二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施細(xì)則院感

1、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2018版）解讀,（醫(yī)院感染管理組）崔榮輝,二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018版）,《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018版）》共1100分，第一部分“中醫(yī)藥服務(wù)功能”600分第二部分“綜合服務(wù)功能”部分400分第三部分“黨的建設(shè)”100分二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院、二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院和不合格中醫(yī)醫(yī)院劃,《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》分布,第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（600分）第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色

2、優(yōu)勢的措施（30分）第二章 隊(duì)伍建設(shè)（85分）第三章 臨床科室建設(shè)（165分）第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（110分）第五章 中醫(yī)藥事管理（80分）第六章 中醫(yī)護(hù)理（60分）第七章 文化建設(shè)（30分）第八章 “治未病”服務(wù)（30分）,《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》分布,第二部分 綜合服務(wù)功能（400分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）第二章 患者安全（30分）2.6有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，保障患者安

3、全（5分）第三章 醫(yī)療質(zhì)量（200分）㈢感染性疾病管理（10分）㈤醫(yī)院感染管理（30分）第四章 藥事管理（40分）第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（40分）第六章 醫(yī)院管理（50分）,《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》分布,第三部分 黨的建設(shè)（100分）第一章 加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)（40分）第二章 加強(qiáng)基層黨的建設(shè)（30分）第三章 黨風(fēng)廉政建設(shè)（30分）,二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn),二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：1. 第一部分

4、和第二部分得分總分≥900分；2. 第一部分每章的分值不低于該章總分的85%3. 第二部分得分≥340分；4. 第三部分得分≥90分；5. 醫(yī)院感染管理部分得分≥26分；6. 核心指標(biāo)全部符合要求；7. 達(dá)到省級(jí)中醫(yī)藥管理部分附加條款對(duì)二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院的要求。,二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn),二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：1. 第一部分和第二部分得分總分≥750分；2.第二部分得分≥280分；3. 第三部分得分≥90分4.

5、中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥10；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥55. 達(dá)到省級(jí)中醫(yī)藥管理部分附加條款對(duì)二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院的要求,二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn),有以下情形之一的，評(píng)審結(jié)論即定為不合格：1. 第一部分和第二部分得分總分＜750分；2.第二部分得分＜280分；3. 第三部分得分＜90分；4. 中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)小于10或綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜5。,凡是都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)

6、行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效等一系列步驟；凡是都應(yīng)有相應(yīng)的責(zé)任部門、責(zé)任人，并達(dá)成部門之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作。,兩個(gè)“凡是”,醫(yī)院感染管理,醫(yī)院感染管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的重要組成部分，醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)院感染預(yù)防與控制活動(dòng)，貫穿于醫(yī)院為患者提供診療服務(wù)的全過程，是醫(yī)療質(zhì)量與患者安全保障的重要體現(xiàn)。無論是在三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院，還是在綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院，醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的要求是基本一致的。,2017年發(fā)生的重大醫(yī)療安全事件院感警示

7、,2017年1月19日，山東省青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院報(bào)告，該院血液透析室9名患者感染乙肝病毒，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定為一起因違反操作規(guī)程導(dǎo)致的嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件。2017年2月浙江省中醫(yī)院一位技術(shù)人員在治療過程中違反“一人一管一拋棄”的操作規(guī)程，在操作時(shí)重復(fù)使用吸管造成交叉污染，導(dǎo)致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故，經(jīng)疾控中心檢測，確診5例。國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳通報(bào)：2016年至2017年，安徽省淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院共發(fā)生22例因

8、血液透析導(dǎo)致的院內(nèi)感染丙肝事件,厘清醫(yī)院感染管理與醫(yī)療質(zhì)量安全之間的關(guān)系,醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全不可分割的重要本體構(gòu)成。并非是置身醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全之外，發(fā)揮著重要的支持和保駕護(hù)航功能的“保障作用”。只要抓醫(yī)療質(zhì)量與安全，就必須關(guān)注醫(yī)院感染管理有效預(yù)防、控制醫(yī)院感染。,理順承擔(dān)不同醫(yī)院感染管理責(zé)任主體之間的關(guān)系,醫(yī)療管理的核心職能部門同時(shí)具有主體責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任醫(yī)務(wù)人員必須清醒的認(rèn)識(shí)、意識(shí)到醫(yī)院感染管理，實(shí)際上就寓于自身

