經(jīng)外周靜脈研究

1、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC技術(shù)）,淮南市第一人民醫(yī)院腫瘤血液科程龍霞,,了解PICC    PICC的優(yōu)點(diǎn)     PICC的適應(yīng)癥 、禁忌癥    PICC的操作流程   PICC相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理    

2、0;PICC置管后的日常生活指導(dǎo)     PICC導(dǎo)管的維護(hù),,了解PICC1、什么PICC：PICC管指外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，由肘正中靜脈置入，經(jīng)貴要靜脈（或頭靜脈）－腋靜脈－鎖骨下靜脈匯入上腔靜脈。2、PICC導(dǎo)管常用類型：單腔. 雙腔. 三腔導(dǎo)管 3、導(dǎo)管類別多樣：抗壓導(dǎo)管. 抗菌導(dǎo)管,,,,PICC的優(yōu)點(diǎn):   (1) . 導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟、彈性

3、好，對(duì)血管刺激性小。該導(dǎo)管留置時(shí)間長，可達(dá)數(shù)月至一年，減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。且不會(huì)影響肢體活動(dòng)，日常生活不受影響。   (2). 建立可靠的靜脈通路，為患兒提供中、長期的輸液、化療、輸血等治療提供有效保證，避免各類藥物對(duì)血管內(nèi)膜的刺激。   ( 3).易固定，易護(hù)理，并發(fā)癥少。 ( 4).安全：護(hù)士—降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，減少職業(yè)暴露,,PICC的適應(yīng)癥：   

4、;◆ 外周靜脈血管條件差。   ◆ 需要注射刺激性強(qiáng)的藥物，如化療藥等。   ◆ 需反復(fù)輸血或血制品。   ◆ 需要長期靜脈治療。（一般輸液在7天以上就可選擇PICC置管）,,,PICC禁忌癥 1、出凝血禁忌癥, 上腔靜脈壓迫綜合癥的患者

5、 2、既往血栓病史，放射治療史，動(dòng)靜脈瘺，肢體嚴(yán)重水腫的患者 ，鎖骨，上臂骨折史，乳腺癌根治術(shù)側(cè)肢體。 3、PLT<2×109 /L, WBC<1.5×109/

6、L 4、預(yù)插管途徑有感染源 5、穿刺側(cè)有其它導(dǎo)管者

7、 6、患者自身?xiàng)l件不能耐受，已知或懷疑病人對(duì)導(dǎo)管所含成分過敏,,PICC操作流程,幾種不同靜脈穿刺針的利與弊比較,,鋼針：價(jià)格便宜，但易穿破靜脈而出現(xiàn)靜脈炎，并且患者活動(dòng)不方便，如若藥物漏在皮下可致局部壞死。外周留置針：價(jià)格也易讓患者接受，刺入后患者活動(dòng)方便，但一旦

8、輸入滲透壓高的藥物一樣可形成不同程度的靜脈炎，重則也會(huì)出現(xiàn)局部壞死。普通中心靜脈導(dǎo)管：適用于緊急搶救的危重患者，便于監(jiān)測，價(jià)格也易讓大多患者接受，但操作時(shí)易發(fā)生氣胸、血胸、動(dòng)脈損傷、神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓、感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥,頭皮剛針短的外周靜脈導(dǎo)管中等長度導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈 導(dǎo)管（PICC） 中心靜脈導(dǎo)管隧道導(dǎo)管加藥器埋入皮下

9、導(dǎo)管,幾種輸液治療工具,PICC靜脈選擇,主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇,貴要靜脈,頭靜脈,肘正中靜脈,,,,12,,,,,,,PICC置管的靜脈選擇一般選擇從右上肢置管，因右側(cè)管徑相對(duì)較短，并發(fā)癥少。首選貴要靜脈，因貴要靜脈相對(duì)較直，靜脈瓣少。次選肘正中靜脈，最后選擇頭靜脈。（因頭靜脈靜脈瓣較多，容易形成血栓),,操作開始一、護(hù)士準(zhǔn)備 二、病人準(zhǔn)備

