頭暈的鑒別診斷及治療

1、頭暈/眩暈的診斷和治療,頭暈簡介,發(fā)病率、患病率高65歲以上人群約19.6%有頭暈及平衡障礙多數(shù)是發(fā)作性，5%呈持續(xù)性部分醫(yī)生診斷比較困惑和隨意患者表述癥狀不清/醫(yī)生缺乏經(jīng)驗,神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生,頭暈,Diagnose?,頸椎病或頸性頭(眩)暈,后循環(huán)缺血/PCI,耳科醫(yī)生,骨科醫(yī)生,梅尼埃病,國內(nèi)醫(yī)生在診治中存在的問題,主要問題是理論知識不足日常診療中常常被拘泥于幾個本來認識就模糊的疾病針對眩暈的輔助檢查設(shè)備有限、評判水平等有待

2、提高在治療方面不足，如不了解前庭康復(fù)的重要性，長期應(yīng)用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復(fù)；采用手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過低等。,什么是頭暈？,（一）頭昏,概念：陣發(fā)或持續(xù)性的大腦不清晰感、頭昏頭沉、頭脹、頭部發(fā)緊感等常見因素：高血壓，精神因素如抑郁障礙、慢性軀體疾病等有時可能是生理過程：睡眠不足、疲勞、長時間加夜班等,（二）眩暈,概念：患者主觀對靜態(tài)的周圍客體或自身位置產(chǎn)生了運動錯覺表現(xiàn)：視物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)、搖擺不穩(wěn)

3、、波浪起伏、跌落感，嚴重可有惡心、嘔吐、多汗等,（三）平衡不穩(wěn),概念：行動中站立不穩(wěn)或運動失調(diào)原因：多由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，如視覺障礙、深感覺障礙、小腦病變、共濟失調(diào)等。,（四）暈厥前狀態(tài),概念：暈厥前發(fā)生的胸悶、心悸、頭昏沉、眼前發(fā)黑、乏力等原因：多由心血管系統(tǒng)引起，包括低血壓、貧血、低血容量、低血糖、嚴重心律失常等。,頭暈的診斷,病史最重要區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)

4、花時間充分問詢問 眩暈病史要點癥狀特點耳科癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非眩暈的頭暈病史要點個人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況,問診要點,患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，是否真的有眩暈發(fā)病形式病程伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等）促發(fā)、加重、緩解因素如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時活動情況、先兆、嚴重程度等個人史（疾病、藥物、外傷）,體檢要點 生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟運動輔助檢查眩暈者

5、常規(guī)做Dix-Hallpike檢查神經(jīng)影像必須有針對性。無選擇性的診斷陽性率低（1%），不推薦作為常規(guī)；要了解檢查的局限性（CT對后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）,頭暈的診斷,頭暈的主要病因,,頭暈,,眩暈,非眩暈,前庭周圍性是前庭中樞性的4～5倍,約占半數(shù),診斷思路,有無旋轉(zhuǎn)：頭暈還是眩暈眩暈：有無神經(jīng)體征：中樞性還是周圍性中樞性：主要兩個病，一過性中風(fēng)（TIA）

6、 小腦腦干中風(fēng)（持續(xù)）周圍性：有無聽力損害 無：BPPV，前庭神經(jīng)元炎 有：梅尼埃病、迷路炎,眩暈（Vertigo）的表現(xiàn)及概念,空間運動的幻覺（自身轉(zhuǎn)動/環(huán)境轉(zhuǎn)動） 旋轉(zhuǎn)(最常見)：翻江倒海，倒轉(zhuǎn)乾坤 水平：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺 垂直：波浪起伏，下落感 多伴惡心、嘔吐、多汗、血壓波動等自主神經(jīng)癥候 嚴重

7、時不敢睜眼 可有或無眼震、共濟失調(diào),少數(shù)可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 無意識障礙,眩暈的解剖基礎(chǔ),平衡三聯(lián) 維持正常的空間位象有賴于視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關(guān)系深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢的感覺前庭系統(tǒng)：辨認機體的方位和運動速度 雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的重要病因,眩暈的病因分類,前庭系統(tǒng)性眩暈周圍性（真性）中樞性非前庭系統(tǒng)(

8、非特異)性眩暈 前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)性疾病引起，如眼部疾病、貧血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神經(jīng)功能失調(diào)等,前庭周圍性眩暈,BPPV（良性發(fā)作性位置性眩暈或耳石癥）前庭神經(jīng)元炎Meniere?。纺岚＃┟月费淄话l(fā)性耳聾偏頭痛性眩暈,良性發(fā)作性位置性眩暈 (BPPV),短時–復(fù)發(fā)，持續(xù)數(shù)秒-1分鐘內(nèi)伴有潛伏期或數(shù)秒延遲發(fā)作的眼震中重度眩暈與頭位有關(guān)1-2個月逐漸緩解無聽力喪失Dix-Hallpike

9、試驗、Roll實驗：可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震的眩暈,Dix-Hallpike試驗,Epley法復(fù)位,前庭神經(jīng)元炎,急性發(fā)病,病前有病毒感染史兒童相對較少自主神經(jīng)癥狀劇烈（嘔吐、心悸、出汗等）持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感病耳前庭反應(yīng)減弱(冷熱試驗)治療：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嘔吐停止后停止前庭抑制劑，盡早行前庭康復(fù)訓(xùn)練,美尼埃病,突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴重眩暈低頻聽力喪失低調(diào)耳鳴耳部漲滿感眩暈持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天聽力喪失可以進展

