室性早搏的治療策略

1、,室性早搏的治療策略,黃從新,,2012-2-22,流行病學(xué),健康人和器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生健康人中PVC的檢出率為5%（ECG）～50%（Holter） 隨年齡增長，PVC的發(fā)生率也逐步增加不同時間PVC的發(fā)生率具有很大的自發(fā)性差異臨床癥狀的有無或輕重與預(yù)后呈非平行關(guān)系室早本身的特點與基礎(chǔ)疾病共同決定預(yù)后,Ballantyne CM. Metabolic syndrome risk for cardiovascular d

2、isease and diabetes in the ARIC study. 2008 ;32 Suppl 2:S21-4,PVC危險分層,Lown分級,注：早搏的級數(shù)越高表明 發(fā)生室速的可能性越大,Lown B. Circulation. 1971;44(1):130-42,PVC頻次的臨床意義,臨床意義，有＞無，頻發(fā)＞偶發(fā)病死率: YES:NO = 3:1 1000次心搏：PVC>10次較≤10次者猝死率高10

3、倍心梗者中PVC多少與猝死相關(guān),李庚山，黃從新. 《心律失?，F(xiàn)代治療學(xué)》,All-causes of death and VPC,N=1739 MI, 5 Years,Circulation. 1981;64(2):297-305,Lown分級存在的問題,僅根據(jù)心電圖室早的特征，缺乏更多可靠證據(jù) 沒有考慮室早電生理機制，片面強調(diào)室早頻發(fā)及復(fù)雜程度 Lown分級主要考慮最高級別心律失常的后果, 而特征和頻率被忽視 將“Ron

4、T”歸于最嚴重的狀況,對已經(jīng)出現(xiàn)的NSVT重視不夠 Lown分級與預(yù)后關(guān)系的不確定性,,Bigger JT Jr．Analysis of prognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarction．Shortcomings of Lown grading system．Br Heart J，1981，45(6)：717-24 A

5、bjorn C. Acta Med Scand, 1977, 201(1-2): 1 19-25,PVC形態(tài)與危險分層,室并,多源,多形,特寬,特矮,平頂,,,具有臨床意義,具有臨床意義,PVC的QRS間期≥160ms，有明顯切跡或頓挫者QRS振幅<10 ms或低于同導(dǎo)聯(lián)QRS波群（矮小型室早）ST段水平壓低、抬高或T波與QRS波群主波方向一致、或冠狀T波QRS波群升支與降支明顯不對稱QT間期進行性延長和T波電交替

6、或T波增寬者,李庚山，黃從新. 《心律失?，F(xiàn)代治療學(xué)》,Plot of 6-month survival of patients by PVBs/hour,GISSI-2:N=8676 MI, 6M,Maggioni AP .Circulation. 1993;87:312–322,Plot of 6-month survival of patients with or without PVBs,GISSI-2,Maggioni A

7、P .Circulation. 1993;87:312–322,QRS duration and survival,N=46933, Fellow up =13 years,Aseem DD. AJM，2006：19：600-606,LBBB and survival,Aseem DD. AJM，2006：19：600-606,RBBB and survival,Aseem DD. AJM，2006：19：600-606,,器質(zhì)性心臟病

8、與QRS時程,Kalahasti研究915名心律失常高?；颊撸琎RS時程>130 ms，死亡率為未延長者的2倍（風(fēng)險比：2.1），QRS間期每延長10ms，死亡風(fēng)險增加10%，在冠心病EF值小于35%的亞組中，QRS間期延長可作為猝死的獨立預(yù)測因子（風(fēng)險比：2.6） ——QRS間期延長是死亡率的獨立預(yù)測因子,Am J Cardiol 2003;92: 798–803,,QRS波寬度評價,QRS波寬度和收縮

9、功能不全呈線性關(guān)系LBBB是SCD的獨立預(yù)測因素，一年內(nèi)SCD的風(fēng)險增加35%，總死亡率將增加50%QRS波寬度預(yù)警SCD：對缺血性擴張型心肌病優(yōu)于對特發(fā)性擴張型心肌病的預(yù)警,Goldberger JJ ,et al.Circulation. 2008;118(14):1497-1518,R-on-T phenomenon,Br heart J,1982,47:55-61,,,,,R-on-T phenomenon and SCD

