慢性咽喉炎-----------------------安正維

1、德江縣堰塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷姓名：安正維性別：女科別：內(nèi)科合醫(yī)號(hào)：06030900331姓名：安正維性別：女年齡：43歲籍貫：貴州德江民族：土家族婚姻：已婚工作單位：無職業(yè)：務(wù)農(nóng)住址：堰塘鄉(xiāng)先鋒村屋基坎組入院日期：2013年3月23日記錄日期：2013年3月23日病史敘述：本人（可靠）主訴：咽部不適、聲音沙啞半年，加重1月?，F(xiàn)病史：半年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，經(jīng)治療后無咳嗽、咳痰，隨后容易感冒，咽喉不適，聲音沙啞，無氣促，乏力、納差，

2、無頭昏、頭痛，畏寒、發(fā)熱。無盜汗、無咯血，無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐。漸1月來感上述癥狀加重，并前往重慶XX醫(yī)院檢查為“慢性咽喉炎”，遂返回家后前往我院診治，門診以“慢性咽喉炎”收入我科。病來精神、飲食、睡眠欠佳，大小便無異常。既往史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，無手術(shù)、外傷史；無食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史不詳，無輸血史。個(gè)人史：出生于原籍，近來未到其他地區(qū)久居，無毒物及放射性接觸史，飲食無特殊，

3、無煙酒嗜好。月經(jīng)、婚姻、生育史月經(jīng)、婚姻、生育史：14492428末次月經(jīng)20130309無痛經(jīng)。23歲結(jié)婚，生育子2人，愛人及子均健在。家族史：其他成員均體健，否認(rèn)有類似病史、家族性遺傳性病史及傳染病史。體格檢查體溫36.30C脈搏94次分呼吸20次分血壓12476mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，回答切題，自動(dòng)體位，體檢合作。全身皮膚無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)眼瞼無水腫、下垂，

4、鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血瞳孔等圓等大對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿及血性分泌物，乳突無壓痛。鼻翼無煽動(dòng)，鼻腔通暢，無膿及血性分泌物，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無發(fā)紺，口腔粘膜完整，未見潰瘍、出血，牙齒齊，咽部充血，雙德江縣堰塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷姓名：安正維性別：女科別：內(nèi)科合醫(yī)號(hào)：060309003332013032314：11首次病程錄患者：安正維，女，43歲，住堰塘鄉(xiāng)先鋒村屋基坎組，因“咽部不適、聲音沙啞半年，加重1月”入院。病史自述，可靠。

5、半年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，經(jīng)治療后無咳嗽、咳痰，隨后容易感冒，咽喉不適，聲音沙啞，無氣促，乏力、納差，無頭昏、頭痛，畏寒、發(fā)熱。無盜汗、無咯血，無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐。漸1月來感上述癥狀加重，并前往重慶XX醫(yī)院檢查為“慢性咽喉炎”，遂返回家后前往我院診治，門診以“慢性咽喉炎”收入我科。病來精神、飲食、睡眠欠佳，大小便無異常。體查體查：T36.30CP94次分，R20次分，BP12476mmHg。急性病容，神清，合作，雙肺呼吸

6、音清，雙肺未聞及濕性啰音。心界不大，心率94次分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝、膽、脾未觸及，莫非氏征陰性，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢不腫。輔助檢查輔助檢查：（暫缺）入院診斷入院診斷：慢性咽喉炎。診斷診斷依據(jù)依據(jù)：1、患者：女性，43歲；2、該患因“咽部不適、聲音沙啞半年，加重1月”入院；3、體查：體溫：36.3℃脈搏：94次分R20次分血壓12476mmhg。咽充血，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及濕性啰音。心

7、界不大，心率94次分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部平坦，全腹無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢不腫。。鑒別診斷鑒別診斷:肺結(jié)核：有結(jié)核中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、乏力、納差，X線檢查可見肺內(nèi)結(jié)核病變，血沉加快，痰菌可以查到抗酸桿菌。該患者作胸片不支持此診斷。治療原則治療原則：1、休息；2、入院予抗炎、抗病毒等對(duì)癥支持治療；3、積極完善各項(xiàng)輔助檢查；醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：龔代貴2013032408：00今日查房，患者述咽喉部仍不適，聲音無好轉(zhuǎn)仍