10、 三、物品準(zhǔn)備 四、環(huán)境準(zhǔn)備,,物品準(zhǔn)備,,,,,,,,,,,,環(huán)境準(zhǔn)備 （紫外線消毒）,,1、備齊用物，攜至病人床旁，再次核對(duì)病人。2、解釋操作目的、方法，要求病人掌握配合要領(lǐng)，放松情緒，將清潔治療巾墊于穿刺手臂下。3、選擇合適的靜脈，在預(yù)穿刺血管部位以上8cm扎止血帶,,4、測量定位（1）病人平臥，手臂外展與軀干成90度（2）確定置入導(dǎo)管長

11、度：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二、三肋間隙；（3）測臂圍：肘橫紋上10cm處測臂圍。記錄測量的數(shù)值。,,5、建立無菌區(qū)： （1）打開無菌包 ，戴手套 （2）以預(yù)穿刺點(diǎn)為中心消毒，做全臂消毒：75%酒精三遍，碘伏三遍。（3）第一塊無菌巾墊于病人手臂下，放置止血帶，鋪無菌大單、洞巾及治療巾 ，（4）去除手套，快速手消毒劑消毒手，穿無菌手術(shù)衣，密閉法戴手套并沖洗手套上的滑石粉，擦干手套。 20ml注

12、射器抽吸生理鹽水。,,6、肝素鹽水預(yù)沖導(dǎo)管預(yù)沖檢查導(dǎo)管:潤滑親水性導(dǎo)絲，按預(yù)計(jì)導(dǎo)管長度修剪導(dǎo)管：（1）剝開導(dǎo)管的保護(hù)套至預(yù)計(jì)刻度 (2) 撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計(jì)長度短1cm處，在 預(yù)計(jì)刻度剪切導(dǎo)管,,7、實(shí)施穿刺： （1）扎止血帶、使靜脈充盈，囑病人握拳 （2) 去掉穿刺針保護(hù)套，松動(dòng)針芯 （3）繃緊皮膚，以15~30度角實(shí)施穿刺 （4）見到回血后降低穿刺角度，再

13、進(jìn)針少許，進(jìn)一部推進(jìn)導(dǎo)入鞘進(jìn)入靜脈,,8、從導(dǎo)入鞘內(nèi)取出穿刺針：（1）松開止血帶、病人松拳（2)左手中指按壓導(dǎo)入鞘前端靜脈，減少血液溢出（3）按下針尖保護(hù)岸鈕，確認(rèn)穿刺針回縮至保護(hù)套內(nèi) (4)將針尖保護(hù)套放入銳器收集盒,,9、置入導(dǎo)管：（1）用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，將導(dǎo)管勻速送入靜脈（2）松開左手中指，固定導(dǎo)入鞘針翼（3）邊送導(dǎo)管邊撕開導(dǎo)管護(hù)套（4）置入導(dǎo)管至肩部位置時(shí)，囑病人下頜靠近術(shù)側(cè)肩膀，導(dǎo)管順利通過后，頭恢復(fù)原位,繼

14、續(xù)置入導(dǎo)管：均勻緩慢地將剩余導(dǎo)管置入靜脈至0刻度,,10、抽回血，再次確認(rèn)穿刺成功: （1）如果回抽困難，將導(dǎo)管出少許重新操作 （2）抽回血不要超過圓盤,生理鹽水脈沖式?jīng)_管 11、 劈開并移去導(dǎo)入鞘 （1)劈開導(dǎo)入鞘并從導(dǎo)管上剝下（2在移去導(dǎo)入鞘時(shí)注意保持導(dǎo)管的位置,,12、移去導(dǎo)引鋼絲，正壓封管（1）一手固定導(dǎo)管圓盤，一手撤導(dǎo)絲；移去導(dǎo)絲時(shí)，要輕柔緩慢（2）將導(dǎo)絲放入銳器收集盒內(nèi) （3）肝素生水正壓封管，導(dǎo)管