10、,5-year SCD ratecomplex VPCs YES:NO 18%: 8% RR= 2.4,P<0.01,N=1739 MI, 5 Years,Circulation. 1981;64(2):297-305,5-year SCD rate R on T YES:NO 25%: 6% P<0.01,R-on-T 現(xiàn)象評價,心梗后R-ON-T VPC常發(fā)生在梗后24小時內(nèi)，占所有VP

11、C類型的1.8%R-on-T觸發(fā)VT占所有VT的3.3%，多發(fā)生在心梗后早期多數(shù)研究證實：R-ON-T 與VF密切相關(guān),Ann Intern Med. 1978;88:221-5 Circulation. 1981,64(2):297-305 Am J Cardiol,2000,85,289-293,PVC與心功能狀態(tài)危險分層,LVEF≤40%是識別高?；颊叩姆纸缇€LVEF為30%~40%時發(fā)生心律失常事件的相對風(fēng)險4.3

12、%，敏感性和特異性分別為59.1%和77.8%Holter發(fā)現(xiàn)NSVT，LVEF<30%者相對危險度是VEF≥30% 且不伴有NSVT者的8.2倍 多項循證醫(yī)學(xué)結(jié)果表明，LVEF <30%者總體死亡率和心律失常性死亡的發(fā)生率高 多變量分析中，LVEF降低是唯一具有預(yù)測致死性心律失常的重要因子,ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with vent

13、ricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death—executive summary[J].European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-2140,,,curves of survival according to LVEF,Watanabe J .Circulation. 2001;104:1911-1916,N=5438

14、 without HF3 Years,Complex PVBs and heart function,GISSI-2,Without LV dysfunction,With LV dysfunction,Frequency PVBs according to heart function,Without LV dysfunction,With LV dysfunction,Maggioni AP .Circulation. 19

15、93;87:312–322,GISSI-2,All-cause mortality and ejection fraction,EMIAT：N=1486 MI,LVEF≤40%, 21 m,,arrhythmia death and cardiac arrest and EF,EMIAT,Lancet. 1997;349:667– 674,surviving,months,PVC與心臟疾病危險分層,器質(zhì)性心臟病與PVC/NSVT,

16、PVC/NSVT是冠心病猝死的獨立預(yù)測因素PVC對冠心病者預(yù)后的影響取決于早搏在疾病過程中出現(xiàn)的時間,早↑晚↓非缺血性心肌病者，PVC增加死亡率Framinhan研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者8倍，高死亡率與PVC相關(guān),Vismara LA.Am J Cardiol. 1977;39(6):821-8,在非心梗者中的意義,Calvert發(fā)現(xiàn)冠心病者中86％有室早，多形及連發(fā)的室早占全組的63％，室早級別高低明顯與冠心病嚴重

17、程度及受累血管支數(shù)有關(guān) 一項856例研究表明：Lown分級在1～2級的病人其心肌梗死發(fā)生率、室速室顫發(fā)生率、心絞痛的發(fā)作等均明顯低于≥3級的病人,Chetty S. S Afr Med J. 1990 ;77(4):190-3 Calvert A. Am J Cardiol. 1977 ;39(5):627-34Piwowarska W. Kardiol Pol.1990;33(3):151-7,Pelliccia 研究：104例

18、DCM并VA者死亡率58% 而無VA者28%, (P < 0.025)。提示復(fù)雜VA對預(yù)后具有較好的預(yù)測價值 Unverferth研究：69例DCM者中，VA對預(yù)后有一定的預(yù)測價值,Int J Cardiol. 1990;29:47–54 Am J Cardiol. 1983;51:507–512,非缺血性心肌病與PVC,心臟病患者中PVC的意義,PVC和NSVT的自然變異率可高達70%心梗后PVC的陽性預(yù)測價值5%~15%

19、，陰性預(yù)測價值≥90%NSVT的陽性預(yù)測價值低（20%~50%），陰性預(yù)測價值高達72%~93%資料顯示，心梗伴心衰者PVC和NSVT與猝死的風(fēng)險有相關(guān)性,Goldberger JJ ,et al.Circulation. 2008;118(14):1497-1518,無創(chuàng)技術(shù)指標評價,無創(chuàng)技術(shù)對室早在心臟性猝死（SCD）危險分層中有一定作用LVEF、Holter等指標的聯(lián)用意義更大評估危險分層的方法均無高的特異性，應(yīng)加強對危險