9、日常的診療執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，是依法、依規(guī)執(zhí)業(yè)的一部分，進(jìn)而增強(qiáng)內(nèi)生動(dòng)力和主動(dòng)性、自覺性、依從性。臨床醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染管理核心主體與主戰(zhàn)部隊(duì)，開展診療活動(dòng)就要遵從醫(yī)院感染管理要求，落實(shí)防范措施，科學(xué)防控醫(yī)院感染是每個(gè)人責(zé)無旁貸的義務(wù)和職責(zé),理順承擔(dān)不同醫(yī)院感染管理責(zé)任主體之間的關(guān)系,醫(yī)院感染專業(yè)管理主體切實(shí)履行好“專業(yè)”管理職責(zé)做好監(jiān)測最核心的本職工作，對(duì)各相關(guān)主體在從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)的過程中，反映醫(yī)院感染管理要求執(zhí)行情況和效果的信息進(jìn)行采集與

10、跟蹤評(píng)價(jià)，并反饋給對(duì)應(yīng)的專業(yè)管理職能部門配合、輔助專業(yè)管理職能部門依據(jù)自身管理職責(zé)，在其負(fù)責(zé)管理的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)實(shí)施改進(jìn)，最終，實(shí)現(xiàn)整體、宏觀管理中院感防控工作整體能力、水平和效果提升,構(gòu)建合理高效的醫(yī)院感染管理機(jī)制,醫(yī)院感染管理涉及多領(lǐng)域、多學(xué)科、多專業(yè)、多主體、多環(huán)節(jié)、多時(shí)段和多重目標(biāo)創(chuàng)新管理機(jī)制——基于標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化的數(shù)據(jù)采集、分析、反饋；基于管理資源整合、功能整合和數(shù)據(jù)信息共享基礎(chǔ)上的管理規(guī)則；基于上下聯(lián)通監(jiān)測管理模式。

11、,醫(yī)院感染管理——本質(zhì)上是風(fēng)險(xiǎn)管理,飛行安全之“海恩法則”一起重大飛行安全事故背后有29個(gè)事故征兆每個(gè)征兆背后有300個(gè)事故苗頭每個(gè)苗頭背后有1000個(gè)事故隱患安全風(fēng)險(xiǎn)無處不在,風(fēng)險(xiǎn)管理之“奶酪理論”,是指疊放在一起的若干奶酪片光線是很難穿透，但每個(gè)奶酪上都有若干個(gè)洞，每個(gè)洞代表每個(gè)作業(yè)環(huán)節(jié)可能產(chǎn)生的失誤或技術(shù)上存在的短板，當(dāng)失誤發(fā)生或技術(shù)短板暴露時(shí)，光線即可穿過該片奶酪，如果這道光線與第二片奶酪洞孔的位置正好吻合，光線就穿過第

12、二片奶酪，當(dāng)許多片的奶酪剛好形成串聯(lián)關(guān)系時(shí)，光線就會(huì)完全穿過，此時(shí)就會(huì)發(fā)生安全事故或質(zhì)量事故,一張致命的處方（呼吸道感染）,2016年4月27日，上午9時(shí)許，安徽淮南4歲小男孩高某某因“發(fā)熱胸痛兩天”，被送往淮南市某醫(yī)院就診。儲(chǔ)繼周主任決定給予輸液治療，在開具處方時(shí)，誤將維庫溴銨（肌松藥）當(dāng)成化痰藥（氨溴索）開出…中午12時(shí)5分左右，在輸注克林霉素+地塞米松、阿米卡星之后，開始輸入含有維庫溴銨的液體。隨即患兒頭暈、視力模糊、出現(xiàn)重影

13、、看不見東西、嘴唇發(fā)紫、口吐白沫，兩三分鐘后患兒呼之不應(yīng)，停止呼吸，搶救無效死亡。,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書,4月29日，媒體曝光“4歲兒童高某某在醫(yī)院吊水后死亡”事件。4月30日，淮南市醫(yī)學(xué)會(huì)出具了《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》。鑒定專家組認(rèn)為：1. 淮南市某醫(yī)院醫(yī)生儲(chǔ)某用藥錯(cuò)誤，診斷與治療不符；2. 藥師未按《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定發(fā)藥，即未予以審核處方就發(fā)藥；3. 護(hù)士在操作過程中，未違反“三查七對(duì)”，未違反操作規(guī)程，但護(hù)士在第一次使用維