10、妊娠婦女易患治療：限鹽飲食（無確定）、利尿藥物（沒有確切證據(jù)）、頸部位置調(diào)整、倍他司汀,是病原微生物感染內(nèi)耳的結(jié)果根據(jù)感染的部位和性質(zhì)，一般分為三類：局限性迷路炎漿液性迷路炎急性化膿性迷路炎對癥治療，控制感染，及早手術(shù),迷路炎,1.數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)急劇耳聾、個別在3天內(nèi)進展為重度聾，部分合并眩暈2.患者多為成年人；沒有外傷史3.除感音性耳聾外，神經(jīng)系統(tǒng)查體沒有陽性發(fā)現(xiàn)4.需行頭顱MRI和內(nèi)耳MRI，以除外腦干、內(nèi)淋巴

11、的出血、梗死、腫瘤等,突發(fā)性耳聾,偏頭痛性眩暈,偏頭痛性眩暈表現(xiàn)可有先兆(眩暈可為)，視癥狀反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，可有嘔吐、畏光、喜靜持續(xù)1小時內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時)，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)無或有明顯頭痛偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變女:男=4-5:1,年齡20~50歲,中樞性眩暈,眩暈合并神經(jīng)癥狀體征“椎基動脈供血不足(VBI)”腦中風(fēng)：小腦、腦干梗死、出血多發(fā)性硬化小腦病變腦腫瘤藥物源性其它少見原因,VBI

12、的概念泛化，認為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴重，導(dǎo)致VBI概念不清并產(chǎn)生一些錯誤的認識，如將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當作VBI的重要病因。診斷標準不明、處置不規(guī)范。,,關(guān)于PCI,后循環(huán) (posterior cerebral circulation )又稱椎基底動脈系統(tǒng)，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉和部分顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血（posterior circu

13、lation ischemia PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。 其主要病因是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀基于以上認識國際上已用PCI概念取代了VBI概念。,絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常

14、、步態(tài)或肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)。,PCI常見臨床癥狀,椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈顱神經(jīng)、小腦或枕葉損害發(fā)作間期無異常DWI無新鮮梗死灶,小腦或腦干梗死 病初可有發(fā)作性眩暈有神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征 (球麻痹、復(fù)視、面癱、面部感覺障礙等顱神經(jīng)損害；皮質(zhì)盲、視物變形等枕葉損害；霍納征)影像學(xué)證實

15、腦組織梗死可為大血管重度狹窄或閉塞，也可為深穿支病變, 應(yīng)進一步檢查確定VA或BA是否狹窄,小腦出血輕癥表現(xiàn)為突發(fā)性頭暈或眩暈可見小腦性共濟失調(diào)大量出血者恢復(fù)期可出現(xiàn)頭暈需影像學(xué)確診內(nèi)科對癥治療為主，必要時去顱骨瓣減壓,橋小腦角腫瘤常見頭暈發(fā)作共濟失調(diào)、感覺障礙和外展、面神經(jīng)麻痹等來源為聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤和膽脂瘤,可能損害前庭的藥物：卡馬西平苯妥英鈉汞/鉛/砷等重金屬有機溶劑甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷急性酒

16、精中毒,藥物源性眩暈,常見的耳毒性藥物有:氨基糖甙類、萬古霉素和紫霉素磺胺類 順鉑、氮芥和長春新堿等奎寧大劑量水楊酸鹽速尿、利尿酸等部分耳部外用藥,藥物源性眩暈,目前沒有統(tǒng)一的標準，傾向于采用排除法特征：頭暈或眩暈伴頸部疼痛；發(fā)作多在頸部活動后；部分患者轉(zhuǎn)頸征陽性；頸部影像學(xué)異常；多有頸部外傷史；排除了其他疾病。治療建議：糾正不良的頭頸部姿勢 、理療、局部封閉,頸性眩暈,X片/CT/MRITCD,骨質(zhì)增生≠頸椎

17、病血流速度慢/快≠VBI,頸椎病不是引起眩暈的主要原因,老年人基本同時有動脈硬化和頸椎骨質(zhì)增生頸椎骨質(zhì)增生=老化≠頸椎病,眩暈的治療,病因治療至關(guān)重要近1/4的眩暈難以明確原因?qū)ΠY治療的目的減輕發(fā)作期患者的眩暈感受止吐控制心悸等癥狀解除恐懼心理,治療原則,常用的前庭抑制劑 抗組胺劑：異丙嗪、苯海拉明、敏使郎、眩 暈停、倍他司汀等 抗膽堿能：東莨菪堿 苯二氮卓類止吐劑 苯酰胺衍生物：胃復(fù)安 吩噻嗪類：

18、氯丙嗪 丁苯酮,發(fā)作期常用藥物,前庭抑制劑主要通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用 應(yīng)用時間過長會抑制中樞代償機制的建立 當患者的急性期癥狀控制后就應(yīng)該停用 不能用于前庭功能永久損害的患者 非前庭性頭暈一般也不用前庭抑制劑,前庭抑制劑的應(yīng)用問題,對象：因前庭功能低下或喪失而出現(xiàn)的長期平衡障礙的患者，常規(guī)藥物治療無效目的：是通過訓(xùn)練，重建視覺、本體覺和前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡功能、減少振動幻覺常用訓(xùn)練方法：適應(yīng)、替代、習(xí)服

19、、awthorne-Cooksey訓(xùn)練等,前庭康復(fù)訓(xùn)練,后循環(huán)缺血,按照急性腦血管病診療流程處理溶栓、取栓治療抗血小板治療他汀治療積極血管檢查盡早二級預(yù)防,精神障礙性頭暈治療,藥物選擇：TCA（三環(huán)抗抑郁藥） SSRI（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 ）SNRI（選擇性5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑） 療程6-12月,重要經(jīng)驗,癥狀重于體征，多為周圍性體征重于癥狀，多為中樞性奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)