“三甲”醫(yī)院迎評

1、“新三甲”醫(yī)院迎評策略山東大學(xué)第二醫(yī)院 周慶博2013年7月,,,2011年7月16日，我舉行等級評審動員大會，以 10-15天為一個時間節(jié)點，制定沖刺階段迎評工作日程,2011年4月，《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》發(fā)布，全面解讀標準并組織培訓(xùn)和落實,2011年11月5日，評審前最后一次動員部署；10日—11日，我院接受試評,,,,,3,,2010年8月，參照衛(wèi)生部評審標準（征求意見稿）制定迎評工作方案，明確獎懲

2、辦法,,2011年9月1日，邀請3位負責(zé)起草標準的專家對我院進行指導(dǎo)檢查，認清了差距,2011年9月5日，對專家發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋，兌現(xiàn)獎懲措施，再次動員部署,,2011年9月至11月，沖刺階段。反復(fù)檢查、整改、提高,,,4,5,,1,,2,6,,6,,7,2009年，成立評審辦公室,等級評審迎評過程,領(lǐng)導(dǎo)決心 全員參與 核心團隊 協(xié)作改進,基本條件,要點?。ㄡt(yī)院、部門、科室）,,P,C,A,,等級評審迎評過程,,評審參觀,,2

3、011年11月12日通過“新三甲”評審,截止2012年12月6日，共計接待17個省、市、自治區(qū)（包括山東省）的154家醫(yī)院（240余家），累計2700余人次。其中省外56家醫(yī)院（53家三級醫(yī)院、3家二級醫(yī)院）。承辦山東省醫(yī)院評審培訓(xùn)班一次，參會醫(yī)院47家，培訓(xùn) 209人；承辦山東省神經(jīng)內(nèi)科等級評審培訓(xùn)班一次，參會醫(yī)院40家，培訓(xùn)120余人。,參觀交流醫(yī)院分布,,“新三甲” 等級評審的特點與要點？,1,,首先從何處開始著手準備等級評審？

4、,2,,如何現(xiàn)場迎接等級評審？,4,您最關(guān)心的問題,,如何又快又好地完成評審準備？,3,,新三甲評審的四大特點,職能部門迎評策略,設(shè)計與規(guī)劃工作要分先后：先建章立制、規(guī)范流程，后歸建文檔 先職能部門理解標準，后臨床科室讀懂條款 先職能部門規(guī)范文檔樣板，后科室歸建文檔材料檢查要查看文檔與現(xiàn)場追蹤相結(jié)合：抽調(diào)臨床專家現(xiàn)場追蹤發(fā)現(xiàn)問題與整改落實相結(jié)合：要到人、到事、到點，保證逐

5、一條款落實醫(yī)院階段性大檢查與職能部門常規(guī)查相結(jié)合：日日檢查、事事改進抓好落實、不斷督導(dǎo)，文檔材料體現(xiàn)持續(xù)改進對照標準和細則要求，梳理應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容，保證100%知曉,,職能部門迎評策略,“謀事在人”：重點部門必須保證人力充足，自2011年7月至11月評審結(jié)束，醫(yī)務(wù)部基本保持每天20人在工作。“成事在天”：重點部門人員每天工作時間到晚上八至九點，僅國慶節(jié)放假四天，保證一天的任務(wù)在當(dāng)天完成。 “天天做成事，事成在天天

6、”,,職能部門迎評策略,首先完善修訂制度、規(guī)范優(yōu)化流程——大部分“C”要求,,,,,,,,修訂完善了400余項醫(yī)院管理制度和380余項醫(yī)院崗位職責(zé),,,明確了28個職能部門166個崗位職責(zé)，明確了125項工作流程,,建立文檔與督導(dǎo)檢查齊頭并進—達到“B”的要求,,,,,,,,檢查督導(dǎo)痕跡,落實整改措施,監(jiān)管文檔資料,,,評審條款的“B”要求職能部門建立大量的監(jiān)管文檔資料,在督導(dǎo)檢查中務(wù)必留有工作痕跡,定期對檢查內(nèi)容進行評估分析，制定整改

