膽總管結(jié)石相關(guān)護(hù)理

1、膽總管結(jié)石護(hù)理查房,許艷芳,病史介紹護(hù)理體檢相關(guān)知識護(hù)理診斷健康教育,病史介紹,患者 徐朝富 男 68歲 2290828患者于09年12月行膽囊切除術(shù)，10年3月行脾切除，10年11月行心臟瓣膜置換術(shù)。本次系“上腹部疼痛10天余”擬診膽總管結(jié)石，膽道感染，膽囊切除術(shù)后，脾切除術(shù)，心臟瓣膜置換術(shù)后 于7.16入院，入院后完善檢查，予抗感染保肝護(hù)胃降酶等處理，排除手術(shù)禁忌于7.19行ERCP膽總管支架置入術(shù)。于7.25行膽總

2、管切開取石+T管引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療。于7.29轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療?，F(xiàn)治療上予保肝抗感染退黃抗凝控制房顫等治療。至8.13日患者生命體征平穩(wěn)，神清，精神可，右腹T管引流在位，引流暢，切口敷料干燥，全腹軟，下腹輕壓痛，無明顯反跳痛，雙下肢不腫。,檢查,7.4外院CT示：膽總管結(jié)石，脾切除術(shù)后。 B超：輕度脂肪肝，膽總管結(jié)石(較大直徑16*28*25mm）。 7.18上腹B超：膽總管上段細(xì)小強回聲伴膽道

3、輕度擴張。 7.26 腹腔B超：腹腔積液，下腹部片狀高回聲。 8.2 腹腔B超：腸間隙積液。7.16心電圖示：Af，st段改變。 8.5心電圖示：竇性心動過速。8.7引流液藥敏+細(xì)菌培養(yǎng)：銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌。,P波消失，代之以大小不等形狀各異的f波，頻率為350-600次／分 R-R間期絕對不等 QRS波一般不增寬,,,,結(jié)石,生化,血常規(guī) DIC,檢查,體格檢查,病理,膽管梗阻　　梗阻近側(cè)膽管不同程

4、度擴張和增厚，膽汁淤滯繼發(fā)感染管壁充血、水腫，加重梗阻膽管內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥膽管糜爛、潰破，發(fā)生膽管、肝動脈或門靜脈瘺，導(dǎo)致膽道大出血肝細(xì)胞損害膽源性肝膿腫（肝細(xì)胞壞死）膽汁性肝硬化（膽管炎的反復(fù)發(fā)作）膽源性胰腺炎,臨床表現(xiàn),平時可無癥狀繼發(fā)感染及合并梗阻時，出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，伴惡心嘔吐寒戰(zhàn)、高熱 膿性膽汁返

5、流入血，產(chǎn)生膿毒癥黃疸波動性和間歇性常有尿色變深，糞色變淺，有時可出現(xiàn)瘙癢輕重程度、出現(xiàn)時間與梗阻程度、有無合并感染、有無膽囊有關(guān),相關(guān)檢查,體檢右上腹或劍突下深壓痛膽管炎伴膽汁外滲或膽管壁穿孔時，有不同程度的腹膜刺激征實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞TB,DB;ALP;尿中膽紅素 ，尿中、糞中尿膽元均影像學(xué)檢查B超（首選）、CT、ERCP或PTC,,,,,治療,1 .外科手術(shù)治療★手術(shù)原則：取盡結(jié)石

6、 解除梗阻 去除病灶 通暢引流手術(shù)方法：膽總管切開取石+T管引流 膽腸吻合術(shù) Oddi括約肌成形術(shù) 2.內(nèi)鏡治療 ERCPEST、ERBD、ENBD3.中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療 舒肝、利膽、消炎、鎮(zhèn)痛、解痙,,心房顫動,簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常。房顫時心房激動的頻率達(dá)300-600

7、次／分，心跳頻率往往快而不規(guī)則，有時候可以達(dá)到100-160次／分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。心臟聽診心率快慢不一，心音強弱不等，節(jié)律絕對不規(guī)整，同時可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀。,危害,肺栓塞,腦栓塞,血栓形成,心臟瓣膜病,是由于炎癥、退行性改變、粘液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全。瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病的主要 手段，血栓

8、栓塞是術(shù)后主要并發(fā)癥之一。,抗凝治療,護(hù)理診斷（術(shù)前）,1.疼痛：與結(jié)石嵌頓膽總管下端，引起膽總管平滑肌痙攣有關(guān)。2.焦慮: 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。,疼痛,病人疼痛評分小于3分。為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境，在平時的工作中做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。指導(dǎo)病人使用緩解疼痛的方法，如聽喜歡的音樂轉(zhuǎn)移注意力等，做好與病人家屬的溝通工作，使其能夠給予病人充足的心理支持。遵醫(yī)囑正確使用解痙止痛藥物并觀察療效?；?/p>

