冠脈介入 考點(diǎn)總結(jié)

1、經(jīng)橈動(dòng)脈經(jīng)橈動(dòng)脈6F指引導(dǎo)管處理冠指引導(dǎo)管處理冠狀動(dòng)脈分叉病變技術(shù)策略狀動(dòng)脈分叉病變技術(shù)策略經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是冠心病最重要的治療方法之一，與經(jīng)股動(dòng)脈途徑的PCI相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的冠狀動(dòng)脈介入治療（TRI）術(shù)后患者即可恢復(fù)下床活動(dòng)，無(wú)體位限制，且血管和出血并發(fā)癥較股動(dòng)脈途徑明顯下降，因此越來(lái)越被醫(yī)患雙方所接受。但經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療的最大不足之處是大號(hào)指引導(dǎo)管使用的受限。盡管在某些特定情況下選用7F，甚至8F的指引導(dǎo)管在經(jīng)

2、橈動(dòng)脈途徑的PCI中是可行的，但對(duì)于絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)最理想的指引導(dǎo)管為6F，但6F的指引導(dǎo)管在處理冠脈分叉病變，特別是需要置入雙支架時(shí)會(huì)遇到困難。對(duì)于分支較大且重要，分支口部或近端顯著狹窄，主支和分支考慮均植入支架，一般說(shuō)來(lái)，2枚球囊可以同時(shí)放置在同一個(gè)較大管腔的6F指引導(dǎo)管中，但不能同時(shí)將2枚支架放置在同一個(gè)6F指引導(dǎo)管中，因此不能經(jīng)6F指引導(dǎo)管完成標(biāo)準(zhǔn)的crush，同步對(duì)吻支架（simultaneouskissingstentsSK

3、S）或V支架操作，但可以完成T支架術(shù)、stepcrush術(shù)、reversecrush術(shù)及culottes支架術(shù)。由于在6F的大腔指引導(dǎo)管中可以完成支架和球囊的對(duì)吻，因此我們對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的同步對(duì)吻支架或V支架術(shù)進(jìn)行了改良，運(yùn)用先后2次支架和球囊的對(duì)吻最終完成了2個(gè)支架的對(duì)吻，達(dá)到了滿意的臨床效果。該法我們分別稱之為分步對(duì)吻支架（stepkissingstents）技術(shù)或改良V支架術(shù)。本文主要介紹上述幾種常見(jiàn)的經(jīng)橈動(dòng)脈途徑6F指引導(dǎo)管下冠狀動(dòng)脈分

4、叉病變雙支架植入術(shù)。1、T支架技術(shù)。其操作方法為：雙導(dǎo)絲保護(hù)下首先在分支血管口部植入支架，勿使支架突出至主支內(nèi)，撤除分支導(dǎo)絲和球囊后，植入主支支架，然后再次將導(dǎo)絲和球囊通過(guò)主支支架網(wǎng)眼進(jìn)入分支，最后行對(duì)吻球囊擴(kuò)張。適合于分支與主支血管成直角的病變，主要缺點(diǎn)為定位較困難，有可能不能很好覆蓋分支口，易致再狹窄。2、stepcrush技術(shù)。操作方法與標(biāo)準(zhǔn)crush技術(shù)相近，stepcrush技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是可以通過(guò)6F導(dǎo)管完成crush技術(shù)。

5、具體操作為：1）雙導(dǎo)引鋼絲到達(dá)主干和分支血管，預(yù)擴(kuò)張；2）主干放置球囊，分支放置支架，分支支架突出主干23mm；3）釋放分支支架將主干球囊壓向血管壁；4）退出分支支架球囊及導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張主干球囊，將分支支架壓向血管壁；5）送入主干支架并釋放；6)導(dǎo)引鋼絲經(jīng)支架網(wǎng)眼進(jìn)入分支血管遠(yuǎn)端，球囊將網(wǎng)眼打開(kāi)；7）最后行高壓后擴(kuò)張和對(duì)吻球囊擴(kuò)張。Stepcrush術(shù)與經(jīng)典的crush術(shù)一樣最困難的步驟是最后的球囊對(duì)吻，我們?cè)谂R床實(shí)踐中對(duì)stepcru

