天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險

1、天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險申報理賠材料須知天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險申報理賠材料須知《天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險暫行規(guī)定》本規(guī)定所稱的意外傷害是指參保人員因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的情形。參保人員因洪水、地震等巨大自然災(zāi)害導(dǎo)致傷害的除外。意外事故發(fā)生后參保人員及相關(guān)人員在5日內(nèi)日內(nèi)通過撥打服務(wù)電話4006596196或者到服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)現(xiàn)場辦理等方式報案，報告意外事故發(fā)生時間、地點(diǎn)、原

2、因等。參保人員意外死亡的，其合法受益人需在48小時內(nèi)完成報案。對于需要現(xiàn)場勘查的，受托保險公司派工作人員到意外事故現(xiàn)場查驗(yàn)，調(diào)去直接證據(jù)材料。參保人員因意外事故造成的傷害、傷殘或死亡所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)屬于天津市基本醫(yī)療報銷意外傷害附加險支付范圍的，應(yīng)由個人先行墊付，就醫(yī)結(jié)束后直接向商保公司的區(qū)縣意外險受理網(wǎng)點(diǎn)申請理賠。參保人員申請的同一次住院醫(yī)療費(fèi)中存在傷病同報情況的，治療意外傷害的費(fèi)用有商保公司負(fù)責(zé)審核支付；與本次意外傷害無關(guān)的其他費(fèi)用，

3、有商保公司出具《天津市意外傷害附加險醫(yī)療費(fèi)不支付明細(xì)單》并將有效票據(jù)（如蘭聯(lián)即社保報核聯(lián)）季其他申報材料的復(fù)印件（均需加蓋“意外險商保已報核”章），一并交由參保人員按基本醫(yī)療保險金額墊付支付流程審核申報）。參保人員在本市發(fā)生意外傷害確需轉(zhuǎn)外地治療的，應(yīng)到本市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院開具證明，經(jīng)市社保中心意外險經(jīng)辦部門審批后，到受托商保公司審核辦理。參保人員在異地發(fā)生意外傷害的，其住院醫(yī)療費(fèi)納入意外傷害險給付范圍。意外傷害意外傷害附加

4、險給付標(biāo)準(zhǔn)：參保人員因意外傷害年度內(nèi)發(fā)生的6000元以下的醫(yī)療費(fèi)，由意外傷害險資金按照70%的比例給付；超過6000元得住院醫(yī)療費(fèi)，由城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。參保人員因意外傷害導(dǎo)致身體殘疾意外傷害導(dǎo)致身體殘疾的給付標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)鑒定傷殘等級為四級的，一次性給付兩萬元；傷殘等級為三級的，一次性給付兩萬五千元；傷殘等級為二級的一次性給付三萬元；傷殘等級為一級的，一次性給付三萬五千元。參保人員意外死亡意外死亡，對其合法

5、受益人一次性給付五萬元。本標(biāo)準(zhǔn)自2011年1月1日起至2011年12月31日廢止。根據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險暫行規(guī)定》（津人社局發(fā)【2011】27號）文件的規(guī)定，意外傷害醫(yī)療理賠意外傷害醫(yī)療理賠按照一現(xiàn)要求準(zhǔn)備提供所需申報材料：1.事故者身份證（身份證、醫(yī)保卡社?？ê藢υ舸鎻?fù)印件）；2.門診病歷原件及門診檢查化驗(yàn)報告原件；3.住院病歷（含住院病歷首頁、出院記錄、入院記錄、各種陽性報告，留存復(fù)印件需加蓋醫(yī)院病案室或住院部

6、的印章）；4.醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件（紅聯(lián)、蘭聯(lián)加蓋現(xiàn)金財務(wù)章；5.票據(jù)對應(yīng)的費(fèi)用清單、處方原件；6.診斷證明書原件（加蓋醫(yī)院診斷證明書專用章）；7.有關(guān)部門出具的意外事故證明原件8.轉(zhuǎn)賬支付授權(quán)書（參保人填寫的轉(zhuǎn)賬支付授權(quán)書，提供轉(zhuǎn)賬銀行結(jié)算存折或卡核對原件（若為卡，需提供帶有戶名的交易憑證，留存復(fù)印件）。9.對于意外傷害致殘者除以上材料外，須有有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)出具殘疾鑒定報告。10.意外死亡的除上述18條外還需提供注明死亡原因的居民死亡醫(yī)

7、學(xué)證明書或法醫(yī)鑒定書；合法受益人身份證；合法受益人與事故者關(guān)系證明（注釋：申報人員須填寫相關(guān)單證材料均由服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)提供，申報人員可自行填報或者服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)工作人員協(xié)助下進(jìn)行填報。）備注：參保人員有下列情形之一的不在保險責(zé)任之列：備注：參保人員有下列情形之一的不在保險責(zé)任之列：1.有隱瞞、欺詐行為的；有隱瞞、欺詐行為的；2.自傷、自自傷、自殘、自殺的；殘、自殺的；3.合法受益人主管故意造成參保人死亡，傷殘的；合法受益人主管故意造成參保人死亡，傷

8、殘的；4.酒后駕車、無證駕駛、持酒后駕車、無證駕駛、持無效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具造成傷害的；無效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具造成傷害的；5.醉駕、吸毒，或因醉駕、吸毒，或因受究竟、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致意外傷害的；受究竟、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致意外傷害的；6.因墜胎、分娩、食物中毒、醫(yī)療事因墜胎、分娩、食物中毒、醫(yī)療事故、接受或自行診療護(hù)理導(dǎo)致意外，以及非因意外傷害導(dǎo)致流產(chǎn)的；故、接受或自行