9、者7.18疼痛評分為3分。,焦慮,患者焦慮感減輕，積極配合治療。耐心詳細(xì)地介紹檢查、治療、病區(qū)環(huán)境，介紹有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員，同室病友。 鼓勵家屬陪伴，對病人的理解和合作及時給予肯定。向病人解釋焦慮情緒對疾病的不利影響。對病人的主訴采取同感性傾聽，以親切的語言予以安慰，解釋病情和手術(shù)方式，手術(shù)經(jīng)過及術(shù)中配合，減少患者心理緊張，消除思想顧慮，使其處于最佳狀態(tài)接受手術(shù)。 經(jīng)常與病人談心，將治療上的進(jìn)展及時反饋給病人，增強病人對疾病的了解

10、，介紹有相同疾病手術(shù)后病人的良好預(yù)后信息樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。7月19日患者焦慮感減輕，積極配合治療。,目標(biāo),措施,評價,護(hù)理診斷（術(shù)后）,潛在并發(fā)癥：急性胰腺炎 肝膿腫 膽道、腹腔內(nèi)再次出血 膽漏 膽管狹窄 結(jié)石殘留、心律失常、血栓形成、猝死等。心輸出量減少：與心律失常有關(guān)疼痛:與手術(shù)切口疼痛有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量：與攝入不足及消耗增高有關(guān)。有引流管引流失效的危險：引流管脫出 引流阻塞 逆行感染 殘余結(jié)石等有關(guān)。

11、體溫過高：與術(shù)后合并感染或?qū)κ中g(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險：與病重體弱，日久臥床有關(guān)。生活自理能力下降：與手術(shù)及術(shù)后放置引流管有關(guān)知識缺乏：缺乏保健及健康知識。,潛在并發(fā)癥：急性胰腺炎 肝膿腫 膽道、腹腔內(nèi)再次出血 膽漏 膽管狹窄 結(jié)石殘留、血栓形成、猝死等。,無并發(fā)癥發(fā)生嚴(yán)格臥床休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強巡視，協(xié)助患者日常活動，做好心理護(hù)理，滿足患者合理要求。加強觀察：包括生命體征、腹部情況、引流管引流的色、質(zhì)

12、、量，24小時尿量、各種化驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。觀察皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，牙齦出血，鼻出血，觀察尿、便、痰液顏色、性狀。及時補充電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡，鼓勵進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂易消化飲食。,目標(biāo),措施,5. 各種治療、護(hù)理動作要輕柔，延長針眼按壓時間。加強腹壁切口及引流管的護(hù)理。6. 做好肢體被動運動，促進(jìn)血液循環(huán)，備好止血藥物，定期檢測凝血指標(biāo)。7. 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心電圖波形，觀察患者

13、面色及精神狀態(tài)等，及時發(fā)現(xiàn)異常。8. 備好搶救物品，一旦出現(xiàn)出血、心律失常的征象，立即報告醫(yī)生，并采用相應(yīng)急救措施。至8.13未發(fā)生并發(fā)癥。,措施,評價,心輸出量減少：與心律失常有關(guān),維持患者生命體征平穩(wěn)密切觀察生命體征，尤其血壓、呼吸、心率／律的變化。減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因和誘因，如保持大便通暢，避免用力大便；給予吸氧，保持環(huán)境安靜舒適，保持充足的休息和睡眠。準(zhǔn)確記錄出入量。備好急救藥品和物品，保持靜脈通路通

14、暢。8.13患者生命體征平穩(wěn)。,疼痛,病人痛感減輕或消失，疼痛評分小于3分。協(xié)助病人采取舒適的體位。使用非藥物措施減輕痛苦（分散注意力，減輕痛苦）。在疼痛加重時遵醫(yī)囑給病人使用止痛藥以增強病人耐受疼痛的能力。妥善固定引流管，防止引流管來回移動所引起的疼痛?？人?，深呼吸時用手按壓傷口。記錄病人對減輕疼痛措施的反應(yīng)。 患者7.30疼痛緩解，疼痛評分為2分.,營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量,營養(yǎng)基本滿足機體需要。禁食

15、水期間，靜脈補液，防止水電解質(zhì)紊亂。病人術(shù)后肝功能受影響，易發(fā)生低血糖，禁食期間應(yīng)從靜脈輸入葡萄糖液或營養(yǎng)支持。能進(jìn)食后指導(dǎo)病人進(jìn)食低脂、高蛋白、高糖、高維生素、易消化、少渣、少纖維素飲食。術(shù)后適量補充白蛋白和血漿，以提高機體抵抗力。 患者8.11白蛋白27.5g/l，繼續(xù)予以上措施。,體溫過高,病人體溫維持在正常范圍。按時測體溫，觀察體溫的走向及熱型。保證水分及營養(yǎng)的補充，保持口腔清潔予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑用藥。預(yù)

16、防外源性感染： 保持病室整潔、空氣清新、定時開窗通風(fēng)，紫外線消毒，矚病人注意保暖，防止受涼。用藥護(hù)理 ：遵醫(yī)囑用抗生素治療，給藥時間和藥量準(zhǔn)確，確保有效的血藥濃度，同時注意用藥反應(yīng)。 8.3以后體溫在正常范圍內(nèi)。,有引流管引流失效的危險,各引流管引流通暢予管道滑脫評分。定時擠壓引流管，防止堵塞。巡視病房，保持雙套管保持引流通暢。注意觀察引流液的色、量及性質(zhì)。妥善固定，防止扭曲、牽拉。8.2雙套管拔除；8.13T管

