醫(yī)囑管理制度-流程

1、醫(yī)囑管理制度醫(yī)囑管理制度一、政策由臨床醫(yī)生為病人下達(dá)醫(yī)囑，必須遵循的制度。二、目的對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行過(guò)程中的行為進(jìn)行規(guī)范，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。三、標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的職業(yè)醫(yī)生在其范圍內(nèi)下達(dá)，只有經(jīng)醫(yī)務(wù)部核準(zhǔn)，有處方權(quán)資格的醫(yī)生才可以下達(dá)電子醫(yī)囑或手寫(xiě)（必要時(shí)）醫(yī)囑。沒(méi)有處方權(quán)的醫(yī)生只能在帶教醫(yī)生指導(dǎo)下開(kāi)醫(yī)囑，并由帶教醫(yī)生審核簽名后方可發(fā)送，醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責(zé)任由帶教醫(yī)生承擔(dān)。醫(yī)院不允許無(wú)處方權(quán)的醫(yī)生在沒(méi)有

2、帶教醫(yī)生的指導(dǎo)下開(kāi)出醫(yī)囑。2、醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑（24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，或者只執(zhí)行一次，但持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)的醫(yī)囑，化療泵給藥）、口頭醫(yī)囑。住院病人的所有醫(yī)囑都要記錄在病歷中固定的記錄單，如醫(yī)囑單、麻醉記錄單。醫(yī)囑單包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單和口頭醫(yī)囑單。藥學(xué)人員、護(hù)理人員執(zhí)行電子醫(yī)囑，特殊情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑或手寫(xiě)醫(yī)囑。在病區(qū)搶救時(shí)或手術(shù)中所用的口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)或手術(shù)結(jié)束時(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑。門(mén)診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門(mén)診病

3、歷中。獲得病人醫(yī)囑的方式有兩種：電子醫(yī)囑在HIS系統(tǒng)中可查詢；紙質(zhì)醫(yī)囑在病歷中可獲得。住院病人醫(yī)囑由醫(yī)生下達(dá)，藥物治療醫(yī)囑由藥學(xué)人員核對(duì)、其他醫(yī)囑由護(hù)士雙人核對(duì)后執(zhí)行。3、新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人達(dá)到病房后2小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，急診病人、危重病人一般要求在半小時(shí)內(nèi)⑷“自備”藥品醫(yī)囑：如果藥品是“自備”的，按自備藥品管理制度執(zhí)行。6、醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，由護(hù)士逐項(xiàng)核對(duì)并執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行要打印分類(lèi)醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行后在分類(lèi)執(zhí)行單上簽全名及

4、執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)生下達(dá)的搶救病人緊急抽血檢查項(xiàng)目醫(yī)囑要求在30分鐘內(nèi)執(zhí)行，抽取樣本，并立即送到檢驗(yàn)科。檢驗(yàn)標(biāo)本送到檢驗(yàn)科30分鐘后要開(kāi)始追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，并報(bào)告給醫(yī)生。除血培養(yǎng)、凝血四項(xiàng)等檢驗(yàn)時(shí)間要求較長(zhǎng)的特殊檢查以外，醫(yī)生要在1小時(shí)內(nèi)得到急診檢驗(yàn)結(jié)果。其他緊急檢查項(xiàng)目醫(yī)囑要30分鐘內(nèi)執(zhí)行，并積極配合醫(yī)生和輔助檢查科室盡快完成檢查，使醫(yī)生在1小時(shí)內(nèi)得到檢查的初步結(jié)果。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無(wú)法執(zhí)行時(shí)，如病人拒絕執(zhí)行、病人臨時(shí)離開(kāi)醫(yī)院等，護(hù)士要

5、及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)要向接班護(hù)士交班。醫(yī)生在開(kāi)出急診檢驗(yàn)檢查醫(yī)囑后，如果超過(guò)一個(gè)小時(shí)還沒(méi)有得到相關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，要及時(shí)追問(wèn)，查找原因。7、醫(yī)生下達(dá)檢驗(yàn)醫(yī)囑后所有檢驗(yàn)標(biāo)本采集前由護(hù)士貼上條碼標(biāo)簽，條碼標(biāo)簽上應(yīng)有病人姓名、門(mén)診號(hào)或住院號(hào)、科室、標(biāo)本名稱(chēng)、檢驗(yàn)項(xiàng)目，護(hù)士采集標(biāo)本后再次確認(rèn)標(biāo)本條碼，外送人員將標(biāo)本送至檢驗(yàn)科前要確認(rèn)標(biāo)本條碼，以確定標(biāo)本送出的時(shí)間。檢驗(yàn)科接到標(biāo)本后進(jìn)行標(biāo)本的條碼的確認(rèn)，以確認(rèn)標(biāo)本接收的時(shí)