視神經(jīng)及視路病變研究

1、第一節(jié)　概述,視神經(jīng)是指由視盤至視交叉的一段視覺神經(jīng)，是視路的最前部分。視路包括從視網(wǎng)膜光感受器至大腦枕葉皮質(zhì)視覺中樞為止的整個視覺傳導(dǎo)通路。通常指從視神經(jīng)開始，經(jīng)視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射到枕葉皮質(zhì)視覺中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)通路。,視路病變引起的視野缺損,第一節(jié)　概述,,眼內(nèi)段,眶內(nèi)段,顱內(nèi)段,管內(nèi)段,視神經(jīng),,視神經(jīng)結(jié)構(gòu)示意圖,第一節(jié)　概述,視交叉,,來自兩眼視網(wǎng)膜的鼻側(cè)纖維交叉到對側(cè)，來自顳側(cè)纖維不交叉。黃斑部的纖維亦分成交叉纖

2、維和不交叉纖維。,視交叉與周圍組織的解剖關(guān)系：,下方為腦垂體兩側(cè)為頸內(nèi)動脈上方為第三腦室周圍為海綿竇前方為大腦前動脈、前交通動脈以及鞍結(jié)節(jié),,視交叉內(nèi)纖維的分布,第一節(jié)　概述,由于視覺纖維在視路各段排列不同，某些部位發(fā)生病變時，可表現(xiàn)為特定的視野異常視野缺損的特征性改變對中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的定位診斷具有重要意義,第二節(jié)　視野檢查,視野是指眼內(nèi)前方固視時所見的空間范圍。它反映周邊視力。,視野,中心視野（30O以內(nèi)）,周邊視野（30

3、O以外）,,第二節(jié)　視野檢查（方法）,1.簡單對比法　簡單易行但不精確　2.平面視野計 檢查中心視野3.Amsler方格檢查法 10O范圍中心視野4.自動視野計　精確,第二節(jié)　視野檢查（正常視野）,正常人動態(tài)視野的平均值：,上方55O下方70O鼻側(cè)60O顳側(cè)90O,生理盲點(diǎn)：,位于中心點(diǎn)顳側(cè)15O處，呈橢圓形，平均橫徑5度，垂直徑7度。,第二節(jié)　視野檢查（病理性視野）,病理性視野,周邊視野改變,向心性視野收縮

4、,不規(guī)則性視野收縮,偏盲性視野收縮,,同側(cè)偏盲,異側(cè)偏盲,,暗點(diǎn),中心暗點(diǎn),弓形暗點(diǎn),環(huán)形暗點(diǎn),生理盲點(diǎn)擴(kuò)大,,,,見于RP,青光眼，球后視神經(jīng)炎等,AION，視路疾病，象限盲,G,視路疾病,雙顳側(cè)－視交叉病變,黃斑病變，球后視神經(jīng)炎等,青光眼，AION等,RP，青光眼等,視盤水腫，高度近視等,第三節(jié)　視神經(jīng)疾病,包括視盤至視交叉以前的視神經(jīng)段疾病?！　　≡\斷依據(jù),病史視力、視野、瞳孔、暗適應(yīng)、色覺等VEP、FFA、X線、CT、M

5、RI等,視野檢查對診斷視神經(jīng)及視路疾病最為重要，有定性或定位的意義,第三節(jié)　視神經(jīng)疾?。ㄒ?、視神經(jīng)炎）,視神經(jīng)炎,視乳頭炎（眼內(nèi)段）,球后視神經(jīng)炎（球后段）,,,（一）視乳頭炎,視乳頭炎是指檢眼鏡能看到的那部分視神經(jīng)的急性炎癥。發(fā)病急，視力障礙嚴(yán)重，常累及雙眼。,第三節(jié)　視神經(jīng)疾病,視乳頭炎,病因：,炎癥：腦膜炎、肺炎、流感、眶蜂窩織炎、葡萄膜炎、結(jié)核、梅毒等貧血、哺乳某些化學(xué)品如鉛、甲醇或其他藥物中毒脫髓鞘疾病、Leber視神

