胸腔閉式引流術(shù)簡寫版廣東省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

1、適 應(yīng) 證,（一）開胸手術(shù)后（二）各種類型的氣胸，經(jīng)胸穿抽氣 肺不能復(fù)張者（三）胸腔損傷。如血胸，創(chuàng)傷性血氣胸（四）淤積性胸腔積液（五）肺炎旁積液和膿胸,www.themegallery.com,Company Logo,全膿胸，膿液多，穿刺后膿液復(fù)積很快者。包裹性膿胸，膿液十分黏稠，穿刺不易抽出或因其他問題使穿刺難以完成者。不需手術(shù)或不能手術(shù)的結(jié)核性膿胸，對抗結(jié)核治療無反應(yīng)，而膿腔引流可以避免做胸膜剝脫或能終止疾病發(fā)展

2、者。,www.themegallery.com,Company Logo,禁 忌 證,凝血功能障礙有出血傾向者肝性胸水，持續(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失已決定手術(shù)治療的膿胸并不伴有危急情況時必須手術(shù)才能治愈或手術(shù)療法也能治愈的純結(jié)核性膿胸,www.themegallery.com,Company Logo,術(shù)前準(zhǔn)備,（一）認(rèn)真了解病史，體格檢查,結(jié)合根據(jù)X線胸片、CT等影像學(xué)資料以及超聲檢查協(xié)助定位，尤其是局限性或包裹性積液的

3、引流 （二）張力性氣胸或疑有張力性氣胸者應(yīng)首先進(jìn)行穿刺減壓 （三）選擇插入引流管的部位，準(zhǔn)備好直徑合適的引流管,www.themegallery.com,Company Logo,引流管的種類蕈狀乳膠管，帶套管針的引流管，豬尾管，菊花管，鎖穿管，甚至尿管,www.themegallery.com,Company Logo,豬尾管價格昂貴，管腔較細(xì)，存在引流失敗、以后需要進(jìn)一步放胸管或者外科手術(shù)的可能 用 不 用 ？

4、,www.themegallery.com,Company Logo,CHIEN-MIN LIU等研究了用胸管/豬尾管治療自發(fā)性氣胸,胸管和豬尾管拔管時間、氣體排空率、氣胸復(fù)發(fā)率、住院時間、總的醫(yī)療費用沒有明顯差異,www.themegallery.com,Company Logo,結(jié) 論,最初的治療用胸管或者豬尾管對于以后治療的轉(zhuǎn)歸及費 用沒有明顯影響，包括那些最初用豬尾管引流不暢需要改用胸管引流的病人豬尾管引流的優(yōu)勢：

5、操作簡單，出血少，病人的痛苦少，行動方便，不必臥床,www.themegallery.com,Company Logo,麻醉與體位,麻醉體位：半臥位或健側(cè)臥位氣胸引流位置選在鎖骨中線稍外方第1或第2肋間或腋前線稍后第4-5肋間 引流液體選在第7-8肋間腋中線附近 局限性積液應(yīng)依據(jù)B超和影像學(xué)資料定位。,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company

6、 Logo,手 術(shù) 步 驟,在預(yù)定引流的部位橫向切開皮膚及皮下組織 1.5-2.0cm，用血管鉗鈍性分離胸壁肌肉和肋間肌，鉗尖刺破胸膜用此鉗撐開、擴(kuò)大胸膜裂口，另一血管鉗夾持著帶側(cè)孔的蕈狀乳膠管前端（末端用一小血管鉗夾閉），經(jīng)傷口按預(yù)定深度插入胸膜腔退出血管鉗，引流管連接于水封瓶全層縫合皮膚切口并利用皮膚縫合線固定引流管,www.themegallery.com,Company Logo,套管針穿刺置管,有兩種，一種為針芯直接插

