7、心房,右心室,左心室,,,,,心室層面,右心室,左心室,,,下腔V,,CT影像特征,,檢查方法與價值,CT征象一： 樹 芽 征,由終末細支氣管和肺泡腔內(nèi)病變形成的小結節(jié)影與分支細線影構成的酷似春天的樹枝發(fā)芽狀，稱“樹芽征”（tree-in-bud）,CT表現(xiàn)—多在肺外圍支氣管末梢呈2-4mm大小結節(jié)與 樹枝狀的高密度影。意義：多表明有小氣道病變?nèi)纾杭氈夤苎装Y、彌漫泛

8、 發(fā)性細支氣管炎及肺結核病灶或播散等,,檢查方法與價值,CT征象一： 樹 芽 征,末梢細支氣管擴張形成粘液栓——酷似“樹芽征”,,,,檢查方法與價值,CT征象一： 樹 芽 征,末梢細支氣管與肺泡結核灶及播散——酷似“樹芽征”,,,檢查方法與價值,CT征象一： 樹 芽 征,彌漫性肺小葉中心炎癥——HE小葉間隔及小葉支氣管周圍浸潤,,,,檢查方法與價值,CT征象一： 樹 芽 征,末梢細支氣管感染——HRCT與HE病理切片圖顯示“樹芽征”,,

9、,,,,檢查方法與價值,CT征象一： 樹 芽 征,“樹芽征”：活動性肺結核支氣管播散；泛細支氣管炎,,檢查方法與價值,CT征象二： 軌道征與印戒征,1、“軌道征”：擴張支氣管走行與CT掃描平面平行時2、“印戒征”：擴張支氣管與CT掃描層面垂直時 （正常同級別的肺動脈直徑稍大于伴行的支氣管內(nèi)徑）,CT表現(xiàn)—在肺野內(nèi)顯示為平行的線樣高密度影或環(huán)形低 密度影伴周圍點狀高密度影（直徑小于前者）意

10、 義：表明有支氣管擴張、慢性支氣管炎伴發(fā)的細支氣管 擴張等。,,檢查方法與價值,CT征象二： 軌道征與印戒征,柱狀支氣管擴張（可逆問題）——“軌道征”,,,檢查方法與價值,CT征象二： 軌道征與印戒征,慢性支氣管炎繼發(fā)柱狀支氣管擴張——“軌道征”,,檢查方法與價值,CT征象二： 軌道征與印戒征,柱狀支氣管擴張與掃描層面垂直——“印戒征”,,,背側,,檢查方法與價值,CT征象二： 軌道征與印戒

11、征,柱狀支氣管擴張與掃描層面垂直——“印戒征”,,,,檢查方法與價值,附： 支氣管粘液嵌塞,粘液支氣管征或支氣管粘液嵌塞：是由于擴張的支氣管腔 內(nèi)分泌粘液無法排出或近端梗阻而郁積等原因所致。,CT表現(xiàn)—表現(xiàn)為分支狀或指狀致密影，呈指套征 或“V”、 “Y”形征。意 義：表明有支氣管擴張分泌粘液，支氣管近端有梗阻 粘液不能排

12、出而郁積以及支氣管閉索等。,,檢查方法與價值,附： 支氣管粘液嵌塞,意 義：支氣管擴張粘液分泌郁積，支氣管近端梗阻等,,檢查方法與價值,附： 支氣管粘液嵌塞,,檢查方法與價值,附： 支氣管粘液嵌塞,分析考慮：擴張的支氣管充滿粘液呈縱行束狀排列,,檢查方法與價值,附： 支氣管粘液嵌塞,,,,,CT征象三：磨玻璃密度影,磨玻璃密度影（GGO） CT表現(xiàn)為肺野低密度背景上略高密度影，邊界可清晰也可不清晰，透過其

13、中可顯示肺紋理影，有時可見空氣支氣管征；GGO即可發(fā)生在肺間質，也可發(fā)生在肺實質病變；預示可能為病變早期。,? 完全型GGO：惡性占71.4% （其他可能為腺瘤樣增生等）? 混合型GGO：惡性占93.3%,,CT征象三：磨玻璃密度影,反映了肺氣腔不完全充盈或輕度肺間質的增厚等改變,,,CT征象三：磨玻璃密度影,完全型GGO 混合型GGO,,CT征象