6、經(jīng)病變60歲以上的視乳頭炎病人的重要原因是巨細(xì)胞動脈炎(顳動脈炎）,第三節(jié)　視神經(jīng)疾病,視乳頭炎,臨床表現(xiàn)：,癥狀：雙眼突然發(fā)生的視力急劇下降，眼球轉(zhuǎn)動痛，頭痛，頭暈眼部檢查：外眼正?！　　　　⊥咨⒋?，直接光反射遲鈍或消失，RAPD（＋）眼底檢查：視乳頭充血、水腫，隆起＜2~3D，或周圍小出血　　　　　視網(wǎng)膜靜脈增粗　　　　　視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出－－視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎視野檢查：巨大而致密的中心暗點(diǎn)，周邊視野向心性縮小，或全

7、盲電生理檢查：VEP　P100波潛伏期延長，振幅降低,第三節(jié)　視神經(jīng)疾病,視乳頭炎,治療：1.去除病因，治療原發(fā)病2.大劑量糖皮質(zhì)激素　口服潑尼松60mg/d 3.B族維生素4.血管擴(kuò)張劑,第三節(jié)　視神經(jīng)疾病,球后視神經(jīng)炎,視神經(jīng)在眶內(nèi)段、管內(nèi)段及視交叉前的顱內(nèi)段所發(fā)生的炎癥依炎癥發(fā)病的緩急分為：　　急性球后視神經(jīng)炎　　慢性球后視神經(jīng)炎依炎癥損害的部位分為：　　軸性視神經(jīng)炎　　視神經(jīng)束膜炎　　橫斷性視神經(jīng)炎,第三

8、節(jié)　視神經(jīng)疾病,球后視神經(jīng)炎的病因,脫髓鞘疾病B族維生素缺乏中毒藥物全身感染性疾病眼部疾病腦膜、眼眶及鼻竇炎癥代謝性疾病遺傳性視神經(jīng)病變,第三節(jié)　視神經(jīng)疾病,急性球后視神經(jīng)炎,癥狀：雙眼或單眼視力迅速減退，眼球轉(zhuǎn)動痛眼部檢查：外眼正?！　　　　　⊥咨⒋螅瑢夥瓷湎?，RAPD眼底檢查：正常，少數(shù)可見視乳頭輕度充血視野檢查：橫斷性視神經(jīng)炎－全盲　　　　　軸性視神經(jīng)炎－巨大的中心暗點(diǎn)或啞鈴狀暗點(diǎn)　　　　　視神經(jīng)

9、束膜炎－視野向心性縮小多有色覺障礙,第三節(jié)　視神經(jīng)疾病,慢性球后視神經(jīng)炎,癥狀：雙眼視力逐漸減退眼部檢查：外眼正常，瞳孔無明顯改變眼底檢查：早期正常，后期視盤顳側(cè)蒼白視野檢查：相對或絕對性中心暗點(diǎn)或啞鈴狀暗點(diǎn)，　　　　　　或旁中心暗點(diǎn),第三節(jié)　視神經(jīng)疾病,球后視神經(jīng)炎的診斷,1.遠(yuǎn)近視力均有障礙，不能矯正2.內(nèi)外眼檢查均正常3.視野檢查有中心暗點(diǎn)4.急性者有眼球轉(zhuǎn)動痛5.急性者有瞳孔改變6.VEP　P100波潛伏期延

10、長，振幅降低,第三節(jié)　視神經(jīng)疾病,球后視神經(jīng)炎的鑒別診斷,驗光排除屈光不正VEP檢查與癔癥及偽盲鑒別FFA區(qū)別黃斑疾病,第三節(jié)　視神經(jīng)疾病,球后視神經(jīng)炎的治療,去除病因，治療原發(fā)病大量補(bǔ)充B族維生素急性病例使用糖皮質(zhì)激素,第三節(jié)　視神經(jīng)疾病,二、前部缺血性視神經(jīng)病變,是由于營養(yǎng)視神經(jīng)的小血管發(fā)生急性循環(huán)障礙，引起視神經(jīng)局部供血不足，產(chǎn)生梗塞所致。,第三節(jié)　視神經(jīng)疾病,前部缺血性視神經(jīng)病變的病因,局部血管的炎癥、硬化或栓子栓塞血