6、sh術(shù)進(jìn)行了改良，即球囊擠壓第一個(gè)支架后導(dǎo)絲進(jìn)入邊支，先球囊擴(kuò)張邊支，其余步驟同stepcrush術(shù)，這樣我們發(fā)現(xiàn)最終球囊對(duì)吻的成功率幾近100％。這個(gè)方法原理與doublekissingcrush（DKcrush）有點(diǎn)相似，但較前者簡(jiǎn)單，如果操作熟練，球囊導(dǎo)絲進(jìn)出指引導(dǎo)管的次數(shù)明顯減少，更適合經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的操作。3、反向擠壓技術(shù)（reversecrush）。主要用于計(jì)劃采用一個(gè)支架，但效果欠佳時(shí)，分支支架被球囊壓回血管壁。具體操作為：

7、1）主干支架植入后重過(guò)導(dǎo)引鋼絲到分支，經(jīng)對(duì)吻后發(fā)現(xiàn)分支需要支架；2）將分支支架突出主干23min，并且預(yù)埋球囊導(dǎo)管在主干；3）釋放分支支架，將球囊導(dǎo)管壓向血管壁；4）退出支架釋放系統(tǒng)及分支導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張主干球囊將分支支架壓向血管壁；5）重過(guò)導(dǎo)引鋼絲到分支，最后行高壓后擴(kuò)張及對(duì)吻球囊擴(kuò)張。4、Culotte支架技術(shù)。其具體操作為：1）雙導(dǎo)引鋼絲到達(dá)主干和分支血管，預(yù)擴(kuò)張；2）先在角度較大的分支血管中植入支架；3）將分支血管內(nèi)導(dǎo)引鋼絲經(jīng)支架

8、網(wǎng)眼進(jìn)入較直的主干血管遠(yuǎn)端，同時(shí)保留原主干內(nèi)鋼絲起到一定的錨定作用，擴(kuò)張支架網(wǎng)眼并于主干血管中植入支架；4）再次將導(dǎo)絲和球囊通過(guò)支架網(wǎng)眼進(jìn)入第一個(gè)支架內(nèi)，最后行高壓后擴(kuò)張及對(duì)吻球囊擴(kuò)張。優(yōu)點(diǎn)是能夠完全覆蓋分支口部病變，技術(shù)相對(duì)容易，缺點(diǎn)是導(dǎo)絲需多次穿越支架網(wǎng)眼，易致再狹窄。改良culotte支架技術(shù)。有別于傳統(tǒng)culotte支架技術(shù)，其第一技術(shù)要點(diǎn)在于首先在主干血管內(nèi)預(yù)埋球囊，其目的是避免術(shù)中血管急性閉塞、提高手術(shù)的安全性。對(duì)于真性分叉

9、病變，首個(gè)支架植入后由于斑塊位移、破裂、夾層及血管脊移位，有可能發(fā)生暫時(shí)甚至永久性血管閉塞。一旦出現(xiàn)暫時(shí)性血管閉塞并且無(wú)法成功再過(guò)鋼絲或鋼絲進(jìn)入夾層，可回撤主干預(yù)埋球囊至首個(gè)支架處進(jìn)行擴(kuò)張擠壓以重新開(kāi)放血管，也可切換到DKcrush或stepcrush術(shù)式。因此，本術(shù)式可以在各種雙支架術(shù)式中自由切換，靈活性和安全性高，特別適合于閉塞風(fēng)險(xiǎn)高的病變，或技術(shù)經(jīng)驗(yàn)有限者。但在嚴(yán)重彎曲鈣化病變中，需考慮首個(gè)支架釋放后，被壓的預(yù)埋球囊能否順利撤出，

10、建議用新球囊預(yù)埋以提高成功率和安全性。5、分步對(duì)吻支架（stepkissingstents）技術(shù)或改良V支架術(shù)。具體操作為：1）雙導(dǎo)引鋼絲到達(dá)主干和分支血管，選用與較小分支血管參考直徑相近的球囊分別行預(yù)擴(kuò)張；2）先送入支架至相對(duì)角度較大的分支血管的遠(yuǎn)端，再送入球囊至另外一支血管，調(diào)整位置行支架球囊的第1次對(duì)吻擴(kuò)張；3）退出2個(gè)球囊后，再先送入第2個(gè)支架至另一分支血管的遠(yuǎn)端，依次再送入球囊至另外一支血管，調(diào)整位置行支架球囊的第2次對(duì)吻擴(kuò)張

