頭暈眩暈的臨床診斷

1、1,頭暈/眩暈的臨床診斷,2,暈 ！,3,內(nèi)容,,4,頭暈/眩暈的概念,頭昏：頭腦不清晰感，頭沉，伴/不伴頭痛，不伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。不受視覺和聽覺影響，可能有輕度惡心。頭暈：自身搖晃不穩(wěn)為主，運(yùn)動狀態(tài)下加重，不愿睜眼，不伴視物旋轉(zhuǎn)，可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可伴惡心，不伴嘔吐。頭暈有時比眩暈病情嚴(yán)重。眩暈：一種運(yùn)動性幻覺，感覺自身或外界物體在旋轉(zhuǎn)、升降、直線運(yùn)動、傾斜、頭重腳輕等感覺。往往有眼震等神經(jīng)系統(tǒng)體征。,5,眩暈的解剖基

2、礎(chǔ),平衡三聯(lián) 維持正常的空間位象有賴于視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢的感覺前庭系統(tǒng)：辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動速度 雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。,6,內(nèi)耳迷路：橢圓囊、球囊（耳石）+半規(guī)管（壺腹嵴）前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)核腦干內(nèi)有關(guān)纖維（前庭-脊髓束、網(wǎng)狀-脊髓束和內(nèi)側(cè)縱束 ）丘腦的腹后

3、外側(cè)核大腦皮質(zhì)前庭代表區(qū)（顳上回的后上半部，顳-頂交界處，島葉的上部 ）,,,,,,,周圍性眩暈,,中樞性眩暈,前庭系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu),7,頭暈/眩暈的病因分類,周圍性生理性（暈動癥)BPPV前庭神經(jīng)元炎迷路炎Meniére 病迷路瘺中樞性腦干 TIA/梗死腫瘤MS空洞癥顳葉癲癇偏頭痛其他心臟、胃腸、中毒、藥物、貧血、低血壓,眩暈鑒別原因,貧血血粘度高-腦部供血不足動脈硬化-腦供血、供氧不足，

4、引起頭暈頸椎病-頸椎增生擠壓頸部椎動脈高血壓心臟病冠心病血液疾病白血病、惡性貧血、血液高凝疾病其他,9,區(qū)別中樞性或周圍性：SPINNED,周圍性,中樞性,10,頭暈/眩暈的鑒別,11,,癥狀重于體征，多為周圍性體征重于癥狀，多為中樞性,12,頭暈/眩暈的臨床表現(xiàn),空間運(yùn)動的幻覺 旋轉(zhuǎn)(最常見)：天旋地轉(zhuǎn)感 水平：搖擺不穩(wěn)感 垂直：波浪起伏，下落感 多伴惡心、嘔吐、多汗、血壓波動等自主神經(jīng)癥候 嚴(yán)重時不敢睜眼 可

5、有或無眼震、共濟(jì)失調(diào),少數(shù)可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 無意識障礙,13,頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn),良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥頭位變化時發(fā)作眩暈： Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)發(fā)作時間特點(diǎn): 數(shù)秒-20s,多在10s以內(nèi),很少>40s可有眼震(水平或旋轉(zhuǎn))、伴惡心嘔吐位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感無中樞癥候聽力檢查及溫度試驗(yàn)正常,14,頭暈/

6、眩暈常見疾病臨床表現(xiàn),前庭性偏頭痛（偏頭痛性眩暈）可有先兆(眩暈可為)，視癥狀反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，可有嘔吐、畏光、喜靜持續(xù)1小時內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時)，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)無或有明顯頭痛偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變女:男=4-5:1,年齡20~50歲診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年Barany學(xué)會及國際頭痛學(xué)會共識文件,15,頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn),精神性眩暈或頭暈“眩暈”時間長,呈持續(xù)性無變化伴隨癥候多[軀體化癥狀

7、]受外界及情緒變化影響大患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評估,16,頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn),精神性眩暈或頭暈——慢性主觀性頭暈CSD臨床表現(xiàn)①主觀性頭暈或不穩(wěn)：持續(xù)（>3個月）感到非旋轉(zhuǎn)性頭暈，可能包括下述一種或一種以上模糊的描述：頭昏；頭重腳輕感；經(jīng)常感覺不穩(wěn)，但其他人感覺不明顯；感覺“頭內(nèi)部”旋轉(zhuǎn)，對周圍可見物體的運(yùn)動沒有任何感知；感覺地板從下往上移動；感覺自身與所處環(huán)境