7、在特制的引流管內(nèi)，用針芯將引流管插入胸腔后，拔出針芯，引流管就留在了胸腔內(nèi)。另一種為三通金屬套管，穿入胸腔后邊拔針芯邊從套管內(nèi)送入引流管。,www.themegallery.com,Company Logo,經(jīng)肋床置管引流,切口應(yīng)定在膿腔底部沿肋骨做切口長5-7cm，切開胸壁肌肉，顯露肋骨，切開骨膜，剪除一段2-3cm長的肋骨經(jīng)肋床切開膿腔，吸除膿液，分開粘連，安放一較粗的閉式引流管2-3周后如膿腔仍未閉合,可將引流管剪斷改為開

8、放引流,www.themegallery.com,Company Logo,影像引導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù),在CT或超聲誘導(dǎo)下，不論膿腔的部位與大小如何，均可放置一根或多根導(dǎo)管于特定的膿腔中對于放胸管困難、膿腔分隔包裹者非常適用誘導(dǎo)引流導(dǎo)管要較無誘導(dǎo)胸管細(xì)得多引流的時間也相對較長,www.themegallery.com,Company Logo,注 意 要 點,（一）  氣胸術(shù)前正確檢查、定位注意保持引流通暢，并觀察漏氣及

9、其程度。氣胸合并感染已有早期膿氣胸者，須強(qiáng)調(diào)早期、充分引流，必要時行上、下引流管引流。繼發(fā)自發(fā)性氣胸 胸壁很薄或嬰幼兒置管方式,www.themegallery.com,Company Logo,單腔靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流,對象：選擇各種原因胸腔積液的患者實驗組（297例）采用中心靜脈穿刺導(dǎo)管引流，對照組（130例）反復(fù)胸穿結(jié)果：實驗組僅5例管腔堵塞，7例導(dǎo)管脫出，對照組27胸膜反應(yīng)，3例出現(xiàn)氣胸，2例出現(xiàn)腫瘤針道轉(zhuǎn)移,劉衛(wèi)等，

10、第四軍醫(yī)大學(xué)報2009,單腔靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流,優(yōu)點: 方法簡易易行 不良反應(yīng)低，創(chuàng)傷小 減少反復(fù)穿刺及感染 避免一次大量抽水后肺水腫 便于局部注藥,單腔靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流,對象:20例自發(fā)性氣胸老年患者方法：鎖骨中線第2肋間穿刺，導(dǎo)入血透用中心靜脈導(dǎo)管，接引流瓶結(jié)果：僅一例合并多臟衰自動出院，其余治療滿意，未見并發(fā)癥結(jié)

11、論：操作簡單，導(dǎo)管柔軟，并發(fā)癥少，側(cè)孔引流好，不必臥床,曹永庚等，中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009,（二）肺炎旁胸腔積液和膿胸,大量膿胸者在引流術(shù)前應(yīng)先排膿減壓術(shù)中操作應(yīng)避免肋間神經(jīng)損傷引流術(shù)后應(yīng)攝胸片檢查，要經(jīng)常觀察引流情況應(yīng)鼓勵患者咳嗽和練習(xí)以吸氣為主的深呼吸為促進(jìn)肺膨脹早日消滅膿腔，水封瓶可接-0.98～-1.96kPa(-10～-20cmH2o)持續(xù)負(fù)壓吸引膿腔灌洗、胸腔鏡,www.themegallery.com,Compan

12、y Logo,正確選擇病人和引流方式,在抗生素治療下仍持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞升高 厭氧菌胸膜肺感染，兇險的病原菌胸膜腔包裹大量肺周積液（超過單側(cè)胸腔40%）肺炎旁胸腔積液胸水pH<7.2時應(yīng)該肋間插管引流,www.themegallery.com,Company Logo,很多因素決定了采用何種方法做胸膜腔引流沒有一種治療方法可以適用于所有的病人原則：最快、最有效地引流胸腔積液，使肺組織復(fù)張，消滅感染的殘腔,www.them

