兒科急診思維方式

1、兒科急診思維方式,市二醫(yī)急診科 胡躍林,1、搶救為先的原則，醫(yī)護(hù)人員人人能掌握徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，人人會(huì)使用急救醫(yī)療器械，熟悉不同危重病人的搶救程序，如中毒的搶救程序、心肺腦復(fù)蘇程序、休克搶救程序、左心衰竭搶救程序等。病兒急診后能在較短的時(shí)間內(nèi)得到搶救，為病兒的最終搶救成功贏得寶貴時(shí)間。2、及時(shí)溝通的原則，兒科急診病兒數(shù)量多，醫(yī)護(hù)人員壓力大，病兒家屬心情急躁，使矛盾較突出的地

2、方，在搶救的同時(shí)應(yīng)及時(shí)與病兒家屬及時(shí)溝通，使家屬了解患兒的病情給預(yù)后，使病兒家屬有一定的心理預(yù)期，避免不必要的糾紛和誤會(huì)。3、會(huì)診及時(shí)的原則，對(duì)危重患兒要堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，有外科或其他科得可疑問(wèn)題是要盡快組織相關(guān)人員會(huì)診，以排除相關(guān)疾病，避免誤診和漏診。4、診斷留有余地原則，在搶救的同時(shí)盡可能完善相關(guān)輔助檢查，以明確診斷，或?yàn)閿M定診斷提供確切的依據(jù)，診斷難以明確的先下癥狀診斷，或診斷涵蓋面廣些，以免誤診或引起糾紛

3、。5、及時(shí)轉(zhuǎn)診的原則，生命體征穩(wěn)定，有住院指征者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入病房，使外科或其他科的病兒即使轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室。,急診科原則,急診醫(yī)師應(yīng)該具備的方面：,1、作為醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)功：淵博的專業(yè)知識(shí)，扎實(shí)的臨床實(shí)踐基本功，科學(xué)縝密的臨床思維，豐富充實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)。2、合格醫(yī)務(wù)人員的必備功：臨危不亂的心理素質(zhì)，堅(jiān)韌不拔的求真意識(shí)，恪守己任的責(zé)任心，謙虛謹(jǐn)慎的工作態(tài)度。3、兒科醫(yī)務(wù)工作者的特質(zhì)：喜愛，體貼，關(guān)心，耐心的慈父慈母之心。,急診病人的特點(diǎn)

4、包括：,1 處于疾病的早期階段，不確定因素多；　　2 危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)；　　3 來(lái)診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)；　　4 病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停；　　5 病人和家屬對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高。,根據(jù)病人的這些特點(diǎn)，我們可以采用自我提問(wèn)的方式，按以下過(guò)程進(jìn) 行思考。　問(wèn)題1： 病人死亡的可能性有多大？　雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重病患者，但在應(yīng)診之處就憑表象

5、主觀地為“沒(méi)什么大問(wèn)題”是草率和危險(xiǎn)的。在針對(duì)急診科醫(yī)師的投訴中，部分就是因?yàn)獒t(yī)師對(duì)病情估計(jì)不足所致。如果開始就從“是否會(huì)死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當(dāng)?shù)木X(jué)性。由此將病人分為3類：　　a．高度可能性 — 即危重 （critical）病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)?！　．中度可能性 — 即一般急癥 （emergent）病人，占急診大多數(shù)，短時(shí)間內(nèi)沒(méi)有生命危險(xiǎn)，但不可掉以輕心?！　．低度可能性 — 即非急癥 （

6、non-urgent）病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理?！?wèn)題2： 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？　　在做出明確診斷前就給予對(duì)癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其它?？漆t(yī)師之處。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，氣促的病人先給氧，燥狂的病人先鎮(zhèn)靜，休克的病人先補(bǔ)液，懷疑骨折的病人先固定等，有人稱之為“先開槍，后瞄準(zhǔn)”。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師常在看到病人的第一眼就會(huì)做出相關(guān)的決定，但在思維時(shí)要反復(fù)問(wèn)自己：　　a．這些措施是否對(duì)病人

7、最有利 （利大于弊）？　　b．這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時(shí)？　　c．如果干預(yù)是錯(cuò)的，怎么辦？,問(wèn)題3： 最可能的病因是什么？　　分析病人的主訴、現(xiàn)病史和過(guò)去史、初步的檢查結(jié)果，結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行思考，遵循“先常見病多發(fā)病，后少見病罕見病”和“盡量用一個(gè)病解釋”的診斷學(xué)思路，根據(jù)急診疾病譜特點(diǎn)區(qū)分為3類：　　a．創(chuàng)傷性急癥 （trauma emergencies）：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥?！　．內(nèi)科性急癥（m