20、分層的綜合性評估研究,IVF與PVC的危險分層,猝死家族史配對間期極短PVC引發(fā)多形性VT猝死幸存者LQT、SQT伴暈厥者Brugada伴暈厥者,,無器質(zhì)性心臟病PVC處理,處理流程,危險分層低?；颊撸弘S訪觀察 藥物干預(yù) RFCA高?；颊撸?ICD RFCA,ACC/AHA/ESC

21、 2006.European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-2140,藥物治療,,,,1910s,1950s,奎尼丁,普魯卡因胺,,,1960s,利多卡因,,,1980s,普羅帕酮,,,CAST試驗,,,1989,,,,1990s,III 類藥物,,,心律失常藥物治療-兩難窘境,,結(jié)果：室性早搏減少，死亡率增加,N Engl J Med 1991;324:781-788,安全性,CAST I 和CAST

22、 II研究,心梗后頻發(fā)室早，部分伴左心功能不全使用Ⅰ類藥物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪—I等）抑制室性早搏,？,,鈉通道阻滯劑,結(jié)果：d-索他洛爾增加心肌梗塞后左室功能不良患者 心律失常死亡率和總死亡率,SWORD研究,Am J Cardiol, 1995, 75:1023～1027Lancet, 1996, 348：7～12,,,鉀通道（IKr）阻滯劑,,,,EMIAT研究,結(jié)果：胺碘酮雖能降低心肌梗塞后左室功能

23、不良患者 心律失常死亡率，但不能降低總死亡率,Lancet 1997; 349: 667–74,,多離子通道作用劑,單一通道的AAD未達到心律失常現(xiàn)代評判標準,遏制心律失常發(fā)生降低心律失常死亡率降低總死亡率,43,43,“承制調(diào)平” “抗律” “調(diào)律”從“抗”到“調(diào)”的思維轉(zhuǎn)變將可能成為心律失常藥物治療的新突破！,通絡(luò)干預(yù)心律失常策略—“調(diào)”,,,,射頻消融及器械治療,,中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與

24、電生理分會,中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會,《中國心臟起搏與心電生理雜志》編輯部. 射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南（修訂版）[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,16(2):81-102ACC/AHA/ESC 2006. European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-2140,PVC消融的適應(yīng)證,有癥狀的持續(xù)性或非持續(xù)單形性室速 頻繁發(fā)作的室早

25、短聯(lián)律間期的室早藥物治療無效或不能耐受 不愿接受長期藥物治療的患者,標測及消融方法學(xué),起搏標測 起搏處的體表12導(dǎo)聯(lián)QRS波與自發(fā)室速/室早QRS波形態(tài)完全一致，則判為靶點激動標測 標測導(dǎo)聯(lián)QRS波提前≥20ms處 高頻低幅普肯野纖維電位（P電位）處,梁錦軍，黃從新. 心血管病學(xué)進展,2006，27（3）：309-311,,靶點,Carto系統(tǒng)指導(dǎo)下消融,J Cardiovasc Electrophy

26、siol, 2010，1002-1008,左室電壓標測提示起源于疤痕中心的室性早搏,,起源點示意圖,Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1198–1201,非接觸起源點標測與單相QS型心室波,,,Takemoto報道RFCA能提高PVC患者左室收縮功能、延遲心室肥厚、改善心功能,Takemoto M,et.[J].J Am Coll Cardiol,2005;45(8):1259–1265.,治療前

27、 治療后6個月,Jerome M Taieb,et al.J Interv Card Electrophysiol (2007) 20:9–13,,,,消融后早搏頻次?，EF?，LVEDD ?，心功能改善,特發(fā)性室顫的標測與消融,2002年，Haissaguerre報道了射頻消融治療特發(fā)性室顫患者的結(jié)果27例（13男， 41 ± 14 y ），23例植入ICD起源部位：RVOT=4，Purkinje=2

28、3隨訪： 24 ± 28m成功率： 24 例(89%)未服藥，未再發(fā)生室顫,Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967,不同室早起源患者的基線資料,Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967,,,室早觸發(fā)室顫,,Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967,不同起源室早的體表心電圖,Hai

