結(jié)構(gòu)性心臟病現(xiàn)狀與未來

1、結(jié)構(gòu)性心臟病的現(xiàn)狀與未來,宿遷市人民醫(yī)院心內(nèi)科程勇,,結(jié)構(gòu)性心臟病,結(jié)構(gòu)性心臟病：泛指先天性或獲得性的以心臟和大血管結(jié)構(gòu)異常為主要表現(xiàn)的心臟疾病，如傳統(tǒng)定義的先天性心臟病、心臟瓣膜病和心肌病等2006年TCT會議首次單獨舉辦了結(jié)構(gòu)性心臟病會場2007年我國成立了專門結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組2010年我國成立了中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)構(gòu)性心臟病專委會。,我國結(jié)構(gòu)性心臟病現(xiàn)狀,先天性心臟病：我國發(fā)病率約0.7%，每年出生新生兒患各種先心病12萬-15

2、萬例，至2008年我國兒童及成人成人先心病約200余萬例瓣膜性心臟病：我國仍有約200多萬瓣膜病患者，風(fēng)濕性瓣膜病為主，非風(fēng)濕性心瓣膜病患病人數(shù)逐漸增加,結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療簡史,1959年經(jīng)導(dǎo)管房間隔穿刺術(shù),1982年肺動脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張,1984年二尖瓣狹窄Inoue球囊擴(kuò)張,2000年經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣置換,2002年經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換,2004年經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣返流介入治療,1967年P(guān)ortsmann導(dǎo)管堵閉術(shù)治療PDA,1976

3、年經(jīng)導(dǎo)管閉合器關(guān)閉ASD,1988年Rashkind雙面?zhèn)惴舛耉SD,1997年Amplatzer房間隔封堵器,2001年Amplatzer室間隔封堵器,2002年先心病鑲嵌手術(shù)概念提出,傳統(tǒng)的瓣膜病介入治療,,,經(jīng)皮二尖瓣球囊分離術(shù),經(jīng)皮肺動脈瓣球囊成型術(shù),經(jīng)皮主動脈瓣球囊成型術(shù),不同種類的瓣膜病介入治療技術(shù)均在我國具有廣泛的臨床應(yīng)用,MULTI-TRACK?System,Metallic Valvulotome,Inoue單囊法(

4、IB),聚乙烯單球囊法,雙囊法(DB),經(jīng)皮二尖瓣球囊分離術(shù),PMBV的成功率,總體上PMBV的成功率為80-95%其成功率差異較大，其成功率和并發(fā)癥發(fā)生率很大程度上依賴于操作者的技巧和經(jīng)驗。,肺動脈瓣球囊成型術(shù),經(jīng)皮肺動脈瓣狹窄球囊成形術(shù)是最早開展的心臟介入之一 單純的先天性肺動脈瓣狹窄球囊成形術(shù)的近期及遠(yuǎn)期效果是瓣膜成形術(shù)中最好的，已經(jīng)替代了外科手術(shù),主動脈瓣球囊成型術(shù),先天性主動脈瓣狹窄球囊成形術(shù)的效果與外科手術(shù)相仿，是處理兒

5、童和青少年先天性主動脈瓣重度狹窄的標(biāo)準(zhǔn)方案成人獲得性主動脈瓣狹窄球囊成形術(shù)療效很少能維持超過1年，球囊成形術(shù)并不能給患者帶來生存率的改善,瓣膜病介入治療的熱點,經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù),,重度主動脈瓣狹窄,,,重度肺動脈瓣反流,經(jīng)皮肺動脈瓣支架植入,,,二尖瓣反流,經(jīng)皮二尖瓣關(guān)閉不全介入,經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）,,2002年由Alain Cribier成功施行第一例嚴(yán)重AS的經(jīng)導(dǎo)管植入主動脈瓣。,兩種常見的經(jīng)導(dǎo)管置換的人工瓣膜,

6、←球囊擴(kuò)張式：Edwards Sapien Valve ?,自展式:Core Valve ?→,不同國家報道使用CoreValve型TAVI術(shù) 1年生存率在70-80%之間,CoreValve ?效果：European National 注冊研究,,TAVI同外科手術(shù)比較,SOURCE研究中：對于EuroSCORE高分組，TAVI術(shù)的1年生存率高于外科換瓣術(shù)。,Martyn Thomas. The Global Experience

7、With Percutaneous. J Am Coll Cardiol :Intv 2010;3:1103-9,國內(nèi)TAVI術(shù)開展情況,目前國內(nèi)尚處于起步階段，手術(shù)例數(shù)及效果與國外尚有較大差距.,經(jīng)皮肺動脈瓣植入,PPVI由Philipp Bonhoeffer于2000年首次報道全世界經(jīng)皮植入的肺動脈瓣已經(jīng)超過500例，基本上使用的是Bonhoeffer瓣絕大部分病例是法洛四聯(lián)癥術(shù)后的病人，且95%為右室與肺動脈之間使用了人工管道

8、,Bonhoeffer瓣使用牛頸靜脈瓣縫制在鉑銥合金支架上，使用球囊擴(kuò)張植入，需22F輸送鞘。,經(jīng)皮肺動脈瓣植入,經(jīng)皮二尖瓣反流介入治療,近年來逐漸探索而發(fā)展多種方法和器材，治療原理上均可找到外科瓣膜修復(fù)各種術(shù)式的原型利用器材縮小二尖瓣環(huán)植入器材改變心室或心房大小。經(jīng)導(dǎo)管“夾合”或縫合瓣尖，形成“二孔化”二尖瓣而減少反流,Edwards， The MONARC? System,經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮,經(jīng)皮二尖瓣尖夾合－瓣膜二孔