11、粘度增加，如紅細(xì)胞增多癥、白血病眼或全身低血壓：頸（眼）A狹窄或閉塞、　　　　　　　急性大出血眼內(nèi)壓增高：青光眼,缺血性視神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn),中年以后常伴有全身血管性疾病，如高血壓、動脈硬化、糖尿病、顳動脈炎等癥狀：突發(fā)無痛性視力減退（輕度或中度）,缺血性視神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn),眼底檢查,視盤水腫:扇形或節(jié)段狀，顏色稍淡，邊界不清，隆起<3D視盤表面及附近視網(wǎng)膜少量線狀或火焰狀出血晚期視神經(jīng)萎縮，視盤顏色蒼白，邊界清楚,

12、視野檢查,與生理盲點(diǎn)相連的扇形缺損（特征性改變）,缺血性視乳頭病變的視野改變（水平偏盲）,缺血性視神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn),眼底熒光血管造影,視盤低熒光或充盈延遲、充盈缺損。同一視盤上梗阻區(qū)與未梗阻區(qū)熒光強(qiáng)弱不對稱。視盤附近有局限性低熒光，該部位脈絡(luò)膜熒光充盈遲緩。,缺血性視神經(jīng)病變的診斷,年齡較大視力突然下降典型的視野缺損眼底熒光血管造影表現(xiàn),缺血性視神經(jīng)病變的鑒別診斷,缺血性視神經(jīng)病變的鑒別診斷,Foster-kennedy綜合

13、征,CT、MRI檢查可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)點(diǎn)位病變顱內(nèi)高壓視力逐漸下降視盤充血、水腫，明顯隆起，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張紆曲視野檢查：水腫側(cè)生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，萎縮側(cè)有中心暗點(diǎn),缺血性視神經(jīng)病變的鑒別診斷,低眼壓性青光眼,發(fā)病較緩慢視盤生理凹陷擴(kuò)大視野：中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯、弓形暗點(diǎn)等，視野缺損程度與視盤改變相符合,缺血性視神經(jīng)病變的治療,治療原發(fā)病大劑量糖皮質(zhì)激素B族維生素血管擴(kuò)張劑降眼壓藥物,視盤水腫并非一個獨(dú)立的疾病，而是一個多病因的體征，

14、多由視盤本身、眼內(nèi)、眶內(nèi)以及某些全身性炎癥、腫瘤、外傷等疾病引起,其中以顱內(nèi)壓力增高所致者為最常見。,三、視盤水腫,三、視盤水腫,視盤非炎癥性的阻塞性水腫通常沒有明顯的視功能障礙多種病變的共同眼底表現(xiàn)最常見原因為顱內(nèi)壓增高,視盤水腫的病因,顱內(nèi)病變：腫瘤、膿腫、出血、海綿竇血栓等眶內(nèi)病變：腫瘤、膿腫、眶內(nèi)炎癥、內(nèi)分泌性突眼低眼壓：睫狀體脫離、青光眼術(shù)后全身疾?。禾悄虿?、白血病、惡性高血壓、慢性腎炎,視盤水腫的臨床表現(xiàn),癥狀：

15、無明顯視力障礙，可伴有頭痛、嘔吐典型的視盤水腫可分為四期：,早期：輕度充血，邊界模糊，生理凹陷消失，隆起不明顯，線狀小出血進(jìn)展期：充血明顯，隆起明顯，出血、滲出、棉絨斑、靜脈擴(kuò)張紆曲慢性期：圓形隆起，視杯消失，硬性滲出萎縮期：蒼白，邊界模糊，隆起度逐漸降低，動靜脈均變細(xì)，視力高度減退或喪失,視乳頭水腫連續(xù)發(fā)展示意圖,視盤充血、水腫、隆起，邊界不清，視盤表面有少量出血、滲出，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張紆曲,視盤水腫的臨床表現(xiàn),視野檢查：早期生