14、三：磨玻璃密度影,完全型（pGGO）——肺腺癌,,CT征象三：磨玻璃密度影,完全型（pGGO） ——非典型腺瘤樣增生,,CT征象三：磨玻璃密度影,GGO —炎癥； GGO—SARS,,CT征象三：磨玻璃密度影,GGO —外傷； GGO—肺間質纖維化,,CT征象四：肺實變影,肺實變（consolidation）：是指肺泡腔內(nèi)的氣體被病理性液體或細胞替代的狀態(tài)。CT表現(xiàn)為：形態(tài)與大小不一的很高密度影，邊界多不清，累及大葉時葉間裂處清晰；

15、透過其中不能見到肺紋理影；有時可見空氣支氣管征。可見于：普通肺炎性疾病、肺結核、肺創(chuàng)傷、肺不張、肺腫瘤等。,,CT征象四：肺實變影,小葉性肺實變與節(jié)段性肺實變-均為肺結核,,CT征象四：肺實變影,大葉性肺實變與支氣管氣像—大葉肺炎VS干酪肺炎,,CT征象四：肺實變影,大葉性肺實變：肺結核—大葉干酪肺炎-蟲蝕空洞,,CT征象四：肺實變影,大葉性肺實變：大葉肺炎與干酪肺炎混合的鑒別,,CT征象四：肺實變影,支氣管肺泡癌-“肺炎型”肺癌

16、,,CT征象五：結節(jié)與腫塊,肺孤立結節(jié)（SPN）是：肺實質內(nèi)一個不伴有肺門或縱隔淋巴結腫大、肺不張或肺炎的圓形或卵圓形致密影，直徑?2.0cm，有足以測量其直徑的、有一定銳利度的邊緣，病變內(nèi)可有鈣化或空洞。直徑＞2.0cm者稱為腫塊。 肺結節(jié)/腫塊——單發(fā)或多發(fā)；良性與惡性。,,CT征象五：結節(jié)與腫塊,? 直徑＜5mm稱微結節(jié) ? （2～3mm粟粒結節(jié)） ? 直徑5 ～10mm稱小結節(jié) ? ＞10mm者統(tǒng)稱結節(jié),,CT征象

17、五：結節(jié)與腫塊,?小結節(jié)良性可能性大，較大結節(jié)則傾向惡性?直徑＜5mm結節(jié)僅1%為惡性（動態(tài)觀察） （有一項研究表明，沒有一例小于5mm的結節(jié)是惡性的） ?直徑5～10mm者25%～30%為惡性,肺CT發(fā)現(xiàn)小結節(jié)一定要測量大小，很有意義！,,1、直徑＜5mm肺微結節(jié)隨訪間隔6~12個月2、直徑5~10mm肺小結節(jié)3個月、6個月分別進行 CT復查（最好LDCT），若無生長，則每年

18、 復查CT即可3、直徑≥10mm肺結節(jié)，應行肺活檢或手術治療4、多發(fā)肺結節(jié)（2~6個）處理原則同孤立結節(jié)5、隨訪中若肺結節(jié)增長較塊，應活檢或手術切除,CT掃描檢出肺內(nèi)小結節(jié)處理建議原則,隨訪時關注肺結節(jié)生長速度很重要，但不能教條倍增時間：結節(jié)容積軟件；或結節(jié)直徑或半徑每增加26%（或直徑增加1.25倍），相當體積增加一倍,一般，倍增時間在20~450天之間者常為惡性病變，而倍增時間少于20天或大于450天者常表明為良

19、性,,CT征象五：結節(jié)與腫塊,2001年5月,2001年6月-腺癌,,CT征象五：結節(jié)與腫塊,注意：結節(jié)良、惡性的普遍規(guī)律與特殊情況,,CT征象六：空洞與空腔,空洞（cavity）是肺內(nèi)病變壞死液化，經(jīng)引流支氣管排除及氣體進入而形成的透亮區(qū)。,空腔（air containing space）是肺內(nèi)正常生理腔隙的病理性擴大。,CT征象六：空洞與空腔,空洞（cavity）分型 ? 蟲蝕樣空洞（無壁空洞） ? 薄壁

20、空洞（≤3mm） ? 厚壁空洞（＞3mm）,,CT征象六：空洞與空腔,疾?。捍笕~干酪性肺炎,,CT征象六：空洞與空腔,,,疾?。豪^發(fā)型肺結核,CT征象六：空洞與空腔,結核球厚壁空洞,肺膿腫厚壁空洞,肺鱗癌厚壁空洞,,CT征象六：空洞與空腔,空腔病變,,CT征象七：馬賽克灌注,馬賽克灌注（Mosaic perfusion）——在HRCT上，由于氣道疾病或肺血管性疾病引起相鄰的肺區(qū)血液灌注上的差別而出現(xiàn)的不均勻肺密度區(qū)

