胎兒生長(zhǎng)受限的處理

1、,胎兒生長(zhǎng)受限（Fetal Growth Restriction）,概況,USA每年3,880,894分娩中約有1/5低或高體重LBW占8%，LBW中包括早產(chǎn)及FGRNIH統(tǒng)計(jì)約40,000/年為足月FGR, ?4000g占10%,概況,FGR的發(fā)生率：3-10%1963Gruenwald報(bào)道約1/3的低體重兒為成熟兒，是由于慢性胎盤功能不全所致出生體重不僅取決于胎令，也決定于胎兒的生長(zhǎng)率,正常的胎兒生長(zhǎng),人類胎兒的生長(zhǎng)特

2、點(diǎn)是： 組織、器官持續(xù)的生長(zhǎng)，分化及成熟，決定于母經(jīng)胎盤輸送的物質(zhì)胎兒的生長(zhǎng)也受基因組的控制人類胎兒的生長(zhǎng)與進(jìn)化(潛在的作用) 有關(guān),胎兒生長(zhǎng)期,1st期4-20周，細(xì)胞數(shù)量增加-hyperplasia2nd期：20-28 周，細(xì)胞大小的增加－h(huán)ypertrophy3rd 期：28周后，細(xì)胞大小的進(jìn)一步增加－h(huán)ypertrophy,正常的胎兒生長(zhǎng),此三個(gè)細(xì)胞的生長(zhǎng)期與胎兒生長(zhǎng)率相符。在15周時(shí)5g/日24周15-20g/每

3、日34周30-35g/每日,正常的胎兒生長(zhǎng),影響胎兒生長(zhǎng)因素：早期主要決定因素是胎兒基因，以后是環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、激素的影響胰島素及胰島素生長(zhǎng)因子－I、II在調(diào)節(jié)胎兒生長(zhǎng)及體重的增加有一定的作用,正常的胎兒生長(zhǎng),IGF由胎兒所有的器官產(chǎn)生，刺激細(xì)胞分化，IGF-I,IGF-II,及胎兒的胰島素與胎兒的生長(zhǎng)及體重?有關(guān)IGF-I主要與體重有關(guān)，而IGF結(jié)合蛋白為生長(zhǎng)的抑制物質(zhì)Holmes(2019)發(fā)現(xiàn)：在FGR者母IGF-I水平低，與

4、胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)受損有關(guān)。,病因(Etiology),1母營(yíng)養(yǎng)不良(maternal undernutrition)：厭食、吸毒、飲酒、慢性感染2胎兒：感染、染色體異常、代謝異常3胎盤功能不良：母高血壓、糖尿病、吸煙等所致 4種族遺傳因素(ethenic genetic factors),危險(xiǎn)因素,母體因素：母身材矮?。耗钢?lt;100磅，SGA的危險(xiǎn)?孕期母體重?不良：尤其是孕中期體重?不好，孕婦熱量攝入<1500kcal

5、/日? 胎兒生長(zhǎng)?既往FGR史，?2-3倍危險(xiǎn),危險(xiǎn)因素,心、肺疾患，慢性缺氧：高原地區(qū)胎兒的體重均較?。?gt;250克），青紫型心臟病缺氧常發(fā)生FGR血管病：慢性血管病變?nèi)纾郝愿哐獕?、腎病等合并先兆子癇常發(fā)生FGR,危險(xiǎn)因素,母貧血：鐮形細(xì)胞， 抗抽搐藥物引起的葉酸缺乏貧血或某些先天性貧血?引起母嚴(yán)重的并發(fā)癥而發(fā)生FGR免疫不相容改變胎兒的生長(zhǎng),危險(xiǎn)因素,抗磷脂抗體綜合征：因?yàn)檠芩ㄈㄑ“宸e聚及胎盤血栓形成），易較早發(fā)生