8、分離。②對運(yùn)動高度敏感：持續(xù)（>3個月)對自身運(yùn)動高度敏感（沒有方向特異性）和對環(huán)境中物體移動高度敏感。③視覺性眩暈：在有復(fù)雜視覺刺激的環(huán)境中（例如，雜貨店或購物中心）或完成精細(xì)的視覺任務(wù)時（例如，操作電腦）癥狀加重。大多數(shù)CSD患者（93％)有精神障礙，與其CSD癥狀顯著相關(guān)。,17,頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn),慢性主觀性頭暈病史和體格檢查：無活動性的神經(jīng)耳科及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無明確導(dǎo)致頭暈的治療或藥物。既往史包括曾有

9、導(dǎo)致真性眩暈發(fā)作或共濟(jì)失調(diào)的疾病，上述癥狀消失后仍有眩暈或共濟(jì)失調(diào)發(fā)作神經(jīng)影像學(xué)檢查：顱腦神經(jīng)影像學(xué)檢查正常平衡功能檢查：正?；蜉p度異常但不足以作出診斷（輕度異常指既往患神經(jīng)系統(tǒng)疾病后恢復(fù)且平衡功能檢查顯示前庭功能障礙完全代償，以及該檢查異常無法解釋臨床癥狀,18,頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn),精神性眩暈或頭暈,19,頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn),后循環(huán)缺血（TIA、梗塞）臨床上僅以眩暈為主要表現(xiàn)應(yīng)在以下基礎(chǔ)上才考慮PCI： 年齡

10、>50歲 眼底、身體周圍血管有動脈硬化的表現(xiàn) 有頸椎病、腦動脈硬化、糖尿病、心臟病等危險因素 起病急，癥狀達(dá)到高峰期間不足5分鐘或在半小時之內(nèi) 有輕微的腦干、小腦癥狀,20,頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn),椎基底動脈TIA患者多伴有動脈粥樣硬化的病因，三高起病比較急，癥狀持續(xù)短暫＜24h，多數(shù)在1小時內(nèi)， 有時可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等,21,頭暈/眩暈常見疾病臨床表

11、現(xiàn),腦干或小腦梗塞/出血眩暈、復(fù)視、眼震；眼運(yùn)動障礙構(gòu)音障礙、吞咽障礙口周麻木、面部麻木；交叉感覺障礙頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作下肢(四肢)無力，肢體麻木,22,頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn),前庭神經(jīng)(元)炎前驅(qū)癥候--發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側(cè)不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱,23,頭暈/眩暈常見疾病臨床表現(xiàn),

12、梅尼埃病(Ménière) 膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時（至少20分鐘）聽力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯)耳鳴耳內(nèi)悶脹感溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下,24,頭暈/眩暈的診斷流程,25,頭暈/眩暈的治療流程,26,·,良性陣發(fā)性位置性眩暈,27,良性陣發(fā)性位置性眩暈 BPPV,概念：前庭囊（橢圓囊和球囊 ）斑內(nèi)耳石的變性與脫落

13、，又黏附在囊斑變?yōu)槠≡趦?nèi)淋巴液中，隨著頭部的運(yùn)動，這些變性的顆粒就會撞擊半規(guī)管的感受器，形成眩暈的臨床癥狀。BPPV的臨床表現(xiàn)有5個特征：（1）潛伏期：頭位變化后1～4秒鐘后才出現(xiàn)眩暈；（2）旋轉(zhuǎn)性：眩暈具明顯的旋轉(zhuǎn)感，患者視物旋轉(zhuǎn)或閉目 有自身旋轉(zhuǎn)感；（3）短暫性：眩暈在不到1分鐘內(nèi)自行停止；（4）轉(zhuǎn)換性：頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈；（5）疲勞性：多次頭位變化后,眩

14、暈癥狀逐漸減輕。,28,BPPV的臨床分型,垂直規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈 上半規(guī)管 后半規(guī)管水平半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈 前半規(guī)管,29,BPPV各型征象,垂直性良性陣發(fā)性位置性眩暈 （ Dix-Hallpike位置性試驗(yàn)）突發(fā)強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)性眩暈及眼震。通常發(fā)生于頭部突然向一側(cè)轉(zhuǎn)動或做伸頸動作時，改變頭位后眩暈可減輕或消失。眼震通常持續(xù)數(shù)秒鐘，一般在3

