河南省郵政職工大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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1、1河南省郵政職工大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)申請(qǐng)表單位姓名性別出生年月申請(qǐng)人簽名崗位參加工作時(shí)間申請(qǐng)人身份證號(hào)碼病種何時(shí)住何醫(yī)院總費(fèi)用（元）醫(yī)保支付（元）單位報(bào)銷（元）其它（元）個(gè)人負(fù)擔(dān)（元）申請(qǐng)兌付保險(xiǎn)金（元）大病住院說(shuō)明所在單位意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：（單位蓋章）年月日省轄市局工會(huì)（工委）意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：（工會(huì)蓋章）年月日省會(huì)權(quán)益保障部意見(jiàn)蓋章年月日省郵政工會(huì)意見(jiàn)主席簽字：年月日注：1.所在單位系指科級(jí)以上機(jī)構(gòu)如：部、室、縣局等。2.填報(bào)此表需附醫(yī)保結(jié)

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