心衰指南更新

1、2014中國心衰指南更新,山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院王鳳芝,1,,新心衰指南的病理生理機(jī)制增加了心肌死亡的表述,,心衰的主要發(fā)生機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu)，導(dǎo)致心衰進(jìn)展的兩個(gè)關(guān)鍵過程，一是心肌死亡（壞死、調(diào)亡、自噬等）；二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)，其中RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮起著主要作用。切斷這兩個(gè)過程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)。,心衰診斷及心功能評價(jià),心衰程度的評價(jià)： NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb 常規(guī)

2、檢查： 1、UCG(推薦改良的Simpson法測左室容積和EF) 2、ECG 3、實(shí)驗(yàn)室檢查 4、生物學(xué)指標(biāo)：BNP、NT-proBNP；心肌損傷標(biāo)記物cTn；特殊項(xiàng)目如心肌纖維化指標(biāo)“可溶性ST2”等。 5、X胸片 特殊檢查：CMR、冠造、負(fù)荷UCG、核素心室造影及心肌核素顯像,,3,新指南：BNP/NT-proBNP在心衰中的價(jià)值,將血漿利鈉肽（BNP、NT-

3、proBNP ）列為心衰常規(guī)檢查。1.慢性心衰: 血漿利鈉肽對慢性心衰診斷敏感性和特異性不如急性心衰， BNP＜35ng/L/NT-proBNP ＜125ng/L 不支持慢性心衰診斷。評估慢性心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類,A)。2、急性心衰 BNP/NT-proBNP有利于急性心衰的診斷和鑒別診斷（I類,A)， BNP＜100ng/L 、NT-proBNP＜300ng/L為排除急性心衰切點(diǎn)。BNP/NT-proBNP有利于

4、評估急性心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類,A)。NT-proBNP ≥ 5000ng/L示短期預(yù)后不良； NT-proBNP ≥ 1000ng/L示長期預(yù)后不良。評估治療效果的一種輔助方法（IIa類,B)。住院期間BNP/NT-proBNP顯著升高或居高不降，或降幅＜ 30%預(yù)示再住院率和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。,4,,修改對限鈉、限水的描述,慢性收縮性心衰中的藥物治療,利尿劑：適用于所有有鈉水潴留的心衰患者。

5、 （Ⅰ類，C級(jí)）利尿劑激活RAAS及交感神經(jīng)系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)與ACEI及βB合用。 新的利尿劑:托拉塞米和托伐普坦 。,6,?B：地位鞏固（Ⅰ類，A級(jí)）,所有慢性HF-REF、病情相對穩(wěn)定，以及結(jié)構(gòu)性心臟病，且EF≤40%的患者均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌癥或不能耐受。主要推薦琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。美托洛爾僅作為過渡。,7,,ACEI:地位鞏固適應(yīng)癥：所有慢性HF-REF的患者均必須使用，且需終生使用

6、，除非有禁忌癥或不能耐受。（Ⅰ類，A級(jí)） 階段A高心衰危險(xiǎn)患者使用 （Ⅱa，B） 禁忌癥：曾發(fā)生致命過敏反應(yīng)如喉頭水腫、嚴(yán)重腎功不全、妊娠。慎用：雙腎動(dòng)脈狹窄、cr≥265 mmol/L;血K+ ≥5.5 mmol/L；癥狀性低血壓、流出道梗阻。,,8,醛固酮受體拮抗劑(MRA),,9,可降低病死率和猝死率，其與ACEI合用較ARB與ACEI合用更安全，地位得以提高。除螺內(nèi)酯外，有了副作用少的新藥依普利酮。,不

7、宜用：血鉀≥5 mmol/L; cr ≥221 mmol/L; eGFR ≤30ml/min/1.73m2,ARB地位無提高，應(yīng)用范圍有增加，不良反應(yīng)少,臨床試驗(yàn)證明ARB亦應(yīng)大劑量，如氯沙坦150mg/d。,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)用,ACEI/ARB與?B 合用為黃金搭檔，要盡早、廣泛聯(lián)用；再加MRA為“金三角”。ACEI/ARB與MRA合用時(shí)常需加用排鉀利尿劑 。在?B用前不宜用較大劑量的ACEI/ARB，且同一天不同時(shí)間服用?

