人身意外傷害保險案例

1、人身意外傷害保險,20701121 梅燕麗,意外傷害保險,一、意外傷害的定義 意外傷害包括意外和傷害兩層含義。傷害指人的身體受到侵害的客觀事實(shí)；意外是就被害人的主觀狀態(tài)而言的，指被害人事先沒有預(yù)見到的，或違背被保險人主觀意愿的。那么意外傷害就是指在被保險人沒有預(yù)見到或違背被保險人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物對保險人的身體明顯、劇烈地侵害的客觀事實(shí)。,意外傷害保險,外來：即必須是外來的或外界原因造成的。如中風(fēng)跌倒

2、死亡不是；天 熱中暑，不是；走路跌倒受傷，是；運(yùn)動脫臼，也是。偶然：即事先不能預(yù)見或很難預(yù)見的。如車輛擁擠，車正在啟動，乘客不聽勸強(qiáng)行下車，墜地重傷，不是；乘客在行駛中被人擠出車外受傷，是。劇烈(突發(fā))：如長途行軍腳底磨損，不是；鉛中毒，不是；天空墜物引起傷亡，是；煤氣中毒，是。,意外傷害保險,二、傷害 由 致害物 ----只有外來時才被認(rèn)為是傷害 侵害對象 ----只有是被

3、保險人的身體時，才能構(gòu)成傷害 侵害事實(shí) ----如沒有接觸或作用于被保險人的身體，就不能構(gòu)成傷害 三個要素構(gòu)成，三者缺一不可。,意外傷害保險,三、意外被保險人事先不能預(yù)見到傷害的發(fā)生，或者能夠預(yù)見但由于疏忽而沒有預(yù)見到傷害的發(fā)生違背被保險人的主觀意愿：預(yù)見到傷害即將發(fā)生，但技術(shù)上已不能采取措施避免；或技術(shù)上可避免但由于法律或職責(zé)的規(guī)定不能避免意外傷害的構(gòu)成要件。僅有意外而無傷害

4、，或者僅有傷害而無意外都不能構(gòu)成意外傷害,人身意外傷害保險,一、定義 指以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險金條件的人身保險。至少包含三層意思(必要條件)：必須有客觀的意外事故發(fā)生，且事故原因是意外的、偶然的、不可預(yù)見的被保險人必須有因客觀事故造成死亡或殘疾的結(jié)果意外事故的發(fā)生和被保險人遭遇人身死亡的結(jié)果之間存在著內(nèi)在的、必然的聯(lián)系。,人身意外傷害保險,二、特征意外死亡給付和意外傷殘給付是人身意外傷害保險的基本保險

5、責(zé)任。疾病導(dǎo)致被保險人的死亡或疾病不屬于人身意外傷害保險責(zé)任。人身意外傷害保險的純保險費(fèi)率是根據(jù)保險金額損失率計算的。不同于人壽保險的死亡概率取決于年齡，人身意外傷害保險的被保險人遭受意外傷害的概率取決于其職業(yè)、工種或所從事的活動，一般與年齡、性別、健康狀況無必然的聯(lián)系。,人身意外傷害保險,3、人身意外傷害保險的承保條件較寬，被保險人不必進(jìn)行體格檢查。4、人身意外傷害保險的保險期較短，一般不超過1年，最多3年或5年。但是有些意外傷害

6、造成的后果卻需要一定時期以后才能確定。因此人身意外傷害保險有一個關(guān)于責(zé)任期限的規(guī)定，即只要被保險人遭受意外傷害事件發(fā)生在保險期限內(nèi)，自遭受意外傷害之日起的一定時期內(nèi)即責(zé)任期限內(nèi)(通常為90天、180天或1年)造成死亡或殘疾的后果，保險人就要承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。即使在死亡或者被確定為殘疾時保險期限已經(jīng)結(jié)束，只要未超過責(zé)任期限，保險人就要承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。,人身意外傷害保險,5、人身意外傷害保險屬于定額給付保險。死亡保險金的數(shù)額是保險

7、合同中約定的；殘疾保險金的數(shù)額多按保險金額的一定百分比給付，一般由保險金額和殘疾程度兩個因素決定。,人身意外傷害保險,三、類型 按照是否可保劃分，意外傷害可以分為不可保意外傷害、特約保意外傷害和一般可保意外傷害三種：1.不可保意外傷害---意外傷害保險的除外責(zé)任，即保險人不應(yīng)該承保的意外傷害，如果承保，則違反法律的規(guī)定或違法社會公共利益，包括被保險人在犯罪活動中所受的意外傷害被保險人在尋釁毆斗中所受的意外傷害

8、被保險人在酒醉、吸食毒品后發(fā)生的意外傷害由于被保險人的自殺行為造成的傷害屬于不可保風(fēng)險,人身意外傷害保險,2.特約保意外傷害---保險人考慮到保險責(zé)任不易區(qū)分或限于承保能力，只有經(jīng)過投保人與保險人特別約定，有時還要另外加收保險費(fèi)后才能予以承保的意外保險：戰(zhàn)爭使被保險人遭受的意外保險被保險人在從事登山、跳傘、滑雪、賽車等劇烈的體育活動或比賽中遭受的意外傷害核輻射造成的意外傷害醫(yī)療事故造成的意外傷害 對上

