精神病科常見睡眠障礙及用藥

1、睡眠障礙及用藥,四川大學華西醫(yī)院臨床藥師 學習資料,正常睡眠時相的轉(zhuǎn)換,·睡眠時相分為慢波睡眠（SWS）和快速眼動相（REM，亦稱異相睡眠、快波睡眠）·慢波睡眠和快波睡眠均可轉(zhuǎn)為覺醒狀態(tài)，但入睡必須經(jīng)過由SWS（Ⅰ-Ⅳ-Ⅱ80～120min）→REM（20～30min）→SWS的周期變化。在整個睡眠期間，轉(zhuǎn)化4～6次，越接近睡眠后期，異相睡眠持續(xù)時間越長。,清醒-睡眠時期EEG,α波：正常人清醒、閉目、平靜時

2、 θ波：困倦、瞌睡β波：緊張活動，REM δ 波：疲勞、深睡狀態(tài),生理解剖與神經(jīng)遞質(zhì),腦干網(wǎng)狀結(jié)構位于間腦和腦干上部的中軸，是指存在于間腦、中腦、腦橋和延髓內(nèi)的一些神經(jīng)元及聯(lián)系神經(jīng)纖維所構成的一個類似蜘蛛網(wǎng)似的結(jié)構。腦干網(wǎng)狀結(jié)構內(nèi)存在著具有上行喚醒作用的功能系統(tǒng)，即網(wǎng)狀結(jié)構上行激動系統(tǒng)。網(wǎng)狀結(jié)構上行激動系統(tǒng)是通過丘腦非特異投射系統(tǒng)而起作用的；網(wǎng)狀

3、結(jié)構上行激動系統(tǒng)是一個多突觸的接替系統(tǒng)，主要是ACh系統(tǒng)，易受藥物影響而產(chǎn)生傳導阻滯。靜注阿托品之后，可以出現(xiàn)腦電不覺醒的狀態(tài)。 藍斑核位于腦橋，其上部的去甲腎上腺素系統(tǒng)與睡眠維持息息相關。中腦黑質(zhì)內(nèi)多巴胺遞質(zhì)功能興奮維持行為覺醒。抑制腦干與中縫核5-HT功能，促進睡眠。,,正常睡眠的意義,SWS:骨骼肌反射活動和肌緊張減弱；REM:骨骼肌反射活動和肌緊張進一步減弱，幾乎完全松弛； 異相睡眠期間，生長素分泌雖減少，但

4、腦內(nèi)蛋白質(zhì)合成加快，有利于幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的成熟，新突觸聯(lián)系的建立，促進精力的恢復。,精神科常見睡眠問題,入睡困難——焦慮障礙/焦慮狀態(tài)睡眠感覺缺失——焦慮障礙/焦慮狀態(tài)早醒，醒后難以再入睡——抑郁癥/抑郁心境/雙向情感障礙睡眠淺，反復驚醒——抑郁癥/抑郁心境/雙向情感障礙睡眠時間過長，次日頭暈乏力。——一般由藥物副反應引起 患病率依次為醒后不解乏（38%）、夜間頻醒（32%）、入睡困難（21%）和早醒不能再睡（21%）

5、35%～40%的失眠病人共患一種以上的精神疾病，以情感障礙、焦慮障礙和物質(zhì)濫用最常見。,診斷參考,DSW-Ⅳ,睡眠不良 原發(fā)性失眠 原發(fā)性睡眠過多 發(fā)作性睡病 呼吸相關睡眠障礙 睡眠節(jié)律障礙 未在他處注明的睡眠不良異常睡眠 夢魘（夢中焦慮障礙） 夜驚 睡行癥 未在他處注明的異常睡眠與其他精神障礙有關的睡眠障礙 失眠 睡眠過多其他睡眠疾病 繼發(fā)于軀體疾病的睡眠疾病 物質(zhì)所致睡眠

6、障礙,ICD-10,F51.952 非器質(zhì)性睡眠障礙 NOS F51.951 情緒性睡眠障礙 F51.851 其他非器質(zhì)性睡眠障礙F51.451 夜驚癥[睡驚癥]F51.301 夢游[睡行癥] F51.252 睡眠-覺醒節(jié)律心因性倒錯 F51.251 非器質(zhì)性睡眠-覺醒節(jié)律障礙F51.151 非器質(zhì)性嗜睡癥 F51.052 非器質(zhì)性失眠癥 F51.051 心因性失眠,失眠？還是怕失眠？ ——傳統(tǒng)思

7、維誤區(qū),什么思想會讓人越來越難睡覺？ —— 焦慮情緒源自過分關注,睡好覺是人生大事每天必須達到七小時睡眠前夜睡眠不足，次日必須補夠一晚上不睡，明天肯定會沒精神早早上床，等著瞌睡來找我喝點酒放松精神，以求一夜安眠運動累了自然就想睡了隨隨便便就吃安眠藥,失眠癥診斷標準,確診失眠癥，要求病人的失眠必須每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1個月以上，并對失眠及其后果過分關注，由此引起了明顯的苦惱或影響了社

8、會功能。,精神疾病相關睡眠障礙的治療意義,緩解患者已有的焦慮情緒或者惡劣心境，幫助原有疾病的治療和改善恢復大腦皮層對中樞的抑制作用，消除部分患者的易激惹現(xiàn)象。失眠本身是焦慮和抑郁病的病態(tài)之一，治療失眠是治療焦慮和抑郁的起步。,治療原則,1)處理失眠癥時應注意確定失眠原因的重要性，同一病人可能有多種原因。(2)對慢性失眠采取長期治療的方法，通過支持性的疏導、鼓勵、安慰有助于獲得療效，特別是對長期失眠、多次復發(fā)者，還需結(jié)合更多的