6、先兆子癇、FGR或胎死宮內(nèi),危險(xiǎn)因素,化學(xué)致畸物質(zhì)：苯妥英鈉，三甲雙酮綜合征，同時(shí)也引起FGR營(yíng)養(yǎng)不良：腸吸收不好社會(huì)因素：吸煙，飲酒，濫用藥物,危險(xiǎn)因素,胎兒因素-感染：病毒、原蟲、細(xì)菌、螺旋體占FGR的10％，CMV使細(xì)胞溶解并功能細(xì)胞的數(shù)量? 風(fēng)疹病毒感染? 小血管內(nèi)皮受損? 血管功能及細(xì)胞分化率?,危險(xiǎn)因素,肝炎病毒A,B伴早產(chǎn)?，也影響胎兒生長(zhǎng)李斯特（ Listeriosis）菌，結(jié)核，梅毒均可引起FGR 弓形體

7、，先天瘧疾，可影響胎兒的生長(zhǎng),危險(xiǎn)因素,染色體異常：常染色體三體的胎盤三級(jí)絨毛干小動(dòng)脈數(shù)目?胎盤功能?，細(xì)胞生長(zhǎng)及分化異常，引起FGR伴核型異常458例超聲(-)畸形中，20％有核型異常，21 三體FGR的程度較輕,生后生長(zhǎng)差的問題突出,危險(xiǎn)因素,先天畸形：13,000中，22％有FGR, 尤其染色體及心臟畸形原發(fā)性骨或軟骨的疾病 如：成骨不全或軟骨發(fā)育不良多胎：10-15% 為FGR,危險(xiǎn)因素,胎盤臍帶異常：慢性部分胎盤早剝、

8、廣泛梗死胎盤血管瘤輪狀胎盤、帆狀胎盤或前置胎盤胎盤鑲嵌，核型異常，胎盤體積小表面積?,,FGR的主要原因是胎兒的慢性缺氧胎盤功能不足或結(jié)構(gòu)改變?胎兒缺氧?酸中毒?FGR?胎動(dòng)??胎死,FGR的病生理改變,代償期：缺氧早期：多普勒血流測(cè)定無(wú)明顯變化?大腦中A血流?血流再分布：臍A血流減少, 保證供血心肌、腎上腺及腦，大腦中A的波動(dòng)指數(shù)（PI）?”腦不受累效應(yīng)“,FGR的病生理改變,嚴(yán)重缺氧：RBC?，血黏度?，心肌收縮力受損

9、，心排出量?，腦灌注?，腦不受累現(xiàn)象消失臍A阻力進(jìn)一步?，舒張期血流缺乏，S/D明顯?（?3），常伴有FHR異常及酸中毒發(fā)生,診斷(diagnosis),圍產(chǎn)病率 圍產(chǎn)死亡率美國(guó)用55% 明顯增加,診斷(diagnosis),區(qū)分FGR 及LWB(低體重兒）：LWB：體重<2500gFGR:按相應(yīng)孕周， 以第十百分位計(jì)（按中國(guó)17省市結(jié)果）： 如37周的第十百分位為2413g，因此<

10、;2413g即為FGR,診斷,宮高測(cè)定：敏感性60-85%特異性超聲：1st次：18~20周定孕期；胎兒數(shù)量；除外畸形；胎盤位置 2nd次：32周胎兒測(cè)量（fetometry）。測(cè)胎兒頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)度，胎兒的生長(zhǎng)狀況；有無(wú)畸形；羊水量，敏感性為70-80%,診斷,18周時(shí)若小，調(diào)整至均值，核對(duì)EDC，不用LMP而18周超聲定孕期，因?yàn)橛肔MP，postdate-為9% 而用超聲為4.5%.32周B超正常無(wú)處理，若小：有以下