9、述特約保意外傷害，在保險條款中一般列為除外責(zé)任，經(jīng)投保人與保險人特別的約定承保后，由保險人在保險單上簽注特別約定或出具批單，將該項除外責(zé)任剔除。,案例一、手術(shù)中意外死亡案,1999年6月9日，C市水泥廠為單位職工投保了“團(tuán)意險”，每人保險金額2萬元。11月14日，該廠職工洪某因患急性化膿性梗阻性膽管炎，在醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療時突然出現(xiàn)心跳過速、呼吸驟停。經(jīng)醫(yī)生采取緊急措施使之復(fù)蘇后，洪某一直處于腦缺氧狀態(tài)，最終于11月23日死亡。經(jīng)C市醫(yī)療

10、事故鑒定委員會對這一事故的鑒定，結(jié)論是患者突然出現(xiàn)的心跳加速、呼吸驟停是手術(shù)中難以預(yù)料的情況，屬于醫(yī)療意外死亡。最后，洪某的妻子持醫(yī)院的死亡證明向保險公司提出給付保險金的請求。保險公司以被保險人洪某并未遭受意外傷害，應(yīng)屬于疾病死亡為由拒絕給付。,,分析： 洪某施行的手術(shù)是由于疾病，并非是因意外傷害，而且施行手術(shù)是經(jīng)過洪某本人同意的，即洪某實(shí)現(xiàn)應(yīng)該預(yù)見到手術(shù)中的風(fēng)險。在手術(shù)過程中洪某心跳加速、呼吸驟停的結(jié)果是他自己事先沒有預(yù)

11、料到的，也是施行手術(shù)的醫(yī)生事先沒有預(yù)料到的，一次死亡確實(shí)屬于意外。盡管如此，洪某死亡的原因并非是以意外傷害為近因，因為他根本未遭受意外傷害，故不構(gòu)成意外傷害保險所負(fù)責(zé)的保險責(zé)任。,案例二,李某投保了人身意外傷害保險,同時附加了意外傷害醫(yī)療保險。一天,李某因支氣管發(fā)炎,去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作,先為被保險人進(jìn)行青霉素皮試,結(jié)果呈陰性。然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后,被保險人發(fā)生過敏反應(yīng),雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救,但醫(yī)治

12、無效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是:遲發(fā)性青霉素過敏。,,保險公司接到受益人的申請后,內(nèi)部產(chǎn)生兩種不同意見： 一種意見是被保險人是在接受疾病治療過程中死亡的,不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險人投保的是人身意外傷害險,并非是疾病死亡與醫(yī)療保險,因此,保險人不應(yīng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任另一種意見是,盡管被保險人是在治療疾病過程中死亡的,但由于遲發(fā)性的青霉素過敏對于醫(yī)院和被保險人來說均屬突然的意外事件,尤其對于具有過敏體質(zhì)的人來說,不能認(rèn)為身

13、體僅對某種物質(zhì)過敏是次健康體。因此,由于青霉素過敏導(dǎo)致死亡,可以比照中毒死亡處理,而不能認(rèn)為是因疾病導(dǎo)致死亡。,分析,外來物：青霉素藥物偶然性：可能會有遲發(fā)性青霉素過敏反應(yīng)，但究竟在何人發(fā)生、何時發(fā)生,對醫(yī)生而言是很難預(yù)測的急劇性：因遲發(fā)性青霉素過敏產(chǎn)生反應(yīng)到其死亡只經(jīng)歷了很短暫的時間綜上所述,被保險人的死亡完全符合“意外傷害”的特征,保險人應(yīng)當(dāng)賠付保險金的責(zé)任。,人身意外傷害保險,3.一般可保意外傷害 即在一般情

14、況下可承保的意外傷害。除不可保意外傷害、特約保意外傷害以外，均屬一般可保意外傷害。,人身意外傷害保險,四、種類按照保險風(fēng)險分類普通意外傷害保險特定意外傷害保險—特定時間、特定地點(diǎn)、特定原因發(fā)生的意外傷害為保險風(fēng)險的人身意外傷害保險按照保險責(zé)任分類意外傷害死亡殘疾保險意外傷害醫(yī)療保險綜合意外傷害保險---前兩種保險的綜合意外傷害收入保障保險,人身意外傷害保險,按照投保方式分類個人意外傷害保險團(tuán)體意外傷害保險,案例三、兩