8、B及ACEI/ARB以避免低血壓 。ACEI與ARB一般不合用。ACEI、ARB、MRI三者禁忌合用。,,11,血管擴(kuò)張劑,明確直接血管擴(kuò)張劑及α受體阻滯劑在慢性心衰中不推薦。硝酸酯常使用。硝酸酯加肼苯噠嗪僅用于非洲裔的美國人。,,12,減慢心率成為慢性心衰治療的新靶點(diǎn),● 依伐布雷定（竇房結(jié)起搏電流If選擇性特異性抑制劑）地位得以肯定(重度收縮性心衰SHIFT): 新指南推薦，主要用于已使用循證劑量的有效藥物，如A

9、CEI、 ? B 和 MRA等后，心率仍偏快（≥70次/min)和癥狀改善仍不滿意（Ⅱa,B)；或用于不能耐受 ?B的患者（Ⅱb,C)。,13,地高辛的臨床地位降低,適用于：慢性收縮性心衰，已應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，EF＜45%, 而仍持續(xù)有癥狀 。伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（劑量最多0.375-0.5ng/d）。 （Ⅱa，B） 竇性心律，EF＜45% ，不能耐受βB （Ⅱb，B） 。

10、心功能NYHAⅠ級(jí) 、舒張性心衰患者不宜應(yīng)用地高辛。4、已用者不要輕易停用。,慢性心衰伴心房顫動(dòng),▼慢性HF-REF、無急性失代償，癥狀性心衰合并持續(xù)性和永久性房顫，控制心室率：首選βB(I類，A) 不能耐受地高辛(I類，B) 胺碘酮(Ⅱb,C) 以上兩者均不能耐受βB+地高辛(I類，B), βB+地高辛+胺碘酮(Ⅱb,C)（或任兩種合用）決奈達(dá)隆

11、(Ⅲ類、A級(jí))藥物反應(yīng)欠佳或不能耐受選房室結(jié)消融和起搏器或CRT(Ⅱb,C)▼PEF伴慢性和永久性房顫控制心室率亦可用非二氫吡啶CCB。,,15,,,,,2014ESC-?B在心衰合并房顫患者中沒有獲益,10項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，比較了?B和安慰劑在HFrEF患者中全因病死率的差異。竇性心律13946例；房顫3066例，平均隨訪1.5年。竇性心律死亡率16%，房顫死亡率21%。服用?B的竇性心律者全因死亡率較安慰劑降低了27%，而房

12、顫患者經(jīng)各因素校正后 ，接受?B治療沒有獲益。不應(yīng)將?B作為 HFrEF合并房顫患者改善預(yù)后的用藥。此時(shí)，地高辛顯然是一個(gè)很好的替代。,16,明確提出不推薦藥物,1、噻唑烷類降糖藥，可使心衰惡化。2、大多數(shù)CCB，特別是短效二氫吡啶CCB及非二氫吡啶CCB 有負(fù)性肌力作用，可使心衰惡化，但氨氯地平和非洛地平除外，在高血壓及心絞痛必要時(shí)可用。3、非甾體類抗炎藥和COX—2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能。4、因缺乏

13、證據(jù)而不推薦的藥物有能量代謝藥物、腎素抑制劑、他汀類藥物、魚油、n-3多不飽和脂肪酸、抗凝和抗血小板藥物等。5、中藥需進(jìn)一步做降低病死率的研究。,研究持續(xù)5年時(shí)間； 協(xié)作醫(yī)院84家； 參研者近500位；,心肌梗死二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)研究（MISPS-TCM）,國際循證醫(yī)學(xué) 2010-6-29 鑒定單位：國家科技部、中醫(yī)藥管理局證實(shí)芪參益氣滴丸可以降低心?；颊呓K點(diǎn)事件發(fā)生率；芪參益氣滴丸降低心?；颊呓K點(diǎn)事件發(fā)生率與阿司

14、匹林無顯著性差異.,國際循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：芪參益氣滴丸可以降低心?；颊呓K點(diǎn)事件發(fā)生率,,,,2014版《急性心梗中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》推薦：心梗后伴心功能不全首選芪參益氣滴丸,芪參益氣滴丸由黃芪、丹參、三七、降香油組成，適用于心梗后患者，尤其伴心臟功能不全者。,芪參益氣滴丸可改善氣短、乏力、胸悶、胸痛等癥狀。,“芪參益氣滴丸對心梗二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)”1年隨訪結(jié)果，芪參益氣滴丸安全性尤佳。,,,,,,1,4,3,抗血小板聚集 促進(jìn)纖維蛋

15、白溶解降低血粘滯度改善微循環(huán),改善循環(huán)雙向調(diào)節(jié)血液凝聚性降低心臟耗氧量,降低血粘度鎮(zhèn)痛改善內(nèi)皮,增強(qiáng)心肌收縮力、改善能量代謝改善心臟功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng),芪參益氣滴丸組方,Antiplatelet Effects of Qishen Yiqi Dropping Pill in PlateletsAggregation in Hyperlipidemic Rabbits,芪參益氣滴丸抗高血脂家兔血小板聚集功能作用研究,Evi

16、dence-Based Complementary and Alternative MedicineVolume 2012, Article ID 205451, 5 pages,循證補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué) 2012卷第5頁,影響因子 4.929,芪參益氣滴丸國際研究,芪參益氣滴丸抗心肌缺血再灌注損傷與能量代謝的相關(guān)研究《國際心臟病學(xué)雜志》2012 Nov 17,芪參益氣滴丸國際研究,期刊影響因子7.07,International Jou