16、理盲點(diǎn)擴(kuò)大，萎縮時視野逐漸向心性縮小。眼底熒光血管造影：動脈期視盤表面擴(kuò)張的毛細(xì)血管即顯示熒光，且很快滲漏，晚期整個視盤呈高熒光。CT及MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病。,視盤水腫的鑒別診斷,假性視盤水腫屬于先天異常眼底改變類似視盤水腫多見于高度遠(yuǎn)視眼視野檢查與FFA均正常,視盤水腫的鑒別診斷,視神經(jīng)炎早期眼底表現(xiàn)相同有明顯視力障礙視野出現(xiàn)中心暗點(diǎn),主要通過視力和視野來鑒別！,視盤水腫的鑒別診斷,視盤玻璃膜疣視神經(jīng)纖維軸漿流

17、受阻，神經(jīng)纖維變性所致家族遺傳視野：生理盲點(diǎn)、弓形暗點(diǎn)或向心性縮小FFA：自發(fā)熒光，造影早期可見小結(jié)節(jié)狀熒光，隨著時間延長，熒光增強(qiáng)，但無滲漏，至背景熒光消退后還呈現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)熒光。,視盤玻璃膜疣：視盤邊界不整齊，輕度降下，視網(wǎng)膜血管正常,視盤水腫的治療,1.病因治療　首先進(jìn)行對因處理，一般在治愈原發(fā)病后，視盤水腫的預(yù)后較好，通常在1~2個月內(nèi)完全恢復(fù)正常。但長期的視盤水腫可導(dǎo)致繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。2．高滲脫水劑的應(yīng)用 適于

18、良性高顱內(nèi)壓性視盤水腫、病因不明或病因不能去除的頑固性顱內(nèi)壓增高性視盤水腫的病人。常用藥物甘露醇靜脈滴注。3．手術(shù)治療 臨床多采用視神經(jīng)鞘減壓術(shù),四、視神經(jīng)萎縮,指任何疾病引起視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突發(fā)生退行性變，致使視盤顏色變淡或蒼白，視功能嚴(yán)重障礙。,四、視神經(jīng)萎縮（病因）,1.顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)炎癥2.視網(wǎng)膜病變?nèi)鏑RAO、CRVO、RP3.視神經(jīng)病變4.壓迫性病變5.外傷性病變6.營養(yǎng)和代謝性疾病7.遺傳性疾病8

19、.眼內(nèi)壓增高,四、視神經(jīng)萎縮（臨床表現(xiàn)）,主要表現(xiàn)視力減退視盤顏色呈灰白色或蒼白視盤小血管數(shù)目減少視盤周圍神經(jīng)纖維層裂隙狀或楔形缺損視野改變，色覺改變原發(fā)病相應(yīng)的眼底改變,視盤的顏色和邊緣在正常人變異很大視盤邊緣上小血管數(shù)目的多少，對判斷有無視神經(jīng)萎縮的診斷有些幫助，這種小血管（是指不易辨出動脈或靜脈者）正常人可有9-10條，如減少到7條以下，可能為視神經(jīng)萎縮。,四、視神經(jīng)萎縮,視神經(jīng)萎縮,原發(fā)性視神經(jīng)萎縮,繼發(fā)性視神經(jīng)萎

20、縮,為篩板以后的視路損害萎縮過程是下行性的視盤色淡或蒼白，邊界清楚生理凹陷較大、較深，可見篩板視網(wǎng)膜血管及視網(wǎng)膜均正常,原發(fā)病變在視盤、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜萎縮過程是上行性的視盤色灰白穢暗，邊界模糊不清生理凹陷不見視網(wǎng)膜病變,,,,,四、視神經(jīng)萎縮,視野檢查有助于查找病因和定位診斷色覺障礙以紅綠色障礙多見視覺電生理檢測包括ERG、EOG、VEP,四、視神經(jīng)萎縮（診斷）,眼底表現(xiàn)、視力、視野、色覺等輔助檢查：電生理、X線、

21、CT、MRI等,視神經(jīng)萎縮的臨床分期：,1)初期：視盤顳側(cè)輕度蒼白或邊緣褪色，視網(wǎng)膜血管或視盤睫狀小血管數(shù)目正常視力1.0-0.1，視野有輕度縮小或有中心暗點(diǎn)。2)進(jìn)展期：視盤顳側(cè)蒼白或全部顯著蒼白，睫狀小血管數(shù)目正常，視力0.1-0.01，視野縮小或缺損。 3)黑矇前期：視盤全部顯著蒼白，睫狀小血管數(shù)目減少，視力0.01-光感，視野縮小或呈管狀。4)黑矇期：視盤蒼白，睫狀小血管甚少或消失，視功能完全喪失。,四、視神經(jīng)萎縮（治療）