17、引流通暢，固定在位，管道評分3分。,有皮膚完整性受損的危險,皮膚完整無損。 幫助病人每兩小時床上翻身活動肢體，如病情限制皮膚有發(fā)紅時及時用透明貼保護(hù)皮膚。每天溫水擦浴按摩背部及骨突處數(shù)次，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。 保持床單位干燥、平整無皺、無渣屑。 協(xié)助病人使用大、小便器，切忌拖拉病人。保持傷口敷料的清潔干燥無污染，有滲出潮濕污染，及時換藥。 病人至8.13沒有出現(xiàn)皮膚破損。,生活自理能力下降,病人生活需要能得到滿足。

18、備常用物品置病人床邊易取到的地方，術(shù)后協(xié)助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。保持病人身體清潔，傷口敷料保持干燥，保持床鋪平整干燥。提供合適的就餐體位，食物溫度適宜，軟硬適中。及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分自理活動。至8.13得到有效的照顧，基本滿足患者生活需要.,知識缺乏,病人術(shù)后能夠適應(yīng)疾病生活，出院時掌握飲食，T管的家庭護(hù)理等相關(guān)保健知識。提供一個安靜沒有干擾的健康教育環(huán)境。做健康教育時保持病人體位舒適。講解

19、相關(guān)知識前，讓病人及家屬明確健康教育的目的。允許患育者選擇其認(rèn)為最重要的和最想了解的內(nèi)容。幫助患者者把所學(xué)到知識運用到日常生活中。鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。在病人理解的基礎(chǔ)上教授，必要時重復(fù)有關(guān)重要信息，直至理解和掌握?；颊咧?.2能夠適應(yīng)疾病生活，8.13基本能夠自述飲食及T管的相關(guān)護(hù)理。,健康教育,,健康教育—飲食指導(dǎo),指導(dǎo)患者進(jìn)低脂飲食做到5禁忌，即禁暴飲暴食，忌食偏酸食物，忌高脂飲食，禁吸煙、飲酒及咖啡等，忌不

20、吃早餐。少吃刺激的辛香料、碳酸飲料、酒精等促進(jìn)胃液分泌的食品，胃液會刺激膽囊收縮，增加結(jié)石的發(fā)生。膽固醇升高很容易產(chǎn)生膽結(jié)石，要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物。在術(shù)后1個月內(nèi)，應(yīng)減少脂肪類食物的攝入，禁食高脂肪類和煎炸食品。膽囊切除后，將失去調(diào)節(jié)膽汁排入腸道的功能，對脂肪的消化能力相應(yīng)減弱。減少脂肪類攝入，主要指不吃或盡量少吃肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品，也不宜吃各類高脂肪、高熱量的"快餐食品&q

21、uot;。膽囊切除后原則上不宜攝入過高的脂肪與膽固醇，但也不必過分限制脂肪，因為腸道中一定量的脂肪，是刺激膽汁分泌及擴展膽總管容積和保持膽道流暢所必需的。,,健康教育—T管留置的家庭護(hù)理指導(dǎo),向病人解釋T管的重要性，避免提取重物或過度活動，防止T管脫出，拉扯傷口。盡量穿寬松柔軟的衣服。避免盆浴，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處，膽汁刺激性大，易腐蝕皮膚，每天至少換藥一次一旦敷料濕透時應(yīng)馬上更換，紗布剪成開口以吸收引流液。4.局部用凡士

22、林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管皮膚及傷口清潔干燥試夾管期間，每天夾管2-3小時，無不適逐漸延長時間，此期間傾倒引流液，需防止膽汁引流過多導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，消化不良導(dǎo)致營養(yǎng)不良，臨床表現(xiàn)為面色蒼白、乏力、厭食等癥狀。有異常或者T管脫出，突然無液體流出，及時就醫(yī)。,,膽總管結(jié)石研究進(jìn)展,膽道結(jié)石往往病情復(fù)雜，單靠一種或兩種內(nèi)鏡有時很難達(dá)到微創(chuàng)治療的目的，因此需要三鏡聯(lián)合。術(shù)前利用十二指腸鏡完成內(nèi)鏡下乳頭切開取石、鼻膽管引流術(shù)，腹腔鏡下行

23、 LC、膽總管切開，膽道鏡完成膽道探查取石，沖洗膽道后或I期縫合膽總管，或置T管引流術(shù)。腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合應(yīng)用完成LCBD，充分發(fā)揮各鏡的優(yōu)勢，既提高診斷準(zhǔn)確率，盡可能取盡膽管結(jié)石降低殘石率，亦簡化了膽石病治療的操作難度，提高了微創(chuàng)治療的成功率。  三鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石是未來發(fā)展趨勢，但由于其獨特的治療方式，并受條件及技術(shù)的限制，仍不能完全普及。,微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的研究進(jìn)展 劉樹旺 2011.3,謝謝