9、有關預防措施和行為治療。(3)心理治療和心理教育的主要目的是根除或減輕失眠問題，阻止短暫失眠發(fā)展為慢性失眠，并改善病人的生活質(zhì)量。為此，可進行心理教育、行為干預結(jié)合藥物治療。(4)藥物治療：應注意藥物對睡眠的影響，并作適當調(diào)整；催眠藥有助睡眠，但不應常規(guī)應用，使用期不超過21～28天。,治療藥物分類（表Ⅰ）,常見藥物參數(shù)（表Ⅱ）,注：以上藥物未經(jīng)FDA批準用于此適應癥。,藥理作用原因,表Ⅱ中藥品產(chǎn)生催眠作用的藥理機制均是由于這些

10、藥物能選擇性阻斷H1受體（其中曲唑酮還有選擇性阻斷α1受體的作用）。在大部分時候這種作用都被看做是藥物副反應，但對于伴有惡劣、易激惹、激越情緒的精神疾病患者，運用這些藥物改善睡眠的效果優(yōu)于專門的催眠鎮(zhèn)靜藥，同時還可協(xié)同其他藥物抗精神疾病。 抗抑郁藥的抗組胺效應由強到弱依次為多慮平、阿米替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪和曲唑酮，故曲唑酮的抗組胺效應比TCAs弱。,常用BZD藥物,聯(lián)用選擇,抗焦慮用藥方案,BZDs用藥原則,給藥途徑：靜注（1

11、5min以內(nèi)）>口服（30~60min）>肌注（慢且吸收不完全）短期內(nèi)可對癥使用BZD類催眠鎮(zhèn)靜藥物，避免長期使用，最久不超過28天。給藥以防：①藥物的ADR造成白天精神不佳；②患者對藥物產(chǎn)生耐藥或依賴；③撤藥后導致較原先更嚴重的睡眠紊亂；,注意事項,(1)對某一苯二氮卓類藥過敏者，對其他同類藥也可能過敏。(2)本類藥大都可以通過胎盤。在妊娠初期三個月內(nèi)，氯氮卓和地西泮有增加胎兒致畸的危險，其他苯二氮卓類藥也有

12、此可能，除用作抗癲癇外，在此期間盡量勿用。孕婦長期使用可引起成癮，使新生兒呈現(xiàn)撤藥癥狀。在妊娠最后數(shù)周用于催眠，可使新生兒中樞神經(jīng)活動有所抑制，在分娩前或分娩時用本類藥，可導致新生兒肌張力軟弱。(3)氯氮卓、地西泮及其代謝產(chǎn)物可分泌入乳汁，氯硝西泮、氟西泮、奧沙西泮及其代謝產(chǎn)物也有此可能。由于新生兒代謝本類藥較成人慢，乳母服用可使嬰兒體內(nèi)該藥及其代謝產(chǎn)物積聚，使嬰兒嗜睡，甚至喂養(yǎng)困難，體重減輕。(4)苯二氮卓類藥對小兒特別是幼兒的中

13、樞神經(jīng)異常敏感，新生兒不易將本類藥代謝為無活性的產(chǎn)物，依此中樞神經(jīng)可持久的抑制。,5)老年人的中樞神經(jīng)對本類藥也常較敏感，靜注且可出現(xiàn)呼吸暫停、低血壓、心動過緩甚至心跳停止。(6)下列情況應慎用：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)的急性酒精中毒；②昏迷或休克時注射地西泮可延長和加重其意識障礙或低血壓；③有藥物濫用或成癮史；④癲癇患者突然停藥可導致發(fā)作；⑤肝功能損害可延長清除半衰期；⑥運動過多癥，可發(fā)生藥效反常；⑦低蛋白血癥，可導致患者嗜睡難醒

14、，尤其是氯氮卓和地西泮；⑧嚴重的精神抑郁可使病情加重，甚至產(chǎn)生自殺傾向，應采取預防措施，但阿普唑侖可能例外；⑨重癥肌無力的病情可加重；⑩急性或易于發(fā)生的閉角型青光眼發(fā)作，因本類藥可能有抗膽堿效應；⑩嚴重慢性阻塞性肺部病變，可加重通氣衰竭；⑩腎功能損害可延遲本類藥的清除半衰期。,藥物ADR監(jiān)護,阿普唑侖：心悸、心動過速。勞拉西泮：共濟失調(diào)、定向障礙、抑郁、惡心、頭痛。氯硝西泮：頭昏、共濟失調(diào)、行走不穩(wěn)、行為紊亂、異常興奮、易激惹、肌力

15、減退、心悸。咪達唑侖：低血壓、急性譫妄、定向力缺失、幻覺、焦慮惡心、嘔吐。艾司唑侖：大劑量使用致頭昏、心悸、口干。利眠寧：乏力、頭痛、暈眩、惡心、便秘。,曲唑酮：疲乏、震顫、口干、便秘、頭痛。多慮平：口干、便秘、惡心、嘔吐、多汗、罕見再生障礙性貧血；須監(jiān)測血常規(guī)。阿米替林：口干、便秘、視物模糊、排尿困難、心悸、直立性低血壓。唑吡坦：暈眩、焦慮、頭痛、易激惹、惡心、口干、呃逆、罕見夢駕癥。扎來普?。航⊥?、焦慮、人格解體、幻覺