22、,針對病因治療大劑量B族維生素血管擴(kuò)張劑高壓氧體外反搏中醫(yī),五、視盤血管炎,是一種非特異性的炎癥，發(fā)病機(jī)制尚不清楚,視盤血管炎,II型視網(wǎng)膜中央靜脈炎型靜脈阻塞型,I型視盤睫狀動脈炎性水腫型,,,五、視盤血管炎（臨床表現(xiàn)）,多為單眼發(fā)病，好發(fā)于健康青壯年人眼前黑影或視物模糊，偶有鈍痛眼部檢查：視力輕度減退　　　　　　瞳孔正常，對光反射存在眼底檢查：　　　　I型：視盤充血水腫，邊界不清，盤周小片出血滲出　　　

23、　II型：RV擴(kuò)張紆曲，R大片火焰狀出血，少許滲出視野檢查：生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，中心暗點(diǎn)，小片缺損熒光造影：視盤及視網(wǎng)膜靜脈熒光滲漏，靜脈充盈延遲,五、視盤血管炎（鑒別診斷）,I型視盤血管炎尚需與視盤水腫相鑒別II型視盤血管炎需與視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞鑒別,I型視盤血管炎,II型視盤血管炎,五、視盤血管炎（鑒別診斷）,視盤水腫常由高顱壓引起多累及雙眼伴有高顱壓的其他癥狀和相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征,五、視盤血管炎（鑒別診斷）,視乳頭炎視力障

24、礙較重瞳孔不同程度散大，對光反射遲鈍或消失視野檢查：中心暗點(diǎn)、周邊視野向心性縮小、全盲,五、視盤血管炎（鑒別診斷）,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞多見于中老年人常合并有高血壓、動脈硬化、糖尿病等全身病突然明顯的視力下降眼底表現(xiàn)與II視盤血管炎類似，但病變更廣泛、更嚴(yán)重黃斑常易累及，并可見到動靜脈交叉壓迫癥，動脈細(xì)對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不明顯,五、視盤血管炎（治療）,早期給予大劑量皮質(zhì)激素大劑量B族維生素血管擴(kuò)張劑抗生素,糖皮質(zhì)激

25、素的應(yīng)用,對視盤血管炎的治療，正確使用糖皮質(zhì)激素療法，效果顯著，既可明顯縮短病程，又可減少并發(fā)癥與后遺癥。一般在使用糖皮質(zhì)激素1－2周內(nèi)顯效，1~2個月內(nèi)可治愈。用法同視神經(jīng)炎。,營養(yǎng)神經(jīng)藥物 臨床常用維生素c、維生素B1、蘆丁、ATP、鋪酶A、肌苷等藥物的治療，可起到營養(yǎng)視神經(jīng)的作用。,五、視盤血管炎（預(yù)后）,本病有自愈傾向預(yù)后良好，經(jīng)適當(dāng)治療視力大多恢復(fù)正常病情遷延或治療不當(dāng)可由于視神經(jīng)萎縮、黃斑病變導(dǎo)致視力障礙,六、視神經(jīng)

26、腫瘤,少見臨床表現(xiàn)：眼球突出　　　　　　視力逐漸減退,六、視神經(jīng)腫瘤,視神經(jīng)腫瘤,視神經(jīng)膠質(zhì)瘤,視神經(jīng)腦膜瘤,多見于10歲以下兒童良性腫瘤成人少見，可能為惡性,多發(fā)于30歲以上成人，女多于男良性腫瘤發(fā)生于兒童者可能為惡性,,,,,六、視神經(jīng)腫瘤,視盤腫瘤,視盤血管瘤,黑色素細(xì)胞瘤,可能為von Hippel-Lidau病的眼部表現(xiàn)可采用激光治療視力預(yù)后不良,視盤上的黑色腫塊發(fā)展極為緩慢良性腫瘤對視功能影響不大無須