17、rnal of Cardiology 2012 Nov 17. pii: S0167-5273(12)01417-9. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.10.042..,器械治療,24,ICD:缺血性心臟?。?，A）；非缺血心肌病（1，B）,2014 ACC-MADIT-CRT試驗(yàn),一項(xiàng)在輕度心衰，置入CRT 7年的存活率觀察隨機(jī)入選1820例患者結(jié)果提示，無LBBB的患者,置入CRT-D后終點(diǎn)事件無顯著改善

18、，調(diào)整后的全因病死率顯著升高。有 LBBB的患者病死率降低了41%，絕對值降低了11%。結(jié)論：具有寬QRS波群，但無LBBB的患者不能從CRT中獲益，反而有害。,25,急性心衰的一般治療,體位吸氧: SaO2＜90%需吸氧；低氧伴呼吸性堿中毒的面罩給氧。必要時(shí)呼吸機(jī)。無低氧血癥不需吸氧，否則會(huì)引起血管收縮和CO下降。去除四肢交換加壓鎮(zhèn)靜劑：主要是嗎啡去除支氣管解痙劑,,26,利尿劑（I類，C）,提出呋塞米靜注后靜滴。主要新增

19、托拉塞米和托伐普坦。保鉀利尿劑是否與ACEI/ARB合用推薦劑量不同。利尿劑使用應(yīng)注意的地方：劑量是關(guān)鍵。過度使用會(huì)引起電解質(zhì)紊亂、容量負(fù)荷減少、低血壓、腎功不全（痰液粘稠）。,27,托拉塞米： 一種較新的髓袢利尿藥,1、髓袢利尿藥：作用于腎小管髓袢及遠(yuǎn)曲小管，抑制Na+、K+和Cl-的重吸收，發(fā)揮利尿作用，而不影響腎小管濾過率。2、拮抗醛固酮：抑制遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞醛固酮與受體結(jié)合: ①增加利尿、排鈉，且排鉀作用明顯弱于其

20、他髓袢利尿藥。 ②比呋塞米更能有效減少慢性心衰患者的左室重塑、逆轉(zhuǎn)心肌纖維化和減少膠原合成能力。3、擴(kuò)血管作用：抑制前列腺素分解酶活性，增加血漿中PGE2、PGI2濃度，拮抗TXA2、TXB2，而擴(kuò)張血管。由于腎臟血管擴(kuò)張，在一定程度上預(yù)防急性腎衰竭，保護(hù)殘余腎功能。4、對血清Mg2+、尿酸、糖和脂質(zhì)類無明顯影響。,托伐普坦,藥理作用： 托伐普坦是選擇性血管加壓素（抗利尿激素）V2受體拮抗劑。用藥后能提高自由水的清除和尿液排

21、泄、降低尿液的滲透壓，最終使血清鈉濃度升高。 服藥后4-8小時(shí)血鈉濃度升高；到24小時(shí)可升高60%，但尿排泄速度未繼續(xù)增加。尿液排鉀量及血鉀濃度無明顯變化，同時(shí)補(bǔ)鉀及與ACEI/ARB、保鉀利尿劑合用高鉀血癥發(fā)生率增加。推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑效果不佳、高容量及正常容量性低鈉血癥患者。推薦劑量15-60mg。對心衰伴低鈉血癥的患者能降低病死率（ Ⅱb類， B級(jí)）,血管擴(kuò)張劑地位降低,硝酸酯 (I類 ，B)——(I

22、Ia類 ，B)硝普鈉 (I類 ，C)----(IIb類 ，B)去除α受體阻滯劑ACEI:有爭議: 1、急性心衰病情不穩(wěn)定不宜用(IIb類 ，C)。 2、AMI可以用(IIa類 ，C),起始劑量宜小。 3、病情穩(wěn)定48小時(shí)再逐漸加量(I類 ，A）。,,30,,,,奈西立肽 (重組人BNP)（新活素） 新指南：推薦用于急性心衰的治療（Ⅱa類， B級(jí)） 主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)從而

23、降低前、后負(fù)荷，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際上該藥并非單純血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。 與利尿劑合用可增加腎血流量，改善利尿效果和腎功能，提高腎灌注(IIb類 ，B)。 用法: 負(fù)荷量：1.5-2ug/kg、3-5分鐘緩慢靜注，繼以0.01ug/kg/min靜滴維持，一般3天。,（1）鈣離子增敏作用為主 直接與肌鈣蛋白氨基端結(jié)合，提高收縮

24、蛋白中鈣的敏感性，使心肌收縮力增加。當(dāng)心肌收縮時(shí)細(xì)胞內(nèi)Ca++高 ，藥物與肌鈣蛋白的親和力高，使心肌收縮力增加；舒張時(shí)細(xì)胞內(nèi)Ca++ 濃度低，親和力低，則不影響心肌舒張功能。 正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，更適用于正在用βB治療的患者。（2）大劑量具有一定的磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管擴(kuò)張作用 （鉀通道開放）— 主要擴(kuò)張外周靜脈，也可擴(kuò)張冠脈。,正性肌力藥：新增左西孟坦：鈣離子增敏劑