29、ssaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967,,,,右室前壁室早心電圖特點,Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967,P電位,,Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967,左室Purkinje起源室早的不同形態(tài),P電位,,P電位,,,,,,,,,Haissaguerre,Circulation,2002，1

30、06(8):962-967,左室Purkinje起源室早,P電位,形態(tài)不同的室早觸發(fā)室顫,,,消融后QRS時程變短,Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967,,,起源于右室浦肯野氏位,Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967,,應(yīng)避免損傷右束支和左側(cè)希氏束,消融LQT和Brugada綜合征相關(guān)的室顫,7例 患者（4男， 38± 7

31、 y ）4例LQTS，3例Brugada綜合征起源：4例Purkinje纖維（1例Brugada綜合征在右室，3例LQTS在左室）, 3例右室流出道成功率100%，隨訪17±17 月均存活消融室早可以挽救患者生命,Haissaguerre,Circulation,2003，108(8): 925 - 928,RVOT室早觸發(fā)室顫,Haissaguerre,Circulation,2003，108(8): 925 - 9

32、28,LQTS,Brugada,holter,holter,ECG,,Haissaguerre,Circulation,2003，108(8): 925 - 928,Purkinje室早觸發(fā)LQTS的室顫,P電位,有器質(zhì)性心臟病PVC處理,,,一級預(yù)防有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級預(yù)防 已有威脅生命的室性心律失常史,,,無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史心肌梗死后心力衰竭，LVEF10次/h、晚電位陽性

33、、HRV↓電生理誘發(fā) +,一級預(yù)防研究的主要對象,Ⅱ類AAD-β受體阻滯劑,WilhelmssonAhlmarkBarberMlti studyAndersenBaberNovwegianBHATHunsteenJulian,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,β阻滯劑治療AMI長程效益比較,β阻滯劑在AMI中的應(yīng)用 對照組優(yōu)于治療組← →治療組優(yōu)于對照組(%)

34、-100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100β阻滯劑長度治療試驗（組別）,（↓49.5%）,（↓38.9%）,（↓13%）,（↓23.1）,（↓3.0%）,（↓-6.7%）,（↓35.8%）,（↓22.5%）,（↓31.5%）,（↓17.9%）,,可誘發(fā)SVT —— 安裝ICD（MADIT適

35、應(yīng)證） —— 無條件者AAD未誘發(fā)SVT —— AAD,電生理誘發(fā)試驗,心腔內(nèi)電生理檢查,正常人群中價值有限OMI伴NSVT且LVEF≤40%者進行危險分層是合理的 （Ⅱa B） 推薦EP用于原因不明性暈厥伴左室功能受損或伴器質(zhì)性心臟病者

36、 （I B） 可用于疑為緩慢/快速心律失常所致的暈厥且非侵入性診斷手段無法得出結(jié)論者 （Ⅱa B）實際操作比較復(fù)雜，應(yīng)用受限,ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-2140,心功能不全PVC處理原則,輕度心功能不全者宜改善心功能心肌肥厚時，治療以改善癥狀為主 DCM的PVC／NSVT，無癥狀時無需AA

37、D治療；有癥狀時，可用藥物緩解癥狀,ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-2140,美國斯坦福大學(xué)Hlatky MA教授評價： 黃及其同事通過成功地射頻消融室性早搏以改善生存質(zhì)量是一個減少生存危險性的非常有價值的治療策略,ICD的適應(yīng)證,心梗LVEF40d，NYHA II或III級者 （I A）心梗LVEF40d

38、，NYHA I 級者 （I A）NYHA II或III級，LVEF≤35%的非缺血性心肌病者 （I B）心梗所致NSVT，LVEF<40%且電生理檢查誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速

39、 （I B）不明原因暈厥，伴明顯左室功能障礙和非缺血性擴張性心肌病者 （IIa C）,ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008 ;51(21):e1-62,CRT/CRT-D的適應(yīng)證

40、,竇性心律者應(yīng)植入CRT/CRT-D （I A）房顫者可考慮植入CRT/CRT-D （IIa B）長期依賴心室起搏，CRT治療合理 （IIa C）,ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008;51(21):e1-62,最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級者，符合LVEF≤35%、QRS時限≥120ms，預(yù)期壽命超過1年,