腹部損傷講課新版

1、,腹 部 損 傷,紅星醫(yī)院急診科徐旭東,教學(xué)要求,了解腹部創(chuàng)傷的分類熟悉腹部創(chuàng)傷的傷情評估掌握腹部創(chuàng)傷的救治與護(hù)理,Contents,分類,傷情評估,救治與護(hù)理,病例分析,九區(qū)法,四區(qū)法,,概 論,開放性 大出血腹部損傷

2、 病情重, 腹部感染 早期易誤診 閉合性 死亡率達(dá)10%,,,,,,,受傷原因,●戰(zhàn)傷(彈片、槍刺、刀刺傷）●交通事故●自傷、他傷、打架斗毆●工傷、災(zāi)害傷●醫(yī)源性損傷,臨床表現(xiàn)（1）,,◆輕重各異◆疼痛類型各異◆伴隨癥狀各異,臨床表現(xiàn)

3、（2）,實(shí)質(zhì)性臟器損傷——腹腔內(nèi)出血為主 1、面色蒼白、脈搏快、細(xì)弱，脈壓 差變小，血壓不穩(wěn) 失血性休克（早期） 2、腹痛與腹膜炎體征相對較輕,,臨床表現(xiàn)（3）,空腔臟器損傷——消化液刺激、細(xì)菌感染、腹膜炎為主1、化學(xué)性腹膜炎——細(xì)菌性化膿性腹膜炎， 腹痛與腹膜炎體征明顯2、感染性休克（相對較晚）,診斷（1）,注意點(diǎn)： 詢問病史同時進(jìn)行 體格檢查

4、 必要的救治措施開放傷口及外露器官的保護(hù),,診斷（2）,全面而有序：1、首先確定是否存在內(nèi)臟損傷2、是實(shí)質(zhì)性臟器還是空腔臟器損傷3、是何臟器損傷（決定手術(shù)切口）4、是否存在多發(fā)傷（聯(lián)合傷、復(fù)合傷）5、診斷遇有困難的處理,診斷（3）,有無內(nèi)臟損傷？根據(jù)臨床表現(xiàn)：病史、癥狀、體征、 輔助檢查結(jié)果—— 大多可明確但需注意：早期癥狀不明顯——漏診腹部以外臟器外傷癥狀掩蓋——漏診,診斷（4）,如

5、何避免漏診1、詳細(xì)詢問受傷的情況2、注意生命體征的變化3、全面而有重點(diǎn)的檢查,診斷（5）,腹內(nèi)臟器損傷的確診1、腹痛持續(xù)，進(jìn)行性加重伴消化道癥狀2、早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)3、明顯的腹膜刺激征4、氣腹征（+）5、腹脹、腸鳴減弱、消失6、腹水征（+）7、便血、嘔血、尿血，直腸指檢（+）,診斷（6）,受損臟器性質(zhì)的鑒別,診斷（7）,是何臟器受損,診斷（8）,多發(fā)傷或聯(lián)合傷、復(fù)合傷？多發(fā)傷發(fā)生率可達(dá)50%，應(yīng)予重視：

6、1、一個腹腔臟器是否有多處受損？2、腹部是否有多個臟器同時受損？3、有無合并腹部以外臟器的損傷？（聯(lián)合傷）4、有無復(fù)合傷？（爆震傷，創(chuàng)傷性窒息，灼燒傷）,診斷（9）,穿透傷、貫通傷的診斷注意點(diǎn)：1、傷口可能不在腹部2、傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定 成正比3、傷口與傷道不一定呈直線關(guān)系,診斷（10）,診斷遇有困難—借助必要的輔助檢查但須謹(jǐn)記：1、不要為明確診斷而不顧一切2、不要隨意搬動病人而加重病情3、充分估計(jì)

7、輔助檢查本身可能產(chǎn)生的后果,診斷（11）,輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，淀粉酶2、超聲波檢查，確診率90%± ●可發(fā)現(xiàn)1-2cm以內(nèi)的血腫 ●發(fā)現(xiàn)臟器包膜連續(xù)性中斷和實(shí)質(zhì)破裂 ●發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液并估計(jì)定量 ●發(fā)現(xiàn)氣腹,診斷（12）,輔助檢查3、X線檢查：氣腹征：膈下新月形陰影 穹窿征;鐮狀韌帶征;雙腸壁征 肋骨骨折、骨盆骨折

8、 金屬異物4、CT檢查：胰腺及腹膜后間隙確診率高,診斷（13）,輔助檢查5、診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù) 陽性率可達(dá)90%假陽性：凝固血——誤入血管 腸內(nèi)容——注意排除誤穿入腸管假陰性：技術(shù)原因，針尖堵塞 時間關(guān)系，積液太少,診斷（14）,,腹腔灌洗術(shù)●灌洗液500-1000ml●陽性結(jié)果：◆肉眼所見異常 ◆鏡下Rbc＞100×10 9/L，

