ibs診治的共識意解讀

1、腸易激綜合征診斷和治療的共識意見,中華醫(yī)學(xué)會消化病分會胃腸動力學(xué)組（2007，長沙）,定義流行病學(xué)病因病機(jī)診斷與分型診斷步驟治療進(jìn)展,定義：腸易激綜合征（irritable bowel syndrome， IBS）是一種常見的功能性腸病，以腹痛和腹部不適為主要癥狀，排便后可改善，常伴有排便習(xí)慣改變，缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)和生化學(xué)異常。,世界各地流行病學(xué)研究報道顯示IBS是一種世界范圍內(nèi)的多發(fā)病。西方國家人群患病率達(dá)10%?2

2、0%，我國的一項按羅馬II標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)調(diào)查顯示社區(qū)人群IBS患病率為5.7%，其中22%曾因IBS癥狀而就診。IBS的癥狀常與其他功能性胃腸病，如功能性消化不良的癥狀有重疊。IBS癥狀常影響患者的學(xué)習(xí)、生活和工作，對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響。與正常人相比，IBS患者較易尋求各種醫(yī)療幫助，花費(fèi)高額的醫(yī)療費(fèi)用。同時患者因疾病而曠工、曠課也造成間接的經(jīng)濟(jì)損失。因此，IBS是值得重視的臨床與社會問題。,IBS的性別分布,西方國家I

3、BS女性高于男性（2-3F：1M）中國、印度、斯里蘭卡男性可能更多發(fā)病率差異較大：標(biāo)準(zhǔn)、人群、研究方法有關(guān),Drossman , 楊云生 et al.,IBS發(fā)病率的年齡分布,15－34歲 13.5 %35－44歲 13.0 %45歲以上 9.4 %,Ref: Novartis Data,兒童較少通常在成年的早期出現(xiàn)隨著年齡增加，發(fā)病率下降可持續(xù)終生,總

4、體來說，IBS的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。現(xiàn)有研究結(jié)果顯示IBS的發(fā)病與下列因素有關(guān)：①胃腸道動力異常。部分腹瀉型IBS表現(xiàn)為胃腸通過時間縮短、結(jié)腸收縮增強(qiáng)等腸道動力亢進(jìn)，而部分便秘型IBS則可存在腸道動力不足表現(xiàn)。②內(nèi)臟敏感性增高。直腸氣囊擴(kuò)張試驗(yàn)表明IBS患者痛閾下降，對直腸擴(kuò)張等機(jī)械性刺激敏感性增高。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)感知異常。功能性磁共振（fMRI) 研究表明，IBS患者對直腸氣囊擴(kuò)張剌激所引起大腦反應(yīng)區(qū)與正常人有所不同，且

5、腹瀉型IBS與便秘型IBS之間的大腦反應(yīng)區(qū)也有所不同。④腦-腸軸調(diào)節(jié)異常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腸道傳人信號的處理及對腸神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)異?？赡芘cIBS的癥狀有關(guān)。 ⑤腸道感染與炎癥反應(yīng)。有研究表明腸道急性細(xì)菌感染后部分患者發(fā)展為IBS，腸道感染引起的黏膜炎癥反應(yīng)、通透性增加及免疫功能激活與IBS發(fā)病的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。⑥精神心理異常。部分IBS患者存在焦慮、緊張、抑郁、失眠等精神心理異常，精神心理應(yīng)激也可誘發(fā)或加重IBS癥狀，說明精神心

6、理因素與IBS有密切的關(guān)系。,腸易激綜合征的診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型(一）診斷標(biāo)準(zhǔn):推薦采用目前國際認(rèn)同的羅馬標(biāo)準(zhǔn)。表1是2006年修訂的羅馬Ⅲ IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)。,,以下癥狀未列入診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對診斷有支持意義，包括排便頻率異常（①每周排便少于3次，或 ②每日排便多于3次）；糞便性狀異常（③干球糞或硬糞，或④糊狀糞/稀水糞）；⑤排便費(fèi)力；⑥排便急迫感、排便不盡、排黏液以及腹脹。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中所使用的腹痛/腹部不適的頻率閾值主要依據(jù)有關(guān)