11、可能： 遺傳上小胎兒；FGR；孕期不對(duì)（無(wú)18周的檢查）,診斷,若：小-22?-27%－需每2周CTG;Doppler; 超聲監(jiān)測(cè) -28?-33%－每周CTG,Doppler, 每2周超聲監(jiān)測(cè),診斷,?-34% 住院，查羊水除外染色體異常；篩查畸形；血清學(xué)篩查；Doppler每3日一次，超聲每周2次 2周后超聲如正常生長(zhǎng)－好,若不長(zhǎng)則為FGR，嚴(yán)重受累者，應(yīng)考慮分娩,診斷,肯定胎令；宮高、腹圍、體重連續(xù)測(cè)定：18-

12、30周宮高與胎令較一致，若相差>-3厘米時(shí)須進(jìn)一步檢查，體重?0.5kg/w高危因素存在,診斷,CRL 7-12周，<10百分位BPD：孕中期平均?3mm/周，30-38周1.5mm/w ,38-40w ??1mm/w ,42w后為0BPD <5th百分位68% 為FGR需連續(xù)測(cè)定,診斷,頭圍：預(yù)告值不高于BPD腹圍：隨胎齡?敏感性及陽(yáng)性預(yù)告值? 頭圍：腹圍 在妊娠32 -34周后應(yīng)漸小于1，若仍大于1，可能

13、為非對(duì)稱性FGR,診斷,股骨長(zhǎng)度：60%FGR 的股骨長(zhǎng)度低于最低可信限，對(duì)稱型受影響， 非對(duì)稱型并不全低宮內(nèi)總體積：長(zhǎng)x橫x前后徑x0.5233<均數(shù)1.5SD，F(xiàn)GR可能,診斷,羊水量對(duì)FGR 的預(yù)后很重要NST伴有自發(fā)減速、羊水少意味危險(xiǎn)1000例大于28周的高危孕婦，每3周做一次B超篩查，使SGA的診斷率明顯地增加,診斷,多普勒測(cè)血流：胎盤血管阻力?，胎兒的心輸出量?時(shí)，S/D?，與FGR及圍產(chǎn)不良的預(yù)后有關(guān)

14、21份研究報(bào)道，S/D在高危人群敏感性可達(dá)75-95%，在一般產(chǎn)科人群敏感性為15-30%,診斷,嚴(yán)重的FGR，胎盤功能明顯↓時(shí)，可有舒張期血流缺乏甚至波形可以倒置，胎兒的死亡率? FGR可見于單倍體或其他的畸形,,診斷,FGR危險(xiǎn)存在：既往史?2-3倍；高危因素；Doppler測(cè)子宮A血流異?？梢蒄GR：既往史FGR史，高危因素；ＦＨ、ＡＣ、體重?異常；孕令于胎兒大小不一致，ＦＨ<5th百分位,診斷,可能FGR：臨床資料及Ｂ

15、超的異常所見 診斷準(zhǔn)確率約60-70%,分型-對(duì)稱型 1 內(nèi)因性,身長(zhǎng)、體重、頭圍及腹圍均相稱，但與孕周不符器官細(xì)胞數(shù)量?，器官成熟情況與孕周相符，外表無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良存在無(wú)明顯缺氧，可有輕度代謝不良,對(duì)稱型 2,部分胎兒可有畸形存在N元功能不全及髓鞘形成延緩，腦重量低胎盤較小以后生長(zhǎng)發(fā)育異常?，可伴有 腦N發(fā)育障礙,對(duì)稱型 3,病因：孕早期開始內(nèi)因-基因或染色體異常，病毒感染。理化或放射等因素的影響外因-重要的生長(zhǎng)因素，營(yíng)

16、養(yǎng)物質(zhì)缺乏，整個(gè)孕期受累,非對(duì)稱型 1,頭圍大于腹圍，頭圍與身長(zhǎng)可與孕期符合，但體重低常有胎兒缺氧及代謝異常外表有營(yíng)養(yǎng)不良胎盤有病理改變，但體積不小,非對(duì)稱型 2,器官細(xì)胞數(shù)量不少，但體積小肝細(xì)胞??肝小，糖主要供給腦? 低血糖缺氧?可引起神經(jīng)損傷生后軀體發(fā)育正常,非對(duì)稱型 3,病因： 孕晚期受累，多為胎盤功能不良，供血不足，因此，器官發(fā)育正常，頭圍、身高正常，但體重低,,FGR及胎兒窘迫的指標(biāo),腦不受累（Brain sp

