中華人民共和國(guó)海船船員適任證書申請(qǐng)表(個(gè)人)

1、中華人民共和國(guó)海船船員適任證書申請(qǐng)表（個(gè)人）中華人民共和國(guó)海船船員適任證書申請(qǐng)表（個(gè)人）填表日期：編號(hào)：GA2070104姓名姓名拼音性別身份證號(hào)碼出生地海員證號(hào)碼服務(wù)簿號(hào)碼服務(wù)單位文化程度聯(lián)系地址聯(lián)系電話照片專業(yè)學(xué)歷校名：專業(yè)：畢業(yè)證編號(hào)：畢業(yè)時(shí)間：類別等級(jí)職務(wù)：號(hào)碼：發(fā)證日期：現(xiàn)持適任證書原取消限制項(xiàng)目：GMDSS適任證書職務(wù)號(hào)碼：發(fā)證日期：類別等級(jí)職務(wù)：申請(qǐng)適任證書現(xiàn)取消限制項(xiàng)目：專業(yè)培訓(xùn)合格證書號(hào)碼：特殊培訓(xùn)合格證書號(hào)碼：熟悉和

2、基本安全培訓(xùn)合格證號(hào)油船安全知識(shí)培訓(xùn)合格證號(hào)精通救生艇、筏培訓(xùn)合格證號(hào)油船安全操作培訓(xùn)合格證號(hào)精通快速救助艇培訓(xùn)合格證號(hào)油船原油洗艙培訓(xùn)合格證號(hào)高級(jí)消防培訓(xùn)合格證號(hào)化學(xué)品船安全知識(shí)培訓(xùn)合格證號(hào)精通急救培訓(xùn)合格證號(hào)化學(xué)品船安全操作培訓(xùn)合格證號(hào)船上醫(yī)護(hù)培訓(xùn)合格證號(hào)液化氣船安全知識(shí)培訓(xùn)合格證號(hào)雷達(dá)模擬器培訓(xùn)合格證號(hào)液化氣船安全操作培訓(xùn)合格證號(hào)ARPA模擬器培訓(xùn)合格證號(hào)客船船員特殊培訓(xùn)合格證號(hào)船舶保安員培訓(xùn)合格證號(hào)客船及滾裝客船特殊培訓(xùn)合格證號(hào)

3、法規(guī)知識(shí)更新培訓(xùn)合格證號(hào)高速船船員特殊培訓(xùn)合格證號(hào)大型船舶操縱培訓(xùn)合格證號(hào)散裝危險(xiǎn)物質(zhì)作業(yè)培訓(xùn)合格證號(hào)包裝危險(xiǎn)物質(zhì)作業(yè)培訓(xùn)合格證號(hào)船名船舶種類航區(qū)總噸或主機(jī)功率職務(wù)任解職年月日海上服務(wù)資歷最近五年內(nèi)個(gè)人承諾本人鄭重承諾：申報(bào)材料內(nèi)容屬實(shí)，沒(méi)有《中華人民共和國(guó)海船船員適任考試、評(píng)估和發(fā)證規(guī)則》第十三章第一百十五條的所列情況，如有違反，自愿接受有關(guān)規(guī)定處理。承諾人簽名：年月日（正面）（背面）評(píng)估項(xiàng)目登分簽名核對(duì)簽名評(píng)估成績(jī)補(bǔ)考：1補(bǔ)考：2補(bǔ)