11、，至此完成了兩個(gè)支架的植入；4）最后行高壓后擴(kuò)張及對(duì)吻球囊擴(kuò)張。我們的臨床實(shí)踐表明經(jīng)橈動(dòng)脈6F指引導(dǎo)管處理冠狀動(dòng)脈分叉病變是安全可行的。內(nèi)腔大于等于0.70″的6F指引導(dǎo)管（如Medtronic公司的Launcher，Terumo的Heartrail和Cdis的Britte等，其中以Medtronic公司的Launcher腔最大，6F的達(dá)到0.071″，建議在分叉病變中作為首選）能勝任常見(jiàn)分叉病變的處理，可以順利完成T支架術(shù)、crush

12、術(shù)、culotte術(shù)及kissing等雙支架植入技術(shù)。選用強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管，對(duì)提高經(jīng)橈動(dòng)脈6F指引導(dǎo)管處理分叉病變成功率極為重要。如左冠可選擇MedtronicEBU，CdidXB，TerumoBL及各公司的AL，右冠可選擇JR3.5，JR4，AL1，AR12，Hockstic。當(dāng)然，計(jì)劃或預(yù)計(jì)可能需要實(shí)施球囊對(duì)吻技術(shù)時(shí)，特別是使用兩個(gè)高壓球囊時(shí)，其直徑和應(yīng)小于5.4F，最好是新球囊。由于球囊推送桿的直徑不是均勻的，往往在導(dǎo)引導(dǎo)絲進(jìn)入處直

13、徑最大，因此如果感覺(jué)球囊推送較緊時(shí)不要同時(shí)推送及后撤2個(gè)球囊，注意要非平行推送，最好先推送較大的球囊，后推送較小的球囊，當(dāng)然兩個(gè)新球囊更加容易推送。我們?cè)谂R床的實(shí)踐中總結(jié)出：如果選用兩個(gè)高壓球囊，相對(duì)來(lái)講Boston公司的Quantun球囊和Medtronic公司的Sprint球囊等在大腔的6F指引導(dǎo)管中完成對(duì)吻技術(shù)比較容易。如果選用一個(gè)高壓球囊和一個(gè)預(yù)擴(kuò)球囊，目前市場(chǎng)上的球囊大部分均可以行對(duì)吻技術(shù)。冠心病介入治療中的球囊與冠心病介入治

14、療中的球囊與導(dǎo)絲導(dǎo)絲經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是冠心病血運(yùn)重建治療的重要手段，我國(guó)每年接受PCI術(shù)的冠心病患者也在逐年增加，介入器械的技術(shù)更新和手術(shù)技巧的提高使更多的冠心病患者從中獲益。PCI術(shù)中需要用到的器械包括指引導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)絲、球囊及支架等，導(dǎo)引導(dǎo)絲是PCI術(shù)中器械通過(guò)冠脈病變的囊是將擴(kuò)展的力量集中在血管34個(gè)特定的點(diǎn)上，結(jié)果對(duì)動(dòng)脈的損傷較小。由于切割球囊導(dǎo)管的外形輪廓比較大，為了提高導(dǎo)管一次到位率，應(yīng)選用支撐力較好的導(dǎo)引導(dǎo)管

15、和導(dǎo)絲，病變狹窄較重時(shí)，要求術(shù)者有較好的控制導(dǎo)引導(dǎo)管的能力，有時(shí)可能需要將導(dǎo)引導(dǎo)管較深地插入到冠狀動(dòng)脈中，此時(shí)須避免損傷冠狀動(dòng)脈近端。準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)采用負(fù)壓，保證刀片在球囊內(nèi)，加壓前切割球囊內(nèi)不應(yīng)有氣體或液體。切割球囊是短球囊，不宜用于嚴(yán)重成角病變。對(duì)閉塞病變及切割球囊不能順利到位的嚴(yán)重狹窄病變，可先用普通小球囊預(yù)擴(kuò)張，預(yù)擴(kuò)張球囊直徑不宜大，因?yàn)槭褂们懈钋蚰业哪康木褪菧p輕內(nèi)膜損傷程度，并使球囊對(duì)內(nèi)膜造成的損傷較小且規(guī)則，如果先用大球囊預(yù)擴(kuò)張，