7、研究資料，有一定的隨意性，可根據(jù)應(yīng)用的目的作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。建議在病理生理研究及臨床試驗(yàn)中，在篩選合格受試者時將腹痛或腹部不適的發(fā)作頻率設(shè)定為每周至少2 d。,(二）分型：以往使用的羅馬Ⅱ IBS亞型分型標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜且難以使用，羅馬Ⅲ簡化為僅依據(jù)糞便性狀作為分型的指標(biāo)，具有一定的實(shí)用性和可操作性，推薦使用羅馬Ⅲ分型方法（圖1)。糞便性狀可參考 Bristol糞便性狀量表（圖2)，1?2型為便秘；6?7 型為腹瀉。,注：二維圖顯示根據(jù)糞便性狀將I

8、BS分為4種亞型。IBS-D=IBS腹瀉型：至少25%的排便為松散（糊狀）糞或水樣糞，且硬糞或球糞 <25%的排便；IBS-C=IBS便秘型：至少25%的排便為硬糞或干球糞，且松散(糊狀)糞或水樣糞<25%的排便；IBS-M=IBS混合型：至少25%的排便為硬糞或干球糞，且至少25%的排便為松散（糊狀）糞 或水樣糞；IBS-U=IBS不定型：糞便性狀異常不符合上述IBS-C、D 或M中的任一標(biāo)準(zhǔn)(*在未用止瀉劑或者輕瀉藥的情

9、況下）,從對羅馬Ⅲ就IBS分型標(biāo)準(zhǔn)闡述的理解，考慮到漢語的表達(dá)特點(diǎn)，我們建議將IBS亞型命名的漢語翻譯為：IBS腹瀉型（IBS-D)、IBS便秘型（IBS-C)、 IBS混合型(IBS-M)[與IBS交替型(IBS-A)在某種程度上屬同意詞]和IBS不定型（IBS-U)。,(三）診斷注意事項：2006年頒布的羅馬Ⅲ IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)是以近年的流行病學(xué)以及臨床研究為證據(jù)，基于癥狀學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)注意以下幾個方面：①診斷應(yīng)建立在

10、排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上。②IBS的腸道癥狀具有一定的特點(diǎn)，如腹 痛或腹部不適與排便的關(guān)系，這組癥狀有別于其他的功能性腸?。ㄈ绻δ苄员忝?、功能性腹瀉、功能性腹痛）。③IBS常與其他功能性胃腸病共存。,羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的修改依據(jù)主要來源于西方的研究資料，我國IBS的臨床特點(diǎn)可能與西方有所不同，文化和社會生活習(xí)慣的差異也可能會影響對IBS的認(rèn)識，建議在使用以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時注意比較國人IBS的特點(diǎn)，以求為今后制訂更適合我國應(yīng)用的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)。,二

11、、診斷步驟在嚴(yán)格遵循上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上作出IBS診斷。對檢査方法的選擇，要求既不漏診器質(zhì)性疾病，又盡可能減少不必要的檢査，以免增加患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。,(一）詳細(xì)的病史詢問和細(xì)致的系統(tǒng)體格檢查： 對IBS的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要，當(dāng)發(fā)現(xiàn)警報征象，如發(fā)熱、體重下降、便血或黑糞、貧血、腹部包塊以及其他不能用功能性疾病來解釋的癥狀和體征時，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的檢查以明確排除器質(zhì)性疾病。對新近出現(xiàn)癥狀的患者或癥狀逐步加重、近期癥

12、狀與以往發(fā)作形式有不同、有結(jié)直腸癌家族史、年齡≥40歲者，建議將結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸X線檢查列為常規(guī)檢査。如無上述情況、年齡在40歲以下、一般情況良好、具有典型的IBS癥狀者，可常規(guī)行糞便常規(guī) (紅、白細(xì)胞和隱血試驗(yàn)、寄生蟲）檢查，根據(jù)結(jié)果決定是否需要進(jìn)一步檢査。也可以先予治療，根據(jù)治療反應(yīng)，必要時再選擇進(jìn)一步檢查。,(二）實(shí)驗(yàn)室檢査和器械檢查：除以上提及的檢查項目外，還可根據(jù)患者的具體情況以及需要鑒別的器質(zhì)性疾病來選擇相關(guān)的檢査。在科研和