15、末端連接輸液接頭,,13、清理穿刺點(diǎn)。用酒精棉簽清潔穿刺點(diǎn)周圍皮膚，切忌不要刺激穿刺點(diǎn)。14、固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料。15、整理用物，妥善安置病人，向病人交待注意事項(xiàng)。16、攝片確認(rèn)導(dǎo)管位置（導(dǎo)管在體內(nèi)有時(shí)也會(huì)移位，過一段時(shí)間建議拍胸片檢查。）及記錄。記錄內(nèi)容（臂圍，穿刺靜脈，導(dǎo)管留置長度，導(dǎo)管末端位置，時(shí)間。）17、記錄患者維護(hù)記錄單，,,,,,,,,,,PICC相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理主要內(nèi)容：穿剌相關(guān)并發(fā)癥 留置期間并

16、發(fā)癥 日常維護(hù)穿剌相關(guān)并發(fā)癥*送管困難 *心率失常 *導(dǎo)管異位 *誤穿動(dòng)脈 * 出血/血腫 *神經(jīng)損傷,,穿剌相關(guān)并發(fā)癥送管困難：癥狀：阻力感、無法送管、導(dǎo)管扭曲或?qū)Ч苌邩油庑停?原因：病人體位、導(dǎo)管異位、靜脈痙攣、導(dǎo)管型號(hào)、疤痕、硬化、瓣膜、靜脈分叉。 預(yù)防：選擇粗直血管，盡量避免頭靜脈穿刺、注意不要暴力送管； 處理措施：暫停送管等待片刻、調(diào)整位置、在腋窩處扎止血帶、熱敷、囑患者松拳握拳、生理鹽水沖管

17、、撤出導(dǎo)管。,,導(dǎo)管異位： 由貴要靜脈進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，由頭靜脈進(jìn)入腋靜脈，更多的導(dǎo)管異位發(fā)生在頭靜脈入徑。 癥狀：*阻力、患者感不適 *導(dǎo)管彎曲打折 *無法抽到回血 *導(dǎo)管滴液,,原因：*解剖異常、頭靜脈等 *既往手術(shù)史或外傷史 *病人體位 *測量誤差 預(yù)防：*擺好體位 *阻斷頸內(nèi)靜脈法，(進(jìn)行調(diào)整，讓病人做跳躍動(dòng)作，導(dǎo)管也可以下來) *準(zhǔn)確測量 *準(zhǔn)確修剪*抽回血處理措施：X線確認(rèn)　*快速?zèng)_管　*病人體

18、位 *重新定位,,出血和血腫：*癥狀：穿刺點(diǎn)滲血、劇痛、腫、麻木、刺痛、皮膚冷等； *原因：穿刺針型號(hào)過大、留置導(dǎo)管小、出凝血異常、創(chuàng)傷性穿刺、血管狀況、患者活動(dòng)度等。預(yù)防：穿刺技術(shù)、了解病史 *處理措施：繃帶及敷料加壓固定、止血?jiǎng)?、避免過度活動(dòng)、正確的穿刺技術(shù)。,,留置期間并發(fā)癥①靜脈炎；②導(dǎo)管堵塞；③感染；④血栓；⑤導(dǎo)管滑脫或斷裂；⑥穿刺處皮膚過敏。1、留置期間并發(fā)癥（一）早期機(jī)械性靜脈炎：預(yù)防 *穿刺技巧 *