16、血管內(nèi)膜已有明顯不規(guī)則損傷，則失去了使用切割球囊的意義。目前主要應(yīng)用于開(kāi)口病變、分叉病變、小血管病變及支架內(nèi)再狹窄等。OTW球囊主要用于CTO病變，有利于提高導(dǎo)絲的操控性及通過(guò)病變的能力，同時(shí)便于交換導(dǎo)絲。藥物洗脫球囊是近年來(lái)在PCI術(shù)中應(yīng)用的一種球囊導(dǎo)管，設(shè)計(jì)上采用基質(zhì)涂層的方法將紫杉醇攜帶于球囊表面，球囊擴(kuò)張時(shí)將藥物釋放到血管壁上。目前藥物洗脫球囊的明顯優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在支架內(nèi)再狹窄的治療方面，其在分叉病變、冠脈小血管病變等方面的應(yīng)用效

17、果尚在研究中。導(dǎo)絲的選擇與應(yīng)用導(dǎo)絲的選擇與應(yīng)用導(dǎo)引導(dǎo)絲是冠狀動(dòng)脈介入治療中除導(dǎo)引導(dǎo)管以外最先使用的介入器械，也是決定PCI成功與否的關(guān)鍵因素之一。如何選擇合適的導(dǎo)絲首先要從了解導(dǎo)絲的基本物理學(xué)特性入手，結(jié)核病人的臨床情況及病變血管特點(diǎn)合理的選擇使用。1.導(dǎo)引導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu)導(dǎo)引導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu)目前在傳統(tǒng)導(dǎo)絲的基礎(chǔ)上，兼顧多種特性，現(xiàn)已基本統(tǒng)一應(yīng)用直徑為0.014″的導(dǎo)絲。主要是使用0.014″的導(dǎo)絲能夠充分體現(xiàn)導(dǎo)引導(dǎo)絲的三個(gè)主要特點(diǎn)：調(diào)節(jié)能

18、力、通過(guò)能力以及傳送能力。由于不同血管直徑、病變部位以及特點(diǎn)決定導(dǎo)絲尖端部位的塑型，因此目前“J”型尖端導(dǎo)絲已基本淘汰，大部分導(dǎo)絲有短的（2~3cm）或長(zhǎng)的（25~40cm）不透射線的尖端。其傳統(tǒng)長(zhǎng)度為180~195cm，長(zhǎng)的交換導(dǎo)絲為：270cm、300cm和400cm。1.1圓柱形的核芯：通常由不銹鋼制成，近期有鎳鈦合金和具有專利權(quán)的合金制成。導(dǎo)絲的核芯基本貫穿導(dǎo)絲全程，在遠(yuǎn)端呈錐形變細(xì)，核芯的直徑和錐形部分的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)影響到導(dǎo)絲的支

19、撐力。大多數(shù)核芯導(dǎo)絲一直延伸到頭部，即Cetotip，其特點(diǎn)為：導(dǎo)絲的穿透力強(qiáng)。少數(shù)核芯在到達(dá)到死頭部之前就停止，在導(dǎo)絲頭部和核芯之間留下一個(gè)過(guò)渡帶，即ShapingRibbon，其特點(diǎn)為：頭部柔軟、對(duì)血管損傷小。1.2護(hù)套：護(hù)套的目的是保持導(dǎo)絲整體直徑的一致性，覆蓋的范圍為導(dǎo)絲的頭部（以錐形變細(xì)部位為主）。有三種常用的護(hù)套：彈簧圈（Coil）、塑料、聚合物。導(dǎo)絲頭端的彈簧圈護(hù)套材料通常是鉑合金，聚合物護(hù)套的制作材料中含有鎢，此二者均不