21、，稱馬賽克/鑲嵌性灌注。常見于造成局部氣體滯留或肺實質通氣不良疾病中,,CT征象七：馬賽克灌注,HRCT示略高密度磨玻璃密度影和低密度馬賽克灌注區(qū),,CT征象七：馬賽克灌注,由于氣體儲留引起的馬賽克灌注,小氣道病變引起兩側肺的馬賽克灌注,,CT征象七：馬賽克灌注,由于氣體儲留引起的馬賽克灌注,小氣道病變引起兩側肺的氣體潴留,Mosaic perfusion與air-trapping鑒別與意義,,CT征象八： 碎石路征,碎石路征（Cra

22、zy paving appearance）,在HRCT上，表現(xiàn)為地圖狀分布的、重疊有網(wǎng)狀的光滑細線影的磨玻璃影；最常見于肺泡蛋白沉著征。 細線影為小葉間隔水腫增厚，或蛋白樣物質沉積于鄰近小葉間隔的氣腔內(nèi)所致。,,碎石路征（Crazy paving appearance）,CT征象八： 碎石路征,,,,碎石路征：肺泡蛋白沉著癥(PAP),CT征象八： 碎石路征,,碎石路征：肺泡蛋白沉著癥(PAP),CT征象八： 碎石路征,,CT征

23、象九： 空氣新月征,肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)的球形病灶與洞壁之間形成的新月形透亮影稱為“空氣新月征”。,空氣新月征曾認為是曲霉菌球的特異征象，特點是隨著體位的變動，空洞或空腔內(nèi)的霉菌球可移動，但始終位于近地位。也可見于其他疾?。ㄆ鋬?nèi)球形病灶可能不移動）,,CT征象九： 空氣新月征,,CT征象九： 空氣新月征,仰臥與俯臥位CT掃描，霉菌球始終處于近地位，空氣新月征位于上方,,CT征象九： 空氣新月征,“空氣新月征”也可見于肺結核病例，常伴有鈣化，

24、多不隨體位而變動,同 影 異 ?。喊?例,,CT征象—附： 暈 輪 征,暈輪征（halo sign）：是指結節(jié)周圍環(huán)繞的類環(huán)形的磨玻璃樣密度影。通常代表肺出血與水腫。一般是侵襲性真菌病的早期征象；也可見于炎癥、腫瘤與結核病等疾病中。,,CT征象—附：暈 輪 征,霉菌球周圍暈征,肺泡癌周圍暈征,,CT征象—附：暈 輪 征,霉菌球周圍暈征,侵襲性肺曲霉菌病,,CT征象十： 肺間質征與蜂窩肺,胸膜下線表現(xiàn)為：在胸膜下1cm之內(nèi)，與胸膜走行平行

25、，厚約幾mm，長約數(shù)cm的弧形細線影，多見于肺間質纖維化等病變中。 小葉間隔線……,蜂窩肺表現(xiàn)為：兩肺內(nèi)大小數(shù)mm~數(shù)cm，壁菲薄的多發(fā)呈蜂窩狀的透亮影，多見于肺間質纖維化病變的晚期。,,CT征象十：肺間質征與蜂窩肺,肺間質性病變常有肺小葉間隔增厚。,,CT征象十：肺間質征與蜂窩肺,間質性肺水腫——肺小葉間隔增厚,,CT征象十：肺間質征與蜂窩肺,肺癌性淋巴管炎HRCT表現(xiàn)及鏡下病理所見,,CT征象十：肺間質征

26、與蜂窩肺,肺間質纖維化——胸膜下弧線影,,CT征象十：肺間質征與蜂窩肺,肺間質纖維化晚期——兩肺蜂窩影,,CT征象十：肺間質征與蜂窩肺,兩肺彌漫蜂窩影-肺淋巴管肌瘤病，均為女性,1、馬某，男，77歲，因咳嗽、咳痰2月余，加重伴胸悶憋喘10天入院，既往慢支病史30余年。PE：雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音。肺功能：FEV1=60%，EV1%=50%。,最終診斷：AECOPD,2、徐某，男，74歲，胸悶、憋喘2月余，加重5天。PE：口唇輕