9、化,與外科手術(shù)比較：EVEREST II 研究,結(jié)論：經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)緩解MR的有效率劣于傳統(tǒng)外科手術(shù)，但介入的安全性更高。,Ted Feldman,et al. Percutaneous Repair or Surgery for Mitral Regurgitation, NEJ M, 2011; 364:1395-1406,先心病介入治療,,,PDA、ASD、VSD封堵,肺動脈狹窄球囊擴(kuò)張,主動脈縮窄擴(kuò)張及支架植入,國內(nèi)已開展的

10、先心病介入治療,主動脈竇瘤破裂封堵,冠狀動靜脈瘺封堵,復(fù)雜先心內(nèi)外科鑲嵌治療,房間隔缺損介入治療,占所有先心病10%，占成人先心病20%-30%1997年Amplatzer房間隔封堵器問世，于2001年通過美FDA許可,最常見的先心病，占所有先心病20%-30%，占成人先心病10% 2001年Amplatzer室間隔封堵器問世但直到今天Amplatzer類室間隔封堵器仍未獲美國FDA認(rèn)可,室間隔缺損介入治療,約占

11、先心病10%-20%目前主要采用彈簧圈和蘑菇傘介入治療,動脈導(dǎo)管未閉介入治療,Coil彈簧圈,Amplatzer PDA封堵器,國產(chǎn)PDA封堵器,,ASD、PDA、VSD這幾類缺損封堵已經(jīng)十分成熟，隨著經(jīng)驗的積累，器材的改進(jìn)，一些過去只能外科手術(shù)矯治的病例也成功的介入封堵。 - 邊緣不足大房缺封堵 - 多個封堵器聯(lián)合使用 - 伴重度肺動脈高壓的PDA封堵 - 急性心肌梗死致室間隔穿孔介入,卵圓孔未閉介入治療（PFO）,PFO發(fā)

12、生率相當(dāng)高，普通人群中為27％，可間斷出現(xiàn)右向左分流靜脈系統(tǒng)栓子可能通過PFO到動脈系統(tǒng)引起反常栓塞，PFO本身也可形成騎跨血栓通過關(guān)閉PFO或至少是在PFO處設(shè)置阻礙減少中風(fēng)復(fù)發(fā)減少或消除長期抗凝的并發(fā)癥及費用,可能PFO相關(guān)的情況,偏頭痛潛水員減壓病斜臥－直立低氧血癥綜合征睡眠呼吸暫停綜合征經(jīng)濟(jì)倉綜合征多部位梗死性癡呆膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后腦栓塞,PFO介入封堵器材,CardioSEAL,Amplatzer,Core He

13、lex,St.Jude,冠狀動脈瘺介入治療（CAF）,冠狀動脈與心腔或其他血管之間異常交通,血液經(jīng)由冠狀動脈分流到交通的心腔或血管外科手術(shù)縫扎（無需體外循環(huán)）切開心腔或冠脈修補（體外循環(huán)）內(nèi)科導(dǎo)管介入各種封堵器堵閉,CAF介入封堵器選擇,可控/非可控彈簧圈：適于堵閉較細(xì)的瘺記憶合金封堵器：堵閉粗大瘺，常用PDA或肌部室缺封堵器其它：有帶膜支架堵閉瘺、可松脫球囊、Rashkind和CardioSEAL封堵器的報道，總體

14、來說應(yīng)用不多。,先天性心臟病內(nèi)外科鑲嵌治療,鑲嵌治療（Hybrid）是內(nèi)外科協(xié)作對一些先天性心臟病先后或同時進(jìn)行操作或手術(shù)?？蓽p少外科手術(shù)的難度和風(fēng)險，縮短體外循環(huán)時間，減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，改善治療效果，提高總體成功率。,“Hybrid”最適宜情況單獨的外科手術(shù)或內(nèi)科介入不能達(dá)到滿意的治療效果兩類治療聯(lián)合可減少病人的損害和創(chuàng)傷介入治療分為外科術(shù)前手術(shù)同時外科術(shù)后,先天性心臟病內(nèi)外科鑲嵌治療,Hybrid－術(shù)前介入,球囊肺

15、動脈造口術(shù)先心病介入治療的起點。增加血液混合，增加體循環(huán)血氧飽和度，使患兒存活至手術(shù)年齡完成外科根治手術(shù)。主肺動脈側(cè)枝封堵可明顯減少外科矯治術(shù)的創(chuàng)傷；減少尋找、辨認(rèn)血管的困難；減少手術(shù)操作時間；減少術(shù)中出血；減少術(shù)后心衰和灌注肺。,Hybrid－術(shù)中介入,經(jīng)心室肌部室缺封堵術(shù)首先外科作胸部小切口，暴露右室。無需體外循環(huán)，心臟不停跳，利用超聲指引，經(jīng)右室穿刺植入肌部室缺封堵器，隨后外科荷包縫合穿刺點。Hybrid方案創(chuàng)傷小，不

16、切開心臟，堵閉效果好，并發(fā)癥更低，療效更理想，國內(nèi)幾個醫(yī)學(xué)中心已開展。,Hybrid－術(shù)中介入,左心發(fā)育不良綜合征（HLHS）是主動脈及瓣膜、左心室和心房、二尖瓣發(fā)育不良的嚴(yán)重復(fù)雜先心病。外科手術(shù)死亡率高，遠(yuǎn)期效果不理想。近年開始嘗試Hybrid方案分期治療，獲得可喜療效。,HLHS－Hybrid,三階段內(nèi)外科鑲嵌手術(shù),介入處理術(shù)后殘余分流介入處理術(shù)后殘余梗阻介入處理Fontan術(shù)后窗孔 這些介入手段可微創(chuàng)治療外