15、0秒內(nèi)。眩暈持續(xù)時間可稍長，多在1分鐘內(nèi)停止。反復(fù)做激發(fā)頭位活動時眩暈及眼震可逐漸減輕或消失，即具疲勞性 。,30,Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn),Dix-Hallpike位置性試驗(yàn)：患者坐于檢查床上，檢查者位于患者前方，雙手把持其頭部，向右轉(zhuǎn)45°，保持此頭位不變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°，頭位始終保持右轉(zhuǎn)45°不變，觀察眼震和眩暈情況，本體位保持30-60s，眼震

16、消失后立即坐起再查眼震，觀察30s。然后依同法檢查另一側(cè)。,陽性反應(yīng)：患耳向下時誘發(fā)出眩暈和眼震，恢復(fù)坐位時會再出現(xiàn)眩 暈和眼震，但眼震方向與前一誘發(fā)體位時相反。,31,BPPV各型征象,水平半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈眩暈發(fā)作亦較短暫，平臥位突然向左右側(cè)翻身或站立及步行中突然快速向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)眩暈，做頭部的垂直運(yùn)動如抬頭或彎腰矢狀面運(yùn)動則不引起眩暈。與后半規(guī)管性眼震相比，其潛伏期稍短，約2～

17、3秒，持續(xù)時間略長,無明顯疲勞性，嚴(yán)重時可伴惡心。 仰臥位轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)陽性,32,仰臥位轉(zhuǎn)頭試驗(yàn),檢查方法：患者端坐于檢查臺上，繼之由檢查者輔助其迅速平臥，隨后將頭先后向左側(cè)或右側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，觀察眩暈及眼震的情況。典型的水平半規(guī)管性良性陣發(fā)性位置性眩暈在仰臥側(cè)頭試驗(yàn)時僅經(jīng)歷短暫幾秒潛伏期，即迅速出現(xiàn)劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈和向地性眼震，持續(xù)時間30-60秒，屢次重復(fù)本試驗(yàn)均無疲勞性 。,33,BPPV的治療,非手術(shù)治療

18、 一般治療 耳石復(fù)位法 手術(shù)治療,34,BPPV的治療,一般治療①心理治療:消除患者恐慌和焦慮情緒②避免采取誘發(fā)眩暈的體位③藥物治療：不應(yīng)作為首選方法，酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性，從而達(dá)到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀。 常用的藥物有鈣離子拮抗劑如西比靈等，抗膽堿能藥物，抗組織胺藥，多巴胺受體拮抗劑，苯二氮卓類藥物等，類組胺作用藥物，中藥等,35,BPPV的治療

19、,手法復(fù)位Epley手法Semont管石解脫法Barbecue翻滾法,36,Epley手法,Epley手法：①患者坐于治療臺上，在治療者幫助下迅速取仰臥懸頭位，并向患側(cè)扭轉(zhuǎn)45°；②頭逐漸轉(zhuǎn)正，然后繼續(xù)向健側(cè)偏45°；③將患者頭部連同身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使其側(cè)臥于治療臺上，頭部偏離仰臥位達(dá)135°；④坐起，頭前傾20度。完成上述4個步驟為1個治療循環(huán)，每一體位需保持30～60秒。然后，重復(fù)整個手法2次以

20、上。耳石復(fù)位法后第一年的復(fù)發(fā)率約為30%，部分病例需要再次治療。此種治療法不適合老年患者及頸椎病患者。,垂直半規(guī)管(后半規(guī)管和上半規(guī)管)BPPV,37,Semont管石解脫法,方法：①患者坐于床沿,雙腳下垂,頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45°,并在隨后的步驟中均維持此頭位;②患者由坐位快速向患側(cè)側(cè)臥,此時后枕部靠床而鼻尖朝上;③將患者由患側(cè)側(cè)臥位迅速經(jīng)坐位變成健側(cè)側(cè)臥位,此時前額或鼻尖靠床而后枕部朝上;④緩慢坐起,頭略前傾。,注意事項(xiàng)：①在每個

21、步驟均應(yīng)停留足夠長時間,一般應(yīng)維持至眼震消失或旋轉(zhuǎn)感消失后再保持1 min;②對仍有眩暈的患者,應(yīng)多次循環(huán)復(fù)位,盡量使患者在每個步驟均無眩暈出現(xiàn);③在每次體位改變時,尤其從第2步向第3步移動時速度應(yīng)盡量快。Semont方法治療后囑患者在2 d內(nèi)盡量保持直立頭位,避免抬頭、低頭和彎腰等動作,睡眠時取健側(cè)半臥位。第3天電話隨訪或來院復(fù)診,如眩暈消失或Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)陰性則判斷手法復(fù)位成功,對仍有眩暈發(fā)作的患者再次行Semon