14、庫溴銨該藥時(shí)，未盡到注意義務(wù)；4. 維庫溴銨是致死的主要原因，不排除該藥過敏致死（在未進(jìn)行尸檢的情況下）。鑒定結(jié)論：構(gòu)成醫(yī)療事故，本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)完全責(zé)任。,第二章 患者安全（30分）,第三章 醫(yī)療質(zhì)量（200分）,四、其他科室質(zhì)量管理（90分）㈢ 感染性疾病管理（10分）,傳染病管理相關(guān)制度,法定傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)管理制度（包括傳染病種類、報(bào)告時(shí)限、報(bào)告流程）傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及登記制度傳染病預(yù)檢分

15、診制度傳染病診斷及轉(zhuǎn)診制度檢驗(yàn)科、放射科傳染病登記報(bào)告制度傳染病報(bào)告培訓(xùn)制度傳染病漏報(bào)自查制度傳染病疫情報(bào)告獎(jiǎng)懲制度傳染病報(bào)告責(zé)任追究制度......等,傳染病管理,預(yù)檢分診：分診人員的培訓(xùn)？防護(hù)？傳染病知識(shí)的培訓(xùn)？傳染病相關(guān)診療規(guī)范？傳染病防治救治專家組？重點(diǎn)傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組？協(xié)助疾控中心的疫情調(diào)查、采樣、處理的文字資料？疫情報(bào)告誰報(bào)告？院內(nèi)報(bào)告流程紙質(zhì)傳染病報(bào)告卡誰填寫？如何收集？誰審核？報(bào)告時(shí)限？日常

16、管理：工作落實(shí)？抽查覆蓋率？匯總分析？遲報(bào)、漏報(bào)？傳染病處置演練？演練后的評(píng)價(jià)？..........等,,,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸不完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。　　2、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，即防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。　　3、根據(jù)疾病的主要傳

17、播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫（微粒）隔離。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防針對(duì)所有為患者實(shí)施操作的全過程不論患者是否確診或可以感染傳染病均采取包括洗手、戴手套、穿隔離衣、戴防護(hù)眼睛和面罩等基本措施進(jìn)行可能接觸患者體液、血液的操作時(shí)須戴手套操作完畢脫去手套后應(yīng)洗手，必要時(shí)手消毒有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部：戴具有防滲透性的口罩、防護(hù)眼鏡有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺污染身體：穿戴具有防滲透性的隔離

18、衣或者圍裙手部皮膚破損有可能接觸患者血液、體液：戴雙層手套,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,戴手套操作過程中，應(yīng)避免已經(jīng)污染的手套觸摸清潔區(qū)域或物品進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中：① 保證充足的光線② 特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷/劃傷使用后的銳器處置① 直接放入耐刺、防滲漏的銳器盒② 使用具有安全性能的注射器、輸液器,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,隨時(shí)消毒、清潔污染的環(huán)境禁止將使用后的一次性針頭復(fù)帽禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片

19、銳器正確處理廢棄物① 運(yùn)輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠清潔手套② 處理體液廢棄物必須戴防護(hù)眼鏡,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)-洗手,1、洗手：,兩前三后：即無菌操作前、接觸病人前、接觸病人后、接觸病人體液后、接觸病人環(huán)境后,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)-戴手套,戴手套時(shí)機(jī)：當(dāng)接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時(shí)應(yīng)戴手套；在兩個(gè)病人之間一定要更換手套；手套不能代替洗手。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)-戴面罩、護(hù)目鏡、口罩,面罩、護(hù)目鏡和口罩：戴口罩及護(hù)目鏡也可以減少病人的

