深圳三圍醫(yī)院國安典范

1、深圳國安腋臭醫(yī)院讓健康與您相伴健康熱線075526000120專業(yè)團隊位于深圳寶安區(qū)寶安大道西鄉(xiāng)固戍地鐵站A出口編號：職業(yè)病診斷就診登記表注:1當事人應當提交身份證復印件和勞動關(guān)系相關(guān)證明資料等，并在復印件上簽名確認；委托代理的，還應當提交當事人委托書和代理人身份證復印件。2當事人應當在所提交的資料首頁上簽名確認，并注明頁數(shù)。3如果提供的資料是復印件，應當注明“此件與原件相符”并簽名，單位加蓋公章。姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證號碼聯(lián)系地址

2、用人單位名稱用人單位聯(lián)系人聯(lián)系電話用人單位地址郵政編碼既往病史起止時間工作單位工種崗位每天工作時間接觸的危害因素防護情況職業(yè)史職業(yè)病診斷種類：如有以下資料，請一并提供（請在相應資料后打“√”）：（一）勞動者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史（包括在崗時間、工種、崗位、aesrh接觸的職業(yè)病危害因素名稱等）；（）（二）勞動者職業(yè)健康檢查結(jié)果；（）（三）工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果；（）（四）與診斷有關(guān)的其他資料。（）本人承諾對所提供資料的真實性和

3、正確性負責，同時，本人申明近期沒有在其他職業(yè)病診斷機構(gòu)進行診斷。當事人（簽名或簽章）：日期：年月日代理人姓名與當事人關(guān)系身份證號碼聯(lián)系方式代理人簽名：日期：年月日承諾書承諾書當事人承諾本次職業(yè)病診斷對象的職業(yè)病診斷申請是首次申請，之前未在職業(yè)病診斷機構(gòu)做過職業(yè)病診斷。當事人承諾對所提供的職業(yè)病診斷資料的真實性、正確性負責，所提供的材料是復印件的，已經(jīng)核對，與原件相符。如提供的職業(yè)病診斷材料不真實不正確，由此產(chǎn)生的后果由當事人承擔。當事人