13、臨床治療試驗(yàn)中，應(yīng)進(jìn)行全面的檢查,包括：①血、尿、糞常規(guī)， 糞便細(xì)菌培養(yǎng)；②血生化學(xué)檢查:肝腎功能、血糖、血沉;③結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸X線檢查;④腹部超聲檢査。,(三）鑒別診斷：需要與IBS鑒別診斷的疾病主要有炎癥性腸病、結(jié)直腸腫瘤，還要注意IBS-D與乳糖不耐受、小腸細(xì)菌過度生長、寄生蟲感染等鑒別。,(四）隨診:特別強(qiáng)調(diào)隨診的重要性。隨診有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的器質(zhì)性疾病，特別是對沒有經(jīng)過檢查的患者。,腸易激綜合征診斷流程,IBS羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn),診

14、斷性篩選：三大常規(guī)、血沉、血生化、甲狀腺功能等,器質(zhì)性疾病征象或大于40歲癥狀新發(fā)作或癥狀嚴(yán)重改變,完成診斷性檢查,無器質(zhì)性疾病征象或年齡小于40歲慢性復(fù)發(fā)性癥狀,以主要癥狀為基礎(chǔ)診斷,,,,,,,,,,,,,未發(fā)現(xiàn)明顯異常,,Am J Med 1999,107:20s-6s,腸易激綜合征的治療,一、建立良好的醫(yī)患關(guān)系對患者進(jìn)行健康宣教、安慰和建立良好的醫(yī)患關(guān)系是有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法，也是所有治療方法得以有效實(shí)施的基礎(chǔ)。,二、

15、飲食治療不良的飲食習(xí)慣和膳食結(jié)構(gòu)可以加劇IBS的癥狀。因此，健康、平衡的飲食可有助于減輕患者的胃腸功能紊亂癥狀。IBS患者宜避免:①過度飲食。②大量飲酒。③咖啡因。④高脂飲食。⑤某些具有“產(chǎn)氣” 作用的蔬菜、豆類等。⑥精加工食糧和人工食品（便秘者），山梨醇及果糖(腹瀉者）。⑦不耐受的食物（因不同個體而異）。增加膳食纖維主要用于便秘為主的IBS患者，增加纖維攝入量的方法應(yīng)個體化。,三、藥物治療盡管現(xiàn)在尚無一種藥物能完全有效地治療各種類

16、型的IBS，但已證實(shí)有不少藥物可以不同程度、有針對性地改善IBS癥狀。常用藥物包括：①解痙劑：抗膽堿能藥如阿托品、普魯苯辛、東崑菪堿等能改善腹痛等癥狀，但應(yīng)注意不良反應(yīng)。目前使用較普遍的為選擇性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑如匹維溴銨、奧替溴銨等，或離子通道調(diào)節(jié)劑馬來酸曲美布汀，均具有較好的安全性。②止瀉藥：輕癥者可選用吸附劑， 如雙八面體蒙脫石等。洛哌丁胺或復(fù)方地芬諾酯等可改善腹瀉，但需注意便秘、腹脹等不良反應(yīng)。③導(dǎo)瀉藥:便秘可使用

17、導(dǎo)瀉藥，一般主張使用溫和的輕瀉藥以減少不良反應(yīng)和藥物依賴性。常用的有容積性瀉藥如歐車前制劑或甲基纖維素，滲透性輕瀉劑如聚乙二醇(PEG4000)、乳果糖或山梨醇。,④腸道動力感覺調(diào)節(jié)藥:5-HT3受體拮抗劑阿洛司瓊可改善嚴(yán)重 IBS-D患者的腹痛及減少大便次數(shù)，但可引起缺血性結(jié)腸炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用時應(yīng)注意。5-HT4 受體部分激動劑替加色羅因心血管不良反應(yīng)目前已暫停使用。⑤益生菌:益生菌是一類具有調(diào)整宿主腸道微生物群生態(tài)平衡而

18、發(fā)揮生理作用的微生物制劑，對改善IBS多種癥狀具有一定療效。⑥抗抑郁藥：對腹痛癥狀重而上述治療無效，尤其對伴有較明顯精神癥狀者可試用。⑦中醫(yī)藥治療：中藥、針灸等治療對 IBS具有一定療效，但缺乏設(shè)計良好的隨機(jī)平行對照的研究結(jié)果，有待今后進(jìn)一步研究。,四、心理和行為治療癥狀嚴(yán)重而頑固，經(jīng)一般治療和藥物治療無效者應(yīng)考慮予心理行為治療。包括心理治療、認(rèn)知治療、催眠療法、生物反饋等。,治療目的是消除患者顧慮，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。治療原