醫(yī)院知情同意書-經外周置入的中心靜脈導管（picc）術知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書-經外周置入的中心靜脈導管（ 經外周置入的中心靜脈導管（PICC PICC）術 ）術知情同意書 知情同意書患者姓名性別 患者姓名性別 年齡病歷號 年齡病歷號疾病介紹和治療建議： 疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患 需要在麻醉下進行經外周置入的中心靜脈導管（PICC）術。為方便治療，需要為患者進行 PICC術：1、減少頻繁穿刺外周靜脈的次數，減輕病人痛苦；2、避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥；3、中心靜脈導管實施化療和干細胞輸注

2、安全規(guī)程有效，保護外周靜脈。手術潛在風險和對策： 手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我 PICC 術及留置導管可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的操作方式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我操作的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。置管后每周需行深靜脈護理。

3、3.我理解此手術存在以下并發(fā)癥風險和局限性：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇： 患者知情選擇：l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。l 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學