9、 Wbc＞0.5×10 9/L ◆AMS ＞100蘇氏單位 ◆涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌,診斷（15）,輔助檢查腹腔鏡檢查，可同時作治療注意點(diǎn)：▲血液動力學(xué)穩(wěn)定▲能耐受全身麻醉及人工氣腹▲腹腔內(nèi)無廣泛粘連▲腹腔內(nèi)積血較多應(yīng)及時開腹探查▲空腔臟器損傷修補(bǔ)要注意多發(fā)傷可能,診斷（1６）,,,對一時難以明確有無內(nèi)臟損傷而生命體征平穩(wěn)者進(jìn)行嚴(yán)密觀察,,剖腹探查,必

10、要時,診斷（總結(jié)）,,確定是否存在內(nèi)臟損傷,實(shí)質(zhì)性臟器還是空腔臟器損傷,是何臟器損傷（決定手術(shù)切口）,是否有多發(fā)傷、聯(lián)合傷、復(fù)合傷,診斷遇有困難的處理,,,,,？,治療——非手術(shù)治療,適應(yīng)癥： 難以明確是否存在內(nèi)臟損傷 診斷已明確，如輕度單純實(shí)質(zhì)臟器損傷觀察：●生命體征變化 　●腹部體征變化 　●血常規(guī)變化 　●B-USR隨訪 　●腹穿與腹腔灌洗術(shù)重復(fù)應(yīng)用,非手術(shù)治療,措施：輸血補(bǔ)液防治

11、休克 　抗生素應(yīng)用 　禁食，胃腸減壓(PRN) 　營養(yǎng)支持禁忌：隨意搬動傷者 　止痛藥物,治療——手術(shù)治療,除非特殊情況，一旦明確診斷均需手術(shù)治療。,術(shù)前準(zhǔn)備,1、建立通暢的輸液通道，抗休克治療2、交叉配血、輸血3、放置鼻胃管、尿管4、監(jiān)測中心靜脈壓5、麻醉的選擇,脾 破 裂,★脾是腹部臟器中最易受損傷的臟器，病理脾尤易破裂★閉合性損傷時發(fā)病率占25%★脾破裂分為三型：中央型

12、 痊愈 被膜下型 延遲性脾破裂 真性 占85%★一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)搶救(保守治療與保脾手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征)★延誤診斷與治療，病人可迅速休克、死亡,,,,,肝 破 裂,★右肝常見于左肝，總

13、計(jì)占腹外傷15%★常合并膽道損傷與膽道出血★腹膜刺激征常較明顯★常需手術(shù)修補(bǔ)，非手術(shù)治療方法應(yīng)慎用,胰 腺 損 傷,◆發(fā)生率低（1-2%），死亡率高（10-20%）◆易延誤診斷或手術(shù)中漏診◆易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥◆常規(guī)手術(shù)，但處理較難徹底解決問題,十二指腸損傷,●損傷機(jī)會少，一旦發(fā)生死亡率高●常合并胰、肝、大血管損傷●術(shù)前明確診斷較困難，即使行一般性的剖腹探查，也容易遺漏診斷● 手術(shù)方式選擇復(fù)雜，因人因傷而異●均須選用多種

14、、充分、有效的引流,小 腸 破 裂,●受傷機(jī)會多●早期出現(xiàn)腹膜炎，易診斷●常無氣腹征●常有多處破裂●常規(guī)手術(shù)治療●預(yù)后一般較好,結(jié) 腸 破 裂,●受傷機(jī)會相對少但腹膜炎嚴(yán)重●可出現(xiàn)腹膜后感染●常有氣腹征●常須分階段手術(shù)：一期造瘺 二期造瘺口關(guān)閉●一期修復(fù)須慎用,胃損傷,●閉合性損傷胃較少受累，上腹部開放性外傷易導(dǎo)致胃損傷●常合并肝、脾、胰損傷●閉

15、合性損傷時癥狀如同胃穿孔，常有氣腹征●常規(guī)手術(shù)治療,腹膜后血腫,●多為閉合性損傷，且多有合并傷●B超、CT多能發(fā)現(xiàn)●除生命體征平穩(wěn)的小血腫可先行觀察、保守治療外，合并大血管、內(nèi)臟損傷時多須手術(shù)●術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)時的處理須視傷情而定,1、急救與觀察1.1、盡快實(shí)施“一問”、“二看”、“三測”、“四摸”、“五穿刺”的檢診程序及早明確診斷，早期治療。,1.2、一問：問外傷史、外力的方向及傷后的初步處理，如患者不能自述，應(yīng)詢問護(hù)送人員；