8、edical emergencies）：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過(guò)敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥?！　．特殊的急癥（special emergencies）：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等專科的急癥?！　?wèn)題4： 除了這個(gè)原因，還有沒(méi)有別的可能？　　這是鑒別診斷的思維過(guò)程。急診病人常以癥狀和體征就醫(yī)，如發(fā)熱和腹痛是急診科最常見的兩個(gè)癥狀，背后的病因五花八門。醫(yī)師根據(jù)自己的

9、經(jīng)驗(yàn)可能很快會(huì)作出傾向性的診斷，比如認(rèn)為這是由于急性胃腸炎導(dǎo)致的腹痛。但是你還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病或?qū)m外孕破裂？醫(yī)師應(yīng)自問(wèn)：　　a．這是唯一的病因嗎？　　b．其它病因的可能性有多大，如何排除？　　c．請(qǐng)哪些?？漆t(yī)師幫助我？,問(wèn)題5： 哪些輔助檢查是必需的？　　急診科常用的輔助檢查包括血液項(xiàng)目 （常規(guī)、生化、酶等）、心電圖和X線平片，進(jìn)一步的檢查有超聲、CT和核素等。比較普遍的現(xiàn)象是醫(yī)師過(guò)分依賴輔助檢查的結(jié)果，相對(duì)忽略

10、病史采集和體格檢查。輔助檢查需要一定的時(shí)間，檢查過(guò)程中還有病情突變的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師在決定作某項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)自問(wèn)：　　a．這項(xiàng)檢查對(duì)病人的診斷和鑒別是必要的嗎？　　b．如果檢查過(guò)程中病情惡化，怎么辦？　　c．如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？　問(wèn)題6： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？　　急診病人處于疾病的早期，但往往不是極期，病情變數(shù)很大，可能向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，也可能想惡化的趨勢(shì)演變。在我們做出初步的診斷和相應(yīng)的干預(yù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，不

11、要忘記作再次評(píng)估，以驗(yàn)證診斷是否正確，處理是否得當(dāng)，以及病人對(duì)治療的反應(yīng)如何。因此，急診觀察區(qū)（病房）是非常重要、不容忽視的診療場(chǎng)所。醫(yī)師和護(hù)士共同進(jìn)行評(píng)估并認(rèn)真書寫記錄。醫(yī)師應(yīng)考慮：　　a．病情穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？　　b．病人對(duì)干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無(wú)副作用？　　c．是否需要增加其它干預(yù)措施？,問(wèn)題7： 往哪里分流作進(jìn)一步的診治？　　一般情況下，病人在急診科的診治只是一個(gè)階段，之后就要考慮下一步的去向，包括：取藥后回

12、家繼續(xù)治療；到輸液中心進(jìn)行靜脈給藥治療；急診觀察區(qū)留觀；收入住院部相關(guān)病區(qū)或ICU；直接進(jìn)入手術(shù)室或介入治療室。盡早做出病人去向的選擇可以得到其它?？频膸椭?，使病人更早獲得針對(duì)病因的處置，提高救治的成功率。雖然在目前的醫(yī)療體制下醫(yī)師往往還要考慮病人的經(jīng)濟(jì)能力和其它社會(huì)因素，但從病情的角度醫(yī)師應(yīng)回答：　　a．病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？　　b．住院治療是否對(duì)病人更有利？　　c．病人在急診科的時(shí)間是否太長(zhǎng)了？,問(wèn)題8： 病人和家

13、屬理解和同意我們的做法嗎這是一個(gè)醫(yī)患溝通的問(wèn)題。有時(shí)醫(yī)師抱怨說(shuō)，我們辛辛苦苦搶救病人，最后得不到感謝，反而還被投訴。這種現(xiàn)象既反映出社會(huì)對(duì)急診急救工作的專業(yè)特點(diǎn)應(yīng)有更多的理解和寬容，也要求我們檢討自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值較高，在救治的短時(shí)間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此的信任，如果溝通不足，就容易導(dǎo)致患方不滿意而醫(yī)務(wù)人員又有“好心沒(méi)好報(bào)”情緒的結(jié)果。所以，醫(yī)師在診治過(guò)程中應(yīng)提醒自己：　　a．我是否已

14、經(jīng)將病情告知了病人或家屬？　　b．他 （們）同意我的做法嗎？　　c．他 （們）在知情同意書上簽字了嗎？　　以上八個(gè)問(wèn)題貫穿了我們?cè)谠\治急診病人過(guò)程中臨床思維的主要方面，這種自問(wèn)自答的方式可以使我們的思考更慎密，條理更清晰，措施更嚴(yán)謹(jǐn)。保持自我反省的心態(tài)，認(rèn)真對(duì)待診治中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，就能最大限度地降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。,護(hù)理觀察,病情觀察是指對(duì)病人的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)了解，對(duì)病情作出綜合判斷的過(guò)程。急診留觀室的病人