7、措施,,,,,,,,,抽選臨床專家全脫產(chǎn)質(zhì)量檢查：抽選6名臨床專家，配備6名聯(lián)絡(luò)員，由職能部門培訓(xùn)后，對照標準對全院所有臨床醫(yī)技科室進行全面檢查，每個檢查組每天檢查時間不少于4個小時，檢查時，除手術(shù)、門診情況外，科室正主任、護士長、科室質(zhì)量管理員必須全程陪同。整個迎評期間用28天時間對臨床科室進行了三輪全覆蓋檢查。護理部成立護理專業(yè)檢查組，負責(zé)對全院護理工作的檢查。領(lǐng)導(dǎo)小組每天聽取專家組反饋意見，要求職能部門當(dāng)天拿出改進措施和指導(dǎo)意

8、見，當(dāng)日統(tǒng)一以紙質(zhì)形式發(fā)放到臨床醫(yī)技科室，負責(zé)人簽收后科內(nèi)存檔，并及時按照要求整改落實。,建立文檔與督導(dǎo)檢查齊頭并進——達到“B”的要求,抓好落實，不斷督導(dǎo)，持續(xù)改進—達到“A”的要求,,,,,,7、總結(jié)經(jīng)驗并進行標準化,8、今后打算,4、措施計劃,3、原因分析,2、找原因,1、分析現(xiàn)狀找問題,標準要求運用質(zhì)量管理工具不斷改進醫(yī)療質(zhì)量,,,,理解、接受能力差異,,不信任、不配合,,文化程度差異,,,增加勞動量，主動性差,,宣傳不到位,

9、,監(jiān)管不足、系統(tǒng)缺陷,,入徑標準把握不準,醫(yī)院、醫(yī)護人員,患者及家屬,臨床路徑管理患者入徑率低,,改進措施改進路徑登記表加強宣傳教育，提高思想認識 實施分支路徑，提高醫(yī)師對入徑標準把握的準確性逐步實施電子化臨床路徑管理，減輕醫(yī)師勞動負擔(dān)加強醫(yī)患溝通，實施路徑告知單 實施獎罰機制，對開展較好的科室獎勵、較差的科室扣獎金,,臨床路徑管理入徑患者覆蓋全院患者比例由2.2%升高至30%目前：205個病種、316個路徑、151個分支

10、路徑,項目名稱：提高臨床路徑管理實施過程中患者入徑率,重點梳理規(guī)范內(nèi)容：醫(yī)院技術(shù)、高風(fēng)險操作目錄：一類醫(yī)療技術(shù)3102項 二類醫(yī)療技術(shù)7項 三類醫(yī)療技術(shù)11項 高風(fēng)險操作技術(shù)16項規(guī)范診療指南和操作規(guī)范對照標準規(guī)范申請單、知情同意書等醫(yī)療表格：共179項對照

11、標準規(guī)范替代治療方案對照標準印制急救手冊對照標準和條款要求，梳理應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容,職能部門迎評工作要點,重點關(guān)注內(nèi)容：重點工作 重點科室 重點環(huán)節(jié) 重點疾病 重點手術(shù),,,單病種,臨床路徑管理,危急值,抗菌藥物管理,圍手術(shù)期管理,醫(yī)療投訴管理,不良事件管理,……,病案質(zhì)量管理,,1、重點工作（50項）,2、重點

12、科室,中醫(yī)科,病案室,檢驗科,ICU,血液凈化,介入科,營養(yǎng)科,急診科,麻醉科,腫瘤防治中心,康復(fù)科,影像科,藥學(xué)部,輸血科,感染性疾病科,病理科,疼痛科,核醫(yī)學(xué)科,3、重點環(huán)節(jié),1.急診綠色通道的管理；2.急危重癥患者的管理；3.毒、麻、精藥品管理；4.檢驗標本的采集以及臨床危急值報告登記管理；5.影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；6.醫(yī)療、護理核心制度落實；7.患者安全目標的管理；8.圍手術(shù)期管理；9.入、出院（轉(zhuǎn)

13、科）管理；10.健康教育管理；11.各種管道的管理，如呼吸機管道、泌尿道插管、動靜脈插管、引流管等；12.手衛(wèi)生管理；13.抗菌藥物應(yīng)用管理；14.多重耐藥菌管理；15.輸血與藥物不良反應(yīng)管理；16.有創(chuàng)診療操作管理；17.新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理,1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、腦梗死和腦出血4、創(chuàng)傷性顱腦損傷5、消化道出血6、累及身體多部位損傷7、細菌性肺炎8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿?。倲?shù)E10-E14）、