17、aring）臍靜脈的搏動(dòng):正常平、無(wú)波動(dòng)，當(dāng)血流再分布時(shí)，靜脈導(dǎo)管開放，臍靜脈波動(dòng)為單或雙峰臍A血流阻力增加,FGR及胎兒窘迫的指標(biāo),羊水量減少：胎動(dòng)減少；異常的CTG，NST可有大的自發(fā)減速以上表明明顯的窘迫存在,FGR胎兒窘迫的指標(biāo),臍A舒張期血流：最早22-24周正常為“0”，舒張期切跡：血流?為”1”分，明顯?為“2”分，0-2分不處理，3-4分－血流消失或逆轉(zhuǎn)：密切監(jiān)護(hù)下，及早分娩氧飽和度降低OCT：指征：FGR

18、臍A評(píng)分0-2分，可能采取陰道分娩；血流為3分，或OCT陽(yáng)性考慮CS,,促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)的治療,1臥床（bedrest）： 降低并發(fā)癥？？2?－受體興奮劑（betamimic）：降低血管阻力，但2019年Cochrane，結(jié)論無(wú)效3鈣離子通道阻斷劑（Calcium channel blocher）:以期增加子宮血流，無(wú)效,促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)的治療,4雌激素（Estrogen）:以增加子宮血流，無(wú)效。5增加母營(yíng)養(yǎng)：無(wú)效6擴(kuò)容:無(wú)研究（no

19、studies include）7 氧治療？,處理,一旦懷疑FGR，需進(jìn)一步明確，并從B-超聲檢查判斷FGR的類型，若超聲有畸形，必要時(shí)需行臍血穿刺做核型分析,處理,1去除不良因素，治療病因 2增加胎盤灌注 3 系統(tǒng)監(jiān)測(cè)胎兒 4及時(shí)終止妊娠,處理,對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)：畸形或染色體異常終止胎心監(jiān)測(cè)NST， 無(wú)加速或減速，OCTB超聲：羊水量胎盤功能,BPPS,處理,適時(shí)終止妊娠：羊水少伴NST減速-防止胎死胎肺成

20、熟度分娩方式選擇,處理,適時(shí)終止妊娠臨產(chǎn)持續(xù)監(jiān)護(hù)麻醉低血壓的影響新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備,處理,新生兒并發(fā)癥：窒息MAS低血糖，低鈣等代謝紊亂RBC增多癥，高膽紅素血癥,預(yù)后,?圍產(chǎn)病率?圍產(chǎn)死亡率：4-6倍生長(zhǎng)發(fā)育受影響；語(yǔ)言差；精力不集中；多動(dòng)等，非對(duì)稱型一年生長(zhǎng)可追上,預(yù)后,Low等（1992）隨訪9-11歲，半數(shù)有學(xué)習(xí)缺陷Blair等（1990）與以后的腦麻痹有關(guān)極低體重兒中，2%可能有神經(jīng)發(fā)育障礙,預(yù)防FGR,

21、Aspirin 劑量：75-100mg/d作用： 預(yù)防胎盤梗塞，抑制血小板的激活、平滑肌的收縮時(shí)間： 從8周（滋養(yǎng)細(xì)胞開始浸潤(rùn)）起直至分娩。效果：24310例中，減少8%SGA的發(fā)生；減少19%的先兆子癇發(fā)生,FGR對(duì)成人生命的影響,胎兒起源的疾病1荷蘭（Dutch）二戰(zhàn)期間饑荒:發(fā)生于孕1st期，引起成人心臟病增加。發(fā)生于孕2nd及3rd期，并不增加危險(xiǎn)2 SGA?成人期的高血壓,FGR對(duì)成人生命的影響,3Baker