27、特殊處理，只需定期隨訪,,,,,視乳頭血管瘤,視乳頭黑色素細(xì)胞瘤,七、視神經(jīng)先天異常,1.先天性視盤弧形斑,2.視盤小凹,2.視盤小凹,3.視盤玻璃膜疣,4.牽?；ňC合征,牽?；ňC合征,4.牽?；ňC合征,5.視盤先天異常,視神經(jīng)乳頭發(fā)育不全,視神經(jīng)先天異常,視乳頭小塊缺損,視神經(jīng)先天異常,巨大視乳頭,視神經(jīng)先天異常,有髓神經(jīng)纖維,八.Leber`s遺傳性視神經(jīng)病變,由線粒體DNA基因突變所致男性發(fā)病率高于女性平均發(fā)病年齡在20~30

28、歲之間急性或亞急性發(fā)病突發(fā)的視力減退早期呈視神經(jīng)炎的表現(xiàn)晚期表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮,八.Leber`s遺傳性視神經(jīng)病變,遺傳與發(fā)病機(jī)制,母系遺傳，男性患者后代中尚未見有直接傳代者亞洲人群以G11778A位點(diǎn)突變率最高突變使組織和器官的線粒體呼吸鏈功能異常，因而對需能量多的視神經(jīng)組織損害最大，久之導(dǎo)致視神經(jīng)細(xì)胞退行性變，直至萎縮,八.Leber`s遺傳性視神經(jīng)病變（臨床表現(xiàn)）,雙眼先后發(fā)病，間隔數(shù)周突然的視力減退，常降至0.1以下

29、色覺障礙少部分患者伴有痙攣性截癱、癡呆、耳聾、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)或全身其他疾病。,八.Leber`s遺傳性視神經(jīng)病變,眼底檢查早 期：視盤正?；蜉p度充血、隆起　　　　視盤周小動脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張　　　　神經(jīng)纖維層水腫呈灰白色急性期：視盤顳側(cè)血管變細(xì)、減少　　　　視盤顳側(cè)顏色變白　鼻側(cè)變白　　　　血管變細(xì)、減少萎縮期：全視盤蒼白，邊界清晰　　　　視盤周圍血管數(shù)量減少、變細(xì),,八.Leber`s遺傳性視神經(jīng)病變,視野檢

30、查中心圓形、橢圓形或不規(guī)則形暗點(diǎn)伴周邊視野不同程度的縮小,八.Leber`s遺傳性視神經(jīng)病變,診斷：有家族史可以確診無家族史做血液mtDNA檢查確診,八.Leber`s遺傳性視神經(jīng)病變,治療無有效治療，三素治療無效有些患者可以自然恢復(fù)通?？捎柩a(bǔ)鋅、B族維生素、血管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物,九、中毒性神經(jīng)病變,是由于化學(xué)物質(zhì)或藥物引起的視神經(jīng)損害，并導(dǎo)致視力障礙，也稱為中毒性弱視常為雙眼受累，最后發(fā)展為視神經(jīng)萎縮

31、治療原則：查明毒物，中止與毒物接觸　　　　　　清除體內(nèi)毒物　　　　　　　對癥治療,（一）煙中毒性視神經(jīng)病變,本病多見于老年男性，有長期吸煙史雙眼視力進(jìn)行性下降，甚至完全失明色覺異常：紅綠色弱、色盲眼底早期正常，進(jìn)而視盤變白典型的視野改變?yōu)橹行淖⒁朁c(diǎn)與生理盲點(diǎn)之間的啞鈴狀暗點(diǎn),（一）煙中毒性視神經(jīng)病變,鑒別診斷應(yīng)與視神經(jīng)炎，營養(yǎng)缺乏性、中毒性、Leber`s遺傳性視神經(jīng)病變鑒別,（一）煙中毒性視神經(jīng)病變,治療戒煙、戒酒大

32、劑量B族維生素血管擴(kuò)張劑改變不良的飲食習(xí)慣，給予高蛋白、高維生素飲食多數(shù)經(jīng)治療后視力可以恢復(fù)有視神經(jīng)萎縮者預(yù)后差,（二）酒精中毒性視神經(jīng)病變,臨床和病理表現(xiàn)同煙中毒性視神經(jīng)病變分為急性、慢性兩種 急性：發(fā)生在一次大量飲酒之后　　　 視力驟降，瞳孔散大，視盤充血水腫 慢性：發(fā)生于長期飲酒者　　　 視力進(jìn)行性下降，晚期視神經(jīng)萎縮視野：中心暗點(diǎn)或旁中心暗點(diǎn)治療 同煙中毒性視神經(jīng)病變