15、次意外傷害最終死亡案,2001年1月3日，D市紡織廠為單位職工投保了“團(tuán)意險”，每人保險金額5萬元。12月8日，該廠職工金某在廠內(nèi)干活時被鏟車撞傷，造成左腿膝關(guān)節(jié)以上骨折，急送職工醫(yī)院治療。治療僅過一個月，職工醫(yī)院突然發(fā)生大火，因救火不及時，腿傷未愈、無法逃走脫身的金某被大火燒死。被保險人金某的家屬與保險公司在究竟是按第一次還是第二次意外傷害事故給付保險金的問題上產(chǎn)生了爭議。,,分析：金某被鏟車撞傷而骨折，屬于第一次意外傷害事故。但事

16、故發(fā)生后的結(jié)果是否造成金某殘廢及殘廢到何種程度，或是否造成死亡，或是否完全康復(fù)，需待治療之后才能確定。金某在治療期間被火燒死，屬于第二次意外傷害事故。這次事故直接造成他死亡，但火災(zāi)的發(fā)生已在保險期滿之后。既然第二次事故不是發(fā)生在保險期內(nèi)，不能構(gòu)成意外傷害險的保險責(zé)任，保險公司有理由拒絕給付。由于金某被鏟車撞傷骨折與被大火燒死這兩起意外事故之間不存在因果關(guān)系，所以造成金某死亡的近因是火災(zāi)而不是被鏟車撞傷。如果假設(shè)火災(zāi)發(fā)生是因鏟車撞上金

17、某的結(jié)果，那么即使火災(zāi)發(fā)生于保險期限結(jié)束之后，保險公司還是應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付責(zé)任?，F(xiàn)在的問題是第一次事故造成被保險人金某的后果究竟如何：是死？是殘？保險公司要等治療結(jié)束后才能得知。然而，由于金某治療尚未結(jié)束就有被大火燒死，第一次事故的結(jié)果是永遠(yuǎn)無法得知了。在無法得知治療的最后結(jié)果的情況下，應(yīng)推定被保險人金某的腿已無法治愈，以保險金額的50%給付比例計算。,案例四、與人口角后被人踢倒死亡給付案,2000年8月的一天，蕭某與同事戴某相約去國有保

18、險公司投保，兩人平時關(guān)系不錯，各自買了一份相同的個人意外傷害保險附加醫(yī)療費(fèi)用保險，保險金額均為10萬元，保險期限都為1年。誰知投保后的不久兩人因瑣事發(fā)生口角，罵到后來動起手來。經(jīng)過同事半個小時的勸說，怒氣沖沖的兩人稍稍平靜下來。就在大家以為事態(tài)已平息時，戴某也轉(zhuǎn)身打算離去時，蕭某見被打傷的眼角血流不止，勉強(qiáng)克制住的怒火又竄了上來，于是趁對方不備，朝他身后猛踢一腳。毫無戒備的戴某一頭栽地，恰好跌倒在路邊的廢物堆上，被尖銳物刺穿胸部，當(dāng)場死

19、亡。戴某家屬提出給付死亡保險金的請求，因為戴屬于意外死亡；二蕭某家屬則認(rèn)為蕭的行為實(shí)屬正當(dāng)防衛(wèi)，可讓法院來處理，但他在兩人口角時被戴打傷，應(yīng)由保險公司賠償醫(yī)療費(fèi)用。,分析,在第一起事故中，蕭某與戴某因瑣事發(fā)生口角，由謾罵發(fā)展為相互傷害對方身體的行為，毫無疑問是屬于毆斗。在毆斗過程中，蕭被戴打傷眼角，屬于不可保的意外傷害 在第二起事故中，絲毫沒有防備的戴某被蕭某從背后一腳踢倒，并被地上的尖銳物刺死，屬于意外傷害。致害物：腳

20、；致害對象：戴某的身體；致害事實(shí)：倒地被尖銳物刺死。與此相對應(yīng)的，蕭某的襲擊行為不能視為正當(dāng)防衛(wèi)，而是惡意報復(fù)行為，構(gòu)成犯罪，應(yīng)負(fù)刑事責(zé)任。因此，保險公司應(yīng)對被保險人戴某的意外傷害死亡承擔(dān)給付責(zé)任。,案例五,劉女士于2003年在新華人壽保險公司買了健樂增額終身重大疾病保險,附加人身意外傷害保險和意外傷害醫(yī)療保險。2004年7月11日下午2時許,她外出辦事,剛下出租車,便覺陽光刺眼,眼前一黑,跟著向后摔倒在地,昏迷約20分鐘。經(jīng)大夫診斷為

21、“摔傷頭部、后枕部”,并為此花去醫(yī)療費(fèi)3500多元。不料,當(dāng)她就此向保險公司申請賠償時,卻被保險公司斷然拒絕,,新華人壽理賠部門的負(fù)責(zé)人說,其在保險單上特別說明:意外傷害,是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。劉女士屬于自己“暈倒”,這種情況根本不屬于“意外傷害”。有律師認(rèn)為:這種情況其實(shí)一直存在爭議,比如中暑或?qū)m外孕,有的人認(rèn)為是意外,有的人則認(rèn)為是疾病,目前多數(shù)人傾向于認(rèn)為屬于疾病。就劉女士這事來說,