19、靜脈選擇原則 *合理型號(hào) *徹底沖洗無菌手套 *送導(dǎo)管進(jìn)度 *置管初期減少劇烈活動(dòng)。,,（二）感染 ：*穿刺點(diǎn)感染 *血流感染 *癥狀：穿刺點(diǎn)2cm內(nèi)有紅、腫、痛或膿性分泌物，無全身癥狀 *原因：洗手技術(shù)、違反無菌原則、維護(hù)不及時(shí)到位、穿刺點(diǎn)反復(fù)受到刺激、患者免疫力低下。*預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作技術(shù)、及時(shí)維護(hù)導(dǎo)管、固定翼的位置 *處理措施：局部消毒、及時(shí)更換敷料、合理位置、應(yīng)用抗菌素、分泌物培養(yǎng)。感染全身血流感染（

20、CRBSI）*不要盲目拔管 *尋找原因 *拔管證據(jù),,（三）導(dǎo)管堵塞 癥狀 *輸注速度減慢 *完全堵塞原因 *不充分沖管、非正壓封管， *抽血、藥物配伍禁忌 *靜脈高營養(yǎng)（4-6h必需要沖一下管）*患者情況：高血壓、活動(dòng)過度、劇烈咳嗽、肺部感染、腫瘤等。 預(yù)防：正壓封管、＞10ml注射器、輔診科室人員告知、患者及家屬教育、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、減少抽血、定時(shí)沖管 處理措施：通知醫(yī)生、藥物處理（肝素鈉

21、、尿激酶、SB）、拔管,,（四）導(dǎo)管滑脫或斷裂 癥狀：導(dǎo)管有裂縫、漏液、回血、滑出等 原因：*＜10ml注射器、使用銳器 *CT\MRI高壓暴力沖管 *后置連接器安裝不當(dāng) *長期導(dǎo)管固定不當(dāng)。 預(yù)防：選擇合適的穿刺點(diǎn)、避免銳器直接接觸導(dǎo)管、了解導(dǎo)管材質(zhì)與性能、妥善固定、避免暴力沖管 處理措施：及時(shí)發(fā)現(xiàn)確診、修剪重新固定、自然彎曲固定,,（五）血栓形成 癥狀：腫脹、漏液、局部水腫、肩頸

22、部不適、麻木刺痛、心動(dòng)過速、呼吸困難、滴速變慢、不能回抽等 原因：*導(dǎo)管型號(hào)/材質(zhì)“渦流”形成 *血管條件 *導(dǎo)管尖端位置 *血管內(nèi)膜受損后置入導(dǎo)管 *左側(cè)置入 *患者狀況：腫瘤晚期、既往史等。 預(yù)防：避免損傷血管內(nèi)膜、肝素鈉預(yù)沖導(dǎo)管 * 處理措施：肝素納封管、通知醫(yī)生、超聲檢查、溶栓治療、拔管及急救準(zhǔn)備,,（六）穿刺處皮膚過敏 *與季節(jié)有關(guān) *對(duì)消毒液或敷料過敏 *過敏體質(zhì),,PICC導(dǎo)管

23、的維護(hù)一般治療間歇期每7天維護(hù)一次，包括沖洗導(dǎo)管、更換敷料和肝素帽。根據(jù)季節(jié)變化，必要時(shí)每周更換兩次，敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)及時(shí)更換幾點(diǎn)注意 *導(dǎo)管擺放流暢 *膠帶不能貼在導(dǎo)管上 *使用無張力方法 *撕除敷料時(shí)防止?fàn)坷瓕?dǎo)管 *導(dǎo)管拖出不可回送。,,PICC置管后的日常生活指導(dǎo)   ◆ 可以做一般家務(wù)：如煮飯、洗碗、掃地等。   ◆ 手臂可以做一般活動(dòng)，如彎曲、伸展，但不能過度用力，提

24、重物、拄拐。   ◆ 注意衣服袖口不宜過緊。   ◆ 置管一側(cè)避免測血壓及靜脈穿刺。   ◆ 穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管適當(dāng)保護(hù)后，可以淋浴，但不可以游泳。,,謝謝大家！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