怎樣寫好病程記錄

1、怎樣寫好病程記錄病歷是什么？是什么？《病歷管理規(guī)定》第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。當(dāng)涉及司法鑒定、保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療糾紛等時(shí)，病歷又是“法律文書”第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄等。第十九條

2、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下，封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等。什么是病程什么是病程記錄記錄？病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄病程記錄的記錄內(nèi)容：患者病情演變情況分析其原因患者自覺癥狀、心理活動(dòng)、睡眠、飲食等情況變化，新癥狀的出現(xiàn)與體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生，處理措施及效果；重要的輔

3、助檢查結(jié)果及臨床意義；上級(jí)醫(yī)師查房意見與實(shí)施措施；醫(yī)囑更改及理由；使用二線三聯(lián)抗菌藥品的指征理由依據(jù)；使用細(xì)胞毒化、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的指征；?？铺厥庥盟幍闹刚鳎挥涗洉?huì)診目的會(huì)診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況；有創(chuàng)診療操作（如各類穿刺）當(dāng)天應(yīng)有病程記錄（操作過程、結(jié)果）；輸血或使用血液制品應(yīng)記錄輸血指征；向患者及其近親屬告知診療方面的重要事項(xiàng)及反饋意見等，如診療（手術(shù)）方案變更、藥物可產(chǎn)生的不良不應(yīng)等。查房記錄應(yīng)對病歷記錄內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充及完善（如：診斷及依

4、據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等），應(yīng)包括：(1)患者病情演變情況；(2)分析其原因；(3)對所采取的重要診療措施及效果的評價(jià)；(4)對重要醫(yī)囑更改及理由。搶救記錄搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，包括：病情變化情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。首次病程記錄必須有：（1）病例概述：病例概述和病例特點(diǎn)：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目，主訴，簡要的現(xiàn)病史，與本次疾病相關(guān)的既往史、個(gè)人史、家族史，體格檢查（主要記錄陽性體征

5、及有意義的陰性體征，體查內(nèi)容應(yīng)較全面同時(shí)注重突出?？撇v的有關(guān)特點(diǎn)），重要的輔助檢查結(jié)果等。（2）病例特點(diǎn)：主要臨床癥狀、陽性體征及有意義的陰性體征，重要實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查結(jié)果等，疑難病例診斷不清的，可以做出診斷分析；（3）診斷依據(jù)及鑒別診斷：診斷依據(jù)：應(yīng)包括疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)、疽。2、溶血性貧血:該病主要表現(xiàn)為貧血、黃疽、肝脾腫大三大特征。慢性溶血性貧血患者由于長期的高膽紅素血癥，可并發(fā)膽石癥和肝功能損害等表現(xiàn)。常見于遺傳性球形細(xì)胞

6、增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、紅細(xì)胞酶缺陷溶血性貧血等?；颊弑M管出現(xiàn)黃疸，但未出現(xiàn)貧血，無肝脾明顯腫大表現(xiàn)，無血紅蛋白尿。所以目前暫不考慮溶血性貪此。3、壺腹部周圍惡性腫瘤:也括胰頭腫瘤、膽總管下段腫瘤、壺腹腫瘤及十二指腸腫瘤。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性梗阻性黃疽，可出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染、濃茶色尿及陶土樣大便等癥狀?？沙霈F(xiàn)上腹脹，一般不表現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等感染癥狀。影像學(xué)檢查尤其是MRCP可發(fā)現(xiàn)壺腹部周圍占位性病變、膽囊積液。根據(jù)該患者的癥

7、狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查，目前暫不考慮壺腹部周圍腫瘤。診療計(jì)劃:1、積極完善各項(xiàng)輔助檢查。包括血、尿、便三大常規(guī)、血液生化、肝炎系列、抗HIV、凝血三項(xiàng)等檢驗(yàn)。進(jìn)行常規(guī)心電圖、胸部X線等檢查2、給予胃腸減壓、禁食、抗菌輸液、解痙、維持水電解質(zhì)平衡等治療3、感染控制后，行開腹膽囊切除術(shù)、膽總管探查T管引流術(shù)、術(shù)中膽遣鏡取石術(shù)。入院后處理:1、觀察生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，每4小時(shí)一次。2、持續(xù)胃腸減壓、禁食水，觀察胃液引流

8、量及顏色。3、輸注注射用頭孢他啶30g、0.2%甲硝唑注射液250m1、注射用奧美拉唑鈉40mg，每17小時(shí)一次。同時(shí)補(bǔ)充10%氯化鉀注射液、維生素C等。每日輸液量25003000ml。4、肌注山莨菪堿注射液10ml，每6小時(shí)一次。5、觀察黃疸、體溫及腹部體征的變化，病情加重時(shí)急診手術(shù)。6、向患者家屬詳細(xì)交待病情，包括目前的治療方案、暫時(shí)保守治療的必要性及可能的急診手術(shù)準(zhǔn)備等。同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)患者病情。上級(jí)醫(yī)生:王2008010114

9、:35:02手簽:王經(jīng)治醫(yī)生:手簽:2008010211:13:25上級(jí)醫(yī)生查房記錄今日隨王主治醫(yī)師（帶組醫(yī)生）查房。患者今日自覺腹痛癥狀明顯減輕，無惡心及嘔吐，今晨體溫37C，全天尿量16ml，仍呈濃茶色，無大便，全天胃液引流量40oml，胃液中含少量黃綠色膽汁樣液體。查體:生命體征平穩(wěn)，皮膚及鞏膜黃染消退不明顯，右上腹壓痛明顯減輕，無明顯反跳痛及肌緊張。入院后輔助檢查提示:血清肝酶普遍升高，總膽紅素為30OumolL，直接膽紅素為2

10、l0umolL，腎功能良好，電解質(zhì)水平均在正常范圍。血常規(guī)白細(xì)胞11.0xl09L，中性粒細(xì)胞081，血色素120g、L。尿膽紅素3。肝炎系列檢查陰性。王主治醫(yī)師（帶組醫(yī)生）查房指示:患者明確診斷為梗阻性黃疽、急性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石。慢性結(jié)石性膽囊炎病史已有3年，近日出現(xiàn)典型的急性膽管炎三聯(lián)征，沒有出現(xiàn)血壓及意識(shí)方面的問題，經(jīng)保守治療后癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，胃管內(nèi)能引流出膽汁樣液體，說明治療有效，目前膽囊、膽囊三角及

11、肝外膽管周圍炎癥水腫較重，待炎癥控制后再考慮膽管手術(shù)。繼續(xù)給予禁食水、胃腸減壓、抗菌輸液及解痙等治療。上級(jí)醫(yī)生:王200801211:35:02手簽:王經(jīng)治醫(yī)生:也滿意手簽:也滿意2008010315:05:30患者經(jīng)禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營養(yǎng)支持等治療后，目前上腹部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫漸趨正常，皮膚及鞏膜黃染有所減退。根據(jù)癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查，目前可明確診斷為梗阻性黃疽、急性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石。根據(jù):