13、egallery.com,Company Logo,膿胸的胸管引流成功率較差，在35%-39%多是由于分隔包裹、膿液粘滯度高或胸管位置不佳如果引流24～48小時后病情無明顯改善，應(yīng)考慮引流不當(dāng)或抗生素?zé)o效，應(yīng)重復(fù)做胸部CT和病原菌藥敏檢查如果CT證實有殘留膿腔，應(yīng)在CT或超聲引導(dǎo)下再次放管或?qū)Ч芤?www.themegallery.com,Company Logo,撥除胸管的指征,膿腔消失肺復(fù)張引流液變?yōu)榍辶敛⑿∮?0-10

14、0ml/d感染被控制、支氣管-胸膜瘺愈合,www.themegallery.com,Company Logo,(三)胸腔鏡術(shù)后胸腔閉式引流,必須盡快、盡可能完全地引流氣體與液體。因此，最好使用大號的胸腔引流管，一般在24-32FR由于引流管壓迫局部胸壁可能會引起病人不適必要時可給予口服鎮(zhèn)痛藥如撲熱息痛等。,www.themegallery.com,Company Logo,短期的胸腔閉式引流術(shù),立即置入胸腔引流管 胸管置入后頂端盡

15、量接近肺尖觀察水封瓶有無氣泡冒胸部X光攝片對復(fù)張的肺進(jìn)行評估病人還在胸腔鏡檢查臺上引流管即可拔除，住院時間不超過24-36小時,www.themegallery.com,Company Logo,中等引流時間的胸腔閉式引流術(shù)(小于1周),肺活檢術(shù)后胸膜粘連術(shù)后胸腔閉式引流,www.themegallery.com,Company Logo,肺活檢術(shù)后,如果通過電烙術(shù)或者激光使胸膜破口閉合，肺很快復(fù)張，水封瓶很快停止冒泡胸片確

16、認(rèn)肺已完全復(fù)張，可以在24-48小時后直接拔除引流管，不需要做夾管試驗如果引流管持續(xù)冒泡，就說明臟層胸膜破口仍然存在，應(yīng)當(dāng)持續(xù)引流直到停止冒泡負(fù)壓吸引,www.themegallery.com,Company Logo,胸膜粘連術(shù)后胸腔閉式引流,行胸膜粘連術(shù)后肺應(yīng)該盡快復(fù)張在胸腔鏡直視下置入28或者30Fr的胸腔引流管一般在腋中線或腋后線的最低點，引流管方向是在肺尖的后面負(fù)壓吸引每天的引流管少于100ml可以拔管，最遲不超過

17、6天如果6天后每天的引流量仍超過200ml/天，說明胸膜粘連術(shù)失敗,www.themegallery.com,Company Logo,長期引流（>7天）,在下述三種情況下可以出現(xiàn)：慢性自發(fā)性氣胸，由于心肺功能衰竭，無法行開胸手術(shù)支氣管胸膜瘺引起的膿胸肺活檢術(shù)后漏氣時間延長，發(fā)生率約1%,www.themegallery.com,Company Logo,水封瓶持續(xù)冒泡，應(yīng)夾管而不是負(fù)壓吸引如果肺基本復(fù)張，縱隔的位置正常

18、，沒有皮下氣腫，繼續(xù)觀察，直到肺完全復(fù)張，48小時后排除引流管如果肺持續(xù)不張，且每一次呼氣均有氣泡漏出，需要在胸腔鏡直視下重新放一條引流管,www.themegallery.com,Company Logo,觀點,并 發(fā) 癥,引流不暢或皮下氣腫出血胸腔感染隔肌或肺損傷 復(fù)張性肺水腫,www.themegallery.com,Company Logo,復(fù)張性肺水腫的發(fā)生機(jī)制仍不十分清楚,動物實驗中復(fù)張性肺水腫僅發(fā)生于肺已萎陷數(shù)天