20、體液、血液、分泌物等液體的傳染性物質(zhì)飛濺到醫(yī)護(hù)人員的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)-隔離衣,穿隔離衣為防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水和大量的傳染性材料污染時(shí)才使用。脫去隔離衣后應(yīng)立即洗手，以避免污染其他病人和環(huán)境。,基本防護(hù),防護(hù)對(duì)象：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療活動(dòng)的所有醫(yī)、護(hù)、技人員著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋,加強(qiáng)防護(hù),防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員，傳染病流行期的發(fā)熱門診的工作人員，傳染

21、病病區(qū)的工作人員，轉(zhuǎn)運(yùn)疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護(hù)人員和司機(jī)在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，按危險(xiǎn)程度使用隔離衣、防護(hù)鏡、外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、手套、面罩、鞋套,嚴(yán)密防護(hù),防護(hù)對(duì)象:進(jìn)行有創(chuàng)操作，如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、氣管切開、吸痰等操作和做傳染病人尸解的醫(yī)務(wù)人員要求:在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上,應(yīng)使用呼吸型面罩,,㈤醫(yī)院感染管理（30分）,醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理要點(diǎn),管理層面,1. 感染防控體系與策略2. 醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)報(bào)；3. 醫(yī)院感

22、染策略的實(shí)施,,1.醫(yī)院感染管理體系組織——人員制度——落實(shí)2.醫(yī)院感染監(jiān)測體系風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)報(bào)干預(yù)措施的科學(xué)性，針對(duì)性和可操作性3.各職能部門的協(xié)作,,1.病原菌（耐藥菌）早期、準(zhǔn)確、快速診斷技術(shù)、方法、標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染病例識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)源頭，進(jìn)行針對(duì)性控制；2.規(guī)范的感染控制操作流程；3.切斷傳播途徑的措施和技術(shù)方案；4.易感人群保護(hù),技術(shù)層面,1. 控制——感染源2 .切斷——傳播途徑3. 保護(hù)——易感人群,,,過

23、程控制,,,醫(yī)院感染管理制度,醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責(zé)任制醫(yī)院感染培訓(xùn)制度重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告與控制制度醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報(bào)與控制制度抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度消毒隔離制度消毒藥械管理制度,醫(yī)院感染管理制度,一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度手衛(wèi)生管理制度無菌技術(shù)操作規(guī)范制度生物安全管理制度醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)

24、務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度,,目標(biāo)監(jiān)測的難點(diǎn),目標(biāo)的確定——目的和目標(biāo)——大目標(biāo)和小目標(biāo)監(jiān)測的范圍——高危人群——高危環(huán)節(jié)監(jiān)測的內(nèi)容——高發(fā)感染部位——高發(fā)感染因素,,目標(biāo)性監(jiān)測的開展及干預(yù)行動(dòng),高風(fēng)險(xiǎn)—目標(biāo)——導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染（CRBSI）千日感染率——呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）千日感染率——導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（UTI）千日感染率監(jiān)測方法——監(jiān)測

25、定義——數(shù)據(jù)來源——質(zhì)量控制——科學(xué)分析,,感控科參與抗菌藥物合理應(yīng)用,Ⅰ類手術(shù)切口感染率監(jiān)測、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用管理＜30%（手術(shù)時(shí)間＜2小時(shí)）治療用抗菌藥物標(biāo)本送檢率：＞30%術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間：術(shù)前0.5小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)期,,,,醫(yī)院感染監(jiān)測,醫(yī)院感染監(jiān)測目錄、計(jì)劃和清單前瞻性、目標(biāo)性監(jiān)測原始資料、支持材料現(xiàn)患率調(diào)查總結(jié)、分析、反饋消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測資料，不合格原因分析、存在問題 、改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)

26、多重耐藥菌感染病例的監(jiān)測、監(jiān)督檢查記錄、反饋、干預(yù)及控制效果評(píng)價(jià)，多部門共同參與多重耐藥菌管理協(xié)作管理工作記錄本院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素的清單、管理與監(jiān)測計(jì)劃、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、監(jiān)督監(jiān)測記錄、結(jié)果分析、難點(diǎn)控制、改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)手衛(wèi)生依從性、正確率調(diào)查匯總、分析、反饋及手衛(wèi)生培訓(xùn)效果評(píng)價(jià),醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——發(fā)生的頻度——產(chǎn)生的后果——準(zhǔn)備情況——控制效果針對(duì)性的措施通過感控軟件進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)