重癥下肢缺血的介入治療

1、2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,血管內介入技術治療重癥下肢動脈閉塞性病變,東南大學附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 鄧鋼,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,動脈粥樣硬化閉塞性疾病,38％以上的病人合并多部位血管病,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,下肢多節(jié)段、多血管病變,糖尿病,吸煙,高血壓、高血脂等,各

2、部位血管病變,,,,,,,,缺血性靜息痛,損傷,感覺喪失肌肉萎縮,感染,壞疽,,,,,,截肢,,,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,重癥肢體缺血的定義（CLI）TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC),1．反復發(fā)作的持續(xù)性缺血靜息痛，需要鴉片類止痛藥14天以上；2．足部或者趾端潰瘍或者壞疽3．踝肱指數(shù)＜0.40，趾端收縮壓＜30mmHg，踝部收縮壓＜50mmHg4．脈

3、搏容量曲線變平5．足背、脛后動脈搏動消失,如果血流不改善，0.5-1年內將面臨截肢危險,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,下肢動脈閉塞性疾病的臨床分級Fontaine Classification,第一階段：沒有癥狀 第二階段：間歇性跛行第三階段：靜息痛 第四階段：足部有潰瘍或者傷口不愈合,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,Class 1: 肢體活力存在，即便不做治療病情也平穩(wěn) Class 2: 肢體受到

4、威脅，需要通過再血管化來挽救肢體 2A：肢體有輕度危險，不需要立即救肢 2B：肢體有嚴重危險，需要立即救肢Class 3: 不可挽救的肢體缺血或壞死,下肢動脈閉塞性疾病的臨床分級Rutherford classification,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,缺血性下肢病變的處理方案,病史,體檢,無創(chuàng)性血管檢查,ABI,DSA,,,DUPLEX,MRA,CTA,,,,,,,,,,介入治療,

5、轉流手術,截肢術,,,,,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,下肢掃描定位（兩次掃描） 掃描范圍從腎動脈水平至足底 掃描結束后立刻再次掃描一次，范圍從膝 關節(jié)至足底掃描參數(shù):準直器寬度為0.6 mm ,螺距為0.6~0.9，重建層厚1.0mm,重建間隔0.8mm。掃描 時間控制在40s左右。掃描條件:電壓120 kV ,電流230mAs, 應用 非離子碘對比劑經肘正中靜脈注射,注射速率為5-6

6、ml/ s， 總量100～150 ml采用對比劑自動激發(fā)模式掃描,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,MRA,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,未及時治療CLI病程和預后,數(shù)月內：死亡率9％心梗率1％中風1％ 截肢率12％持續(xù)重癥

7、缺血18％,1年死亡率21％,2年死亡率31.6％,,,,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,治 療一般處理,雙抗血小板治療：阿司匹林＋氯吡格雷血管轉換酶抑制劑：降壓、降低心血管并發(fā)癥降血脂控制血糖抗感染止痛傷口換藥、清創(chuàng)若懷疑肢體壞死：立即給予肝素或者低分子肝素抗凝治療,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,治 療外科治療,血管內介入外科旁路手術截肢圍手術期死亡率5％－17％

8、截肢出現(xiàn)殘端切口不愈合,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,BASIL試驗：前瞻性、多中心隨機試驗(Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg ) 對 象： 452例重癥肢體缺血患者 224例血管成形，228例血管旁路結 果： 手術治療的1年和3年無截肢存活率分別為68％、57％

9、 血管成形的1年和3年無截肢存活率分別為71％、52％ 兩個截止點均無顯著性差異,治 療介入治療的意義,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,血管內介入治療方法,球囊成形術內膜下成形術內支架置入術血管內超聲消融術經皮腔內斑塊旋切術恢復一條或多條小腿到足動脈弓的“直線血流”,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,血管內球囊成形術,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,血管內介

10、入治療途徑,經同側順行穿刺經對側穿刺同側逆行穿刺動脈切開順、逆行穿刺,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,PTA后出現(xiàn)影響血流的夾層擴張后血管回縮病灶兩端的動脈平均壓差>5mmHg截肢率：3.4%,支架成形術,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,支架與球囊成形術療效比較,股淺動脈通暢率 一年 三年 五年PT

11、A 47-86% 42-60% 41-58%Stent 59-86% 18-76%ePTFE 40-79% (83-93%) COVENT 90%,,,,Lammer J et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2001;23:73-83Grimm J et a

12、l. J Vasc Interv Radiol 2001;12:935-942Jahnke T, et al. J Vasc Interv Radiol 2003:14:41-51Bray PJ, et al. J Ecdovasc Ther 2003;10:619-628Wiesinger B,et al. J Endovasc Ther 2005;12:240-246,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,藥物涂層支架與

13、裸支架通暢率比較,長期隨訪（24月）無顯著性差異 Duda SH, et al. Sirolimus-eluting stents in SFA Obstructions： Long- term SIROCCO trial results. Cirse 2003,內放療支架術Vienna 04 trial. Brachytherapy stent 銥19233例患者

14、，阻塞長度平均17cm隨訪6月：12％內膜增生，21％血栓形成,Wolfram RM, et al. Radiology 2001;220:724-729,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,介入治療后處理,抗凝：留置導管鞘泵入肝素三天口服華法令，延長PT、APTT時間長期口服硫酸氯吡格雷＋阿司匹林抗感染水化對癥處理,2024/3/23,中大醫(yī)院介入與血管外科,并發(fā)癥及處理,假性動脈瘤穿刺部位血腫急性動脈閉塞、