15、，集各疾病于 起，除病種，病情變化快外，病人心理復(fù)雜，想法不一，護(hù)士應(yīng)掌握各種疾病的癥狀、體征、急救等常識(shí)，除做好病情觀察的同時(shí)，還應(yīng)注意做好觀察病人的護(hù)理 病情觀察關(guān)系著患者的安危，它是衡量護(hù)士護(hù)理業(yè)務(wù)水平和工作責(zé)任心的重要標(biāo)志之一。我院急診留觀病區(qū)負(fù)責(zé)全院兒童、內(nèi)科、婦產(chǎn)科臨時(shí)輸液和病情觀察工作，患者駐留時(shí)間短，流動(dòng)性大，病種多，病情繁雜、用藥廣，病情危重緊急、變化迅速，對(duì)其臨床病情觀察尤為重要，更需全面、系統(tǒng)、細(xì)致、及時(shí)、有效進(jìn)行

16、。,1  加強(qiáng)病情動(dòng)態(tài)，認(rèn)真巡視病房。        1.1 病情觀察的重點(diǎn)：綜合我院急診的特點(diǎn)，兒童高熱、兒童腹瀉、手足口病、高 血壓、急腹痛等內(nèi)科疾病、 妊娠合并癥等均為病情觀察。        1.2 病情觀察的方法：近

17、距離認(rèn)真、仔細(xì)觀察病人。首先直接觀察，運(yùn)用視診、聽診、叩診、嗅覺(jué)、詢問(wèn)及思考等方式，必要時(shí)運(yùn)用輔助儀器（如：心電監(jiān)護(hù)儀、聽診器等）配合，以增加觀察的效果，對(duì)病人做一個(gè)全面的了解；其次間接觀察，及時(shí)與分管醫(yī)生、家屬進(jìn)行交流，以及通過(guò)各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告單的解釋過(guò)程，來(lái)獲取有關(guān)病情的信息。再者要密切觀察，對(duì)病情特殊者，要定時(shí)觀察其病情變化情況，做到及時(shí)巡視，及時(shí)處理，及時(shí)報(bào)告；對(duì)患者或家屬的呼叫應(yīng)隨叫隨到并認(rèn)真觀察，做好隨機(jī)觀察工作。,病情觀察

18、的內(nèi)容,一：1觀察生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)等。        2 觀察疾病發(fā)作的時(shí)間、癥狀和體征：疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化是動(dòng)態(tài)的過(guò)程，出現(xiàn)具有診斷意義的典型癥狀和體征需要一定的時(shí)間，且許多疾病的發(fā)作時(shí)間缺乏規(guī)律性，在此情況下，護(hù)士比醫(yī)生有更多的時(shí)間和機(jī)會(huì)接觸患者觀察病情變化，更容易獲得疾病發(fā)作時(shí)的第一手資料，如了解疾病發(fā)作的誘因、

19、起病的方式、各種癥狀體征出現(xiàn)的時(shí)間順序和發(fā)展規(guī)律等，及時(shí)了解或發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的疾病或并發(fā)癥，給予及時(shí)處理 3其他：精神心理因素的外在表現(xiàn)；治療、護(hù)理、監(jiān)護(hù)的全過(guò)程、藥物的毒副作用，病人的起居飲食等。,二 注意做好夜間的病情觀察急診患者病情變化是很難預(yù)料的，尤其是在夜間。夜間留觀病區(qū)值班人員少，工作量大，責(zé)任較重，這就要求護(hù)士要有充沛的精力，保持冷靜的頭腦。一名護(hù)士要做好所有病人的護(hù)理非常困難，既要保證患者的休息

20、，又不能忽略病情變化。交接班時(shí)認(rèn)真、仔細(xì)觀察病人，了解每位患者的病情。在班期間應(yīng)注意幾點(diǎn)：一:聽聲音，無(wú)論什么時(shí)候什么地點(diǎn)，只要對(duì)聽到的不同聲音必須做出正確判斷，對(duì)患兒由家屬看護(hù)，對(duì)家屬或患者提出的問(wèn)題，要引起注意并及時(shí)做好觀察及正確處理；二：是看體位，睡眠中患者姿勢(shì)千姿百態(tài)，如何在各式的睡姿中發(fā)現(xiàn)異常，又不驚醒患者（家屬），全靠護(hù)士的觀察能力。因?yàn)榛颊哂捎谑芗膊≌勰ゼ捌渌蛩赜绊?，常?huì)出現(xiàn)相應(yīng)的異常體位或行為；三：查呼吸，患者入睡后，