33、 急性中毒者可使用糖皮質(zhì)激素,（三）甲醇中毒性視神經(jīng)病變,甲醇俗稱工業(yè)酒精中毒早期出現(xiàn)頭昏、頭痛、乏力、視力模糊，嚴(yán)重時昏迷，甚至死亡眼部表現(xiàn)：雙眼視力突然減退，伴眼球痛　　　　　　瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失眼底表現(xiàn)：早期呈視神經(jīng)炎表現(xiàn)　　　　　　晚期視神經(jīng)萎縮視野：　　中心暗點(diǎn)或旁中心暗點(diǎn),（三）甲醇中毒性視神經(jīng)病變,治療急性中毒：立即洗胃　　　　　　嚴(yán)重者做血液透析或腹膜透析　　　　　糾正酸中毒　

34、　　　　對癥治療　　　　　大劑量B族維生素　　　　　血管擴(kuò)張劑　　　　　糖皮質(zhì)激素,（四）鉛中毒性視神經(jīng)病變,眼部主要表現(xiàn)為球后視神經(jīng)炎視力減退視野縮小或中心暗點(diǎn)晚期視神經(jīng)萎縮治療可用驅(qū)鉛療法對癥治療,（五）有機(jī)磷中毒性視神經(jīng)病變,眼部急性中毒癥狀表現(xiàn)為：　　瞳孔縮小，晚期瞳孔散大　　嚴(yán)重者視盤充血水腫，視網(wǎng)膜出血滲出，A狹窄，V擴(kuò)張　　視力下降治療：　　清除毒物　　解毒藥物　　對癥治療,（六）一氧化碳中毒

35、性視神經(jīng)病變,眼部急性中毒表現(xiàn)為　視力下降或一過性黑朦　對光反射和角膜反射遲鈍　腦水腫者可出現(xiàn)視盤水腫慢性中毒表現(xiàn)為　　視盤水腫，視野縮小或中心暗點(diǎn)治療　　將患者移至空氣流通場所　　吸入高濃度氧氣或高壓氧艙治療　　對癥治療,（七）藥物引起的神經(jīng)病變,1.奎寧中毒　　惡心、嘔吐、眩暈　　視力驟降　　視盤、視網(wǎng)膜水腫，A變細(xì)，V充盈，有時出現(xiàn)櫻桃紅　　視野向心性縮小，有時可呈管狀視野　　晚期視盤蒼白，血管極細(xì)并伴

36、有白鞘,（七）藥物引起的神經(jīng)病變,2.乙胺丁醇中毒視神經(jīng)炎是其最重要的毒性反應(yīng)多發(fā)生在服藥后2－6個月內(nèi)眼部表現(xiàn)為：　　軸性視神經(jīng)炎　　軸旁性視神經(jīng)炎　　視網(wǎng)膜炎停藥后一般視野先恢復(fù)，視力后恢復(fù),（七）藥物引起的神經(jīng)病變,3.痢特靈中毒　小劑量服用可產(chǎn)生視神經(jīng)損傷，且預(yù)后較差　服藥后數(shù)小時至數(shù)天出現(xiàn)雙眼不同程度視力減退　伴有眼痛、色覺障礙　眼底表現(xiàn)：　　早期視盤充血水腫，視網(wǎng)膜血管細(xì)　　晚期視盤色淡或蒼白,（七

37、）藥物引起的神經(jīng)病變,4.麥角類藥物中毒　大劑量應(yīng)用引起嚴(yán)重的視力障礙　瞳孔散大，對光反應(yīng)遲鈍　眼底檢查：R水腫出血，A變細(xì)、閉塞，視盤色蒼白　視野：中心暗點(diǎn)　慢性中毒主要表現(xiàn)為視力下降　麥角類藥物所致的視力障礙是可逆的,（七）藥物引起的神經(jīng)病變,5.洋地黃中毒　主要表現(xiàn)為視力下降，視物變形　出現(xiàn)黃視癥、綠視癥，也可出現(xiàn)閃光感　視野可有中心暗點(diǎn)　停藥后視力可恢復(fù)正常,（七）藥物引起的神經(jīng)病變,6.維生素A中毒頭痛、