20、透X光，是導(dǎo)絲可視性的來(lái)源。其頭端的可視長(zhǎng)度一般多為10~30mm。1.3涂層：涂層的目的在于減少導(dǎo)絲摩擦力，提高跟蹤性。按其特性分為：親水性和疏水性。親水涂層干燥狀態(tài)下為一薄層不光滑的物質(zhì)，濕潤(rùn)時(shí)吸引水分子，形成光滑凝膠狀表面，降低了導(dǎo)絲的摩擦力。疏水涂層排斥水分子，表面呈蠟樣光滑，降低摩擦力。提高跟蹤性。2.導(dǎo)絲具備的操作性能：導(dǎo)絲具備的操作性能：操控性、柔韌性、可視性、靈活性、光滑性、跟蹤性、支撐力、觸覺(jué)反饋2.1操控性：導(dǎo)絲頭端

21、經(jīng)操作向血管或病變內(nèi)目標(biāo)方向前行的能力，是一項(xiàng)評(píng)價(jià)導(dǎo)絲及各項(xiàng)物理特性和術(shù)者技能的綜合指標(biāo)。2.2柔韌性：指導(dǎo)絲頭端在血管內(nèi)遇阻力彎曲的能力，受導(dǎo)絲頭端的設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)和材質(zhì)的影響。柔韌性好可減少對(duì)血管的損傷2.3可視性：導(dǎo)絲頭端透視下可視是安全操作的必需條件。2.4靈活性：指旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)力由近端傳遞到遠(yuǎn)端的快捷程度。2.5光滑性：與導(dǎo)絲的外表涂層有關(guān)，降低了摩擦力。2.6跟蹤性：指導(dǎo)絲順應(yīng)血管走形、轉(zhuǎn)折或彎曲，在推送、前行過(guò)程中，較少發(fā)生自

22、身扭曲和擰絞的能力。2.7支撐力：指導(dǎo)絲作為球囊和支架的輸送軌道，對(duì)經(jīng)其輸送的器械有支撐作用，使其克服阻力前行。支撐力的大小主要與導(dǎo)絲的硬度、直徑和材質(zhì)有關(guān)。2.8觸覺(jué)反饋：指術(shù)者對(duì)導(dǎo)絲頭端活動(dòng)狀況的感知，可幫助術(shù)者安全操作，及時(shí)調(diào)整頭端，避免發(fā)生血管穿孔、夾層等并發(fā)癥。觸覺(jué)反饋與導(dǎo)絲的頭端設(shè)計(jì)和護(hù)套性質(zhì)有關(guān)，彈簧圈護(hù)套可使術(shù)者獲得良好的頭端觸覺(jué)反饋。一種導(dǎo)絲無(wú)法具備我們所需要的所有特性，各種特性對(duì)于導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)和材質(zhì)要求各異，有時(shí)又相互

23、制約和限制。只能根據(jù)各制造商的不同設(shè)計(jì)在一定程度上滿足我們對(duì)導(dǎo)絲的物理學(xué)特性的要求。3.導(dǎo)絲的選擇與應(yīng)用導(dǎo)絲的選擇與應(yīng)用在介入治療中，人們將導(dǎo)絲分為四大類，術(shù)者僅需從四大類中每類選擇1~2中導(dǎo)絲，并精通其特性。而不需要去熟悉現(xiàn)有的全部導(dǎo)絲所具有的特性即可完成近95％左右的介入手術(shù)。3.1通用導(dǎo)絲——普通病變通用導(dǎo)絲可以完成大部分的介入手術(shù)。在介入手術(shù)中，導(dǎo)絲的安全性是第一位的。因此，一種頭端具有柔軟、順應(yīng)性好、無(wú)損傷性、易塑性、可以提供

24、低至中度支撐的導(dǎo)絲即為較理想的選擇。此類導(dǎo)絲主要包括：BMWBMWUniversal、Asahilight、AsahiSoft、RunthoughRunthrougyNS、Rinato、ChoICEFloppy、HITqueFloppy、WizdomFloppy、ATW等導(dǎo)絲。3.2超滑導(dǎo)絲——迂曲病變對(duì)于迂曲病變，導(dǎo)絲的操控性和軌道跟蹤性變成為首要考慮的因素。這種情況下，錐形的從核芯到頭部的設(shè)計(jì)以及應(yīng)用親水涂層或親水塑料聚合物等，都是