深圳市機(jī)動(dòng)車(chē)道路交通事故當(dāng)事人互碰協(xié)議卡

1、機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故當(dāng)事人事故事實(shí)形態(tài)確認(rèn)書(shū)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故當(dāng)事人事故事實(shí)形態(tài)確認(rèn)書(shū)編號(hào)：事故發(fā)生時(shí)間年月日時(shí)分事故發(fā)生地點(diǎn)路(大道、街)路段（口）當(dāng)事人基本信息說(shuō)明：說(shuō)明：甲、乙、丙代碼按車(chē)輛在事故現(xiàn)場(chǎng)“由前往后”或“由左往右”的次序確定代碼駕駛員姓名駕駛證號(hào)碼車(chē)型車(chē)牌號(hào)商業(yè)險(xiǎn)承保公司交強(qiáng)險(xiǎn)承保公司保案受理號(hào)自行協(xié)商結(jié)果甲乙丙交通事故基本事實(shí)形態(tài)（□內(nèi)選擇打√）甲乙丙碰撞部位□車(chē)頭□右前角□左前角□車(chē)尾□右后角□左后角□車(chē)身左側(cè)□車(chē)身右側(cè)碰撞

2、部位□車(chē)頭□右前角□左前角□車(chē)尾□右后角□左后角□車(chē)身左側(cè)□車(chē)身右側(cè)碰撞部位□車(chē)頭□右前角□左前角□車(chē)尾□右后角□左后角□車(chē)身左側(cè)□車(chē)身右側(cè)第一聯(lián)：甲方事故成因□逆向行駛□變更車(chē)道或超車(chē)□掉頭、倒車(chē)或溜車(chē)□跟車(chē)過(guò)近追尾前車(chē)□轉(zhuǎn)彎車(chē)未讓直行車(chē)□違反交通信號(hào)燈指示行駛□違反車(chē)道導(dǎo)向箭頭指示方向行駛□違反減速讓行或停車(chē)讓行標(biāo)志標(biāo)線□其他事故成因（以文字形式填入）：事故成因□逆向行駛□變更車(chē)道或超車(chē)□掉頭、倒車(chē)或溜車(chē)□跟車(chē)過(guò)近追尾前車(chē)□轉(zhuǎn)彎車(chē)未

3、讓直行車(chē)□違反交通信號(hào)燈指示行駛□違反車(chē)道導(dǎo)向箭頭指示方向行駛□違反減速讓行或停車(chē)讓行標(biāo)志標(biāo)線□其他事故成因（以文字形式填入）：事故成因□逆向行駛□變更車(chē)道或超車(chē)□掉頭、倒車(chē)或溜車(chē)□跟車(chē)過(guò)近追尾前車(chē)□轉(zhuǎn)彎車(chē)未讓直行車(chē)□違反交通信號(hào)燈指示行駛□違反車(chē)道導(dǎo)向箭頭指示方向行駛□違反減速讓行或停車(chē)讓行標(biāo)志標(biāo)線□其他事故成因（以文字形式填入）：保險(xiǎn)公司處理意見(jiàn)：保險(xiǎn)公司處理意見(jiàn)：（蓋章）（蓋章）以上事實(shí)形態(tài)經(jīng)各方駕車(chē)人確認(rèn)屬實(shí)無(wú)異議，如有虛假將依

4、法承擔(dān)法律責(zé)任。確認(rèn)人簽以上事實(shí)形態(tài)經(jīng)各方駕車(chē)人確認(rèn)屬實(shí)無(wú)異議，如有虛假將依法承擔(dān)法律責(zé)任。確認(rèn)人簽名：名：□符合快處快賠條件，經(jīng)查勘損失痕跡吻合，責(zé)任明確：甲電話甲車(chē)負(fù)責(zé)乙車(chē)負(fù)責(zé)丙車(chē)負(fù)責(zé)乙電話□不符合快處快賠條件，轉(zhuǎn)駐服務(wù)中心交警處理丙電話中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)安徽監(jiān)管局合肥市公安局印制□不符合快處快賠條件，轉(zhuǎn)駐服務(wù)中心交警處理丙電話服務(wù)中心地址：合肥市當(dāng)涂路與雙七路（東二環(huán)、北二環(huán)路）交口西北角電話：0551—4455655機(jī)動(dòng)車(chē)交

5、通事故當(dāng)事人事故事實(shí)形態(tài)確認(rèn)書(shū)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故當(dāng)事人事故事實(shí)形態(tài)確認(rèn)書(shū)編號(hào)：事故發(fā)生時(shí)間年月日時(shí)分事故發(fā)生地點(diǎn)路(大道、街)路段（口）當(dāng)事人基本信息說(shuō)明：說(shuō)明：甲、乙、丙代碼按車(chē)輛在事故現(xiàn)場(chǎng)“由前往后”或“由左往右”的次序確定代碼駕駛員姓名駕駛證號(hào)碼車(chē)型車(chē)牌號(hào)商業(yè)險(xiǎn)承保公司交強(qiáng)險(xiǎn)承保公司保案受理號(hào)自行協(xié)商結(jié)果甲乙丙交通事故基本事實(shí)形態(tài)（□內(nèi)選擇打√）甲乙丙碰撞部位□車(chē)頭□右前角□左前角□車(chē)尾□右后角□左后角□車(chē)身左側(cè)□車(chē)身右側(cè)碰撞部位□車(chē)

6、頭□右前角□左前角□車(chē)尾□右后角□左后角□車(chē)身左側(cè)□車(chē)身右側(cè)碰撞部位□車(chē)頭□右前角□左前角□車(chē)尾□右后角□左后角□車(chē)身左側(cè)□車(chē)身右側(cè)第三聯(lián)：丙方事故成因□逆向行駛□變更車(chē)道或超車(chē)□掉頭、倒車(chē)或溜車(chē)□跟車(chē)過(guò)近追尾前車(chē)□轉(zhuǎn)彎車(chē)未讓直行車(chē)□違反交通信號(hào)燈指示行駛□違反車(chē)道導(dǎo)向箭頭指示方向行駛□違反減速讓行或停車(chē)讓行標(biāo)志標(biāo)線□其他事故成因（以文字形式填入）：事故成因□逆向行駛□變更車(chē)道或超車(chē)□掉頭、倒車(chē)或溜車(chē)□跟車(chē)過(guò)近追尾前車(chē)□轉(zhuǎn)彎車(chē)未讓直行車(chē)

7、□違反交通信號(hào)燈指示行駛□違反車(chē)道導(dǎo)向箭頭指示方向行駛□違反減速讓行或停車(chē)讓行標(biāo)志標(biāo)線□其他事故成因（以文字形式填入）：事故成因□逆向行駛□變更車(chē)道或超車(chē)□掉頭、倒車(chē)或溜車(chē)□跟車(chē)過(guò)近追尾前車(chē)□轉(zhuǎn)彎車(chē)未讓直行車(chē)□違反交通信號(hào)燈指示行駛□違反車(chē)道導(dǎo)向箭頭指示方向行駛□違反減速讓行或停車(chē)讓行標(biāo)志標(biāo)線□其他事故成因（以文字形式填入）：保險(xiǎn)公司處理意見(jiàn)：保險(xiǎn)公司處理意見(jiàn)：（蓋章）（蓋章）以上事實(shí)形態(tài)經(jīng)各方駕車(chē)人確認(rèn)屬實(shí)無(wú)異議，如有虛假將依法承擔(dān)法