38、嘔吐、視盤水腫等顱內(nèi)高壓癥狀視盤充血水腫，邊界不清，視網(wǎng)膜出血，視盤周圍靜脈擴(kuò)張眼瞼皮膚、結(jié)膜、鞏膜等處因胡蘿卜素沉著而變黃停藥后可恢復(fù),（七）藥物引起的神經(jīng)病變,治療　立即停用中毒藥物　多飲水，給予利尿通便藥物加速排泄　大劑量B族維生素　血管擴(kuò)張劑　糖皮質(zhì)激素　高壓氧　體外反搏　中醫(yī),第四節(jié)　視交叉及視交叉以上的視路病變　　　　　　一、視交叉病變,病因最常見的病變?yōu)槟X垂體腫瘤其次為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、顱咽管瘤、前

39、交通動脈瘤第三腦室腫瘤或腦積水、視交叉蛛網(wǎng)膜炎或視交叉神經(jīng)膠質(zhì)瘤,第四節(jié)　視交叉及視交叉以上的視路病變　　　　　　一、視交叉病變,臨床表現(xiàn)　　視力減退　　早期多無眼底改變，常誤診為球后視神經(jīng)炎　　晚期視盤蒼白，常簡單診斷為視神經(jīng)萎縮　　主要表現(xiàn)為視野的改變，典型者為雙眼顳側(cè)偏盲　　還可伴有原發(fā)病的癥狀和體征,第四節(jié)　視交叉及視交叉以上的視路病變　　　　　　一、視交叉病變,視野改變-視交叉病變的主要表現(xiàn)為視野改變典型者為

40、雙眼顳側(cè)偏盲腦垂體腫瘤損害視野是按照顳上、顳下、鼻下及鼻上的順序。來自視交叉上方的腫瘤其視野損害順序不規(guī)則腦垂體腫瘤可伴有肥胖、性功能減退、男子無須、陽痿、女性月經(jīng)失調(diào)等第三腦室腫瘤可伴有顱內(nèi)高壓體征,第四節(jié)　視交叉及視交叉以上的視路病變　　　　　　一、視交叉病變,治療　　治療原發(fā)病　　手術(shù)切除腫瘤,第四節(jié)　視交叉及視交叉以上的視路病變　　　　　　二、視交叉以上的視路病變,（一）視束病變　　表現(xiàn)為病變對側(cè)的雙眼同側(cè)偏盲

41、　　雙眼視野改變可不一致　　Wernicke偏盲性瞳孔強(qiáng)直，即光源照射偏盲側(cè)，不引起瞳孔收縮　　晚期可引起原發(fā)性視神經(jīng)萎縮,第四節(jié)　視交叉及視交叉以上的視路病變　　　　　　二、視交叉以上的視路病變,（二）外側(cè)膝狀體病變　　極為少見 視野缺損也表現(xiàn)為病變對側(cè)同側(cè)偏盲，但雙眼損害多較對稱　　不伴有Wernicke偏盲性瞳孔強(qiáng)直　　也可引起原發(fā)性視神經(jīng)萎縮,第四節(jié)　視交叉及視交叉以上的視路病變　　　　　　二、視交

42、叉以上的視路病變,（三）視放射病變病灶對側(cè)雙眼同側(cè)偏盲內(nèi)囊損害：病灶對側(cè)雙眼對稱的一致性同側(cè)偏盲顳葉受損：病灶對側(cè)雙眼上象限同側(cè)偏盲頂葉病變：雙眼下象限同側(cè)偏盲,第四節(jié)　視交叉及視交叉以上的視路病變　　　　　　二、視交叉以上的視路病變,枕葉病變以血管、腦外傷為多見。腦膿腫及腫瘤少見視野：病灶對側(cè)雙眼一致性同側(cè)偏盲伴黃斑回避病變位于紋狀區(qū)的最前端，視野為對側(cè)眼的單眼顳側(cè)外周部的新月形缺損枕葉后極部病變只損害黃斑纖維束，則