14、糖尿病長期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)等）、糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥、高滲透壓、昏迷）、糖尿病截肢、糖尿病無并發(fā)癥10、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎或膿腫12、前列腺增生13、腎衰竭14、敗血癥（成人）15、高血壓?。ǔ扇耍?6、急性胰腺炎17、惡性腫瘤術(shù)后化療18、惡性腫瘤維持化療科室和醫(yī)院要監(jiān)管、分析：平均住院日、平均住院費用、死亡例數(shù)、死亡率、15日內(nèi)再住院例數(shù)、31日內(nèi)再住院例數(shù)、15日內(nèi)再住院率,4、重點

15、疾病,（一）1 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2 椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)3 胰腺切除手術(shù)4 食管手術(shù)5 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)6 冠狀動脈旁路移植手術(shù)7 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）8 顱、腦手術(shù)9 子宮切除術(shù)10 剖宮產(chǎn)11 陰道分娩12 乳腺手術(shù)13 肺切除術(shù)14 胃切除術(shù)15 直腸切除術(shù)16 腎與前列腺切除術(shù)17 血管內(nèi)修補術(shù)（二）惡性腫瘤手術(shù)：1甲狀腺聯(lián)合根治術(shù)2喉癌聯(lián)合根治術(shù)3全肺切除術(shù)4肺葉切除術(shù)5胸腔鏡下肺葉切除術(shù)6食管部分切除、

16、食管胃弓上吻合術(shù)7食管部分切除、食管胃弓下吻合術(shù)8胃遠端切除術(shù)9胃近端切除術(shù)10全胃切除術(shù)11肝葉切除術(shù)12左半結(jié)腸切除術(shù)13右半結(jié)腸切除術(shù)14直腸前切除術(shù)15腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)16惠普爾氏術(shù)17乳腺癌改良根治術(shù)及其他18乳腺癌保留乳房術(shù)19腎癌根治術(shù)20前列腺癌根治術(shù)21根治性膀胱切除術(shù)22雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)23全子宮切除術(shù)24盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 科室和醫(yī)院監(jiān)控和分析重點：總例數(shù)死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院

17、 日、平均住院費用,5、重點手術(shù),臨床科室迎評策略,迎評設(shè)計與規(guī)劃科主任是迎評工作的重點，但不是準備工作的重點： 科主任必須在思想上高度重視，在工作中全力支持等級評審聯(lián)絡(luò)員是臨床科室迎評準備工作的重點:等級評審聯(lián)絡(luò)員的選擇要求—主治醫(yī)師或以上、責(zé)任心強、 協(xié)調(diào)能力強、有奉獻精神的醫(yī)師選擇素質(zhì)優(yōu)秀的評審聯(lián)絡(luò)員是迎評工作成功的重要保障之一按照職能部門分解的條款標準，依據(jù)醫(yī)院的制度、 方案和流程要求，做好每日臨床工作

18、，服務(wù)好每位病人： 等級評審就是日常的工作，日常的工作就是等級評審規(guī)劃好臨床科室文檔的建立：有目錄（18個）、有標準、有樣板,臨床科室迎評策略,評審專家最愛關(guān)注的臨床科室,,住院病人多的科室,住院病人重、時間長、死亡率高的科室,外科科室、麻醉科、手術(shù)室,特殊技術(shù)科室：移植、介入、腔鏡、關(guān)節(jié)置換,急診科、ICU,專家熟悉的專業(yè)的科室,favorite,臨床科室迎評策略,臨床科室迎評工作要點,建立文檔和臺賬 醫(yī)院制度、流程

19、 科室制度、流程 重點工作的活動材料（醫(yī)師培訓(xùn)、抗菌藥物、臨床路徑等） 重點技術(shù)的臺賬（器官移植、介入等）規(guī)范書寫病歷、交接班記錄等日常文本知曉并嚴格執(zhí)行制度與流程規(guī)范診療指南、操作規(guī)范及替代治療方案做好醫(yī)患溝通、病情告知、術(shù)前談話檢查督導(dǎo)、持續(xù)改進,臨床科室迎評工作要點,統(tǒng)一建立科室工作記錄本 為做好迎接醫(yī)院等級評審的材料準備工作，醫(yī)院要求各臨床科室建立工作記錄本，并將模板科室網(wǎng)絡(luò)公示，要求各臨床醫(yī)技科室

20、相互學(xué)習(xí)，從而規(guī)范文檔記錄。,18個工作記錄本,1. 《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》【普外科】2. 《抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本》【呼吸內(nèi)科】3. 《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本》【內(nèi)分泌科】4. 《疑難、危重病例討論記錄本》【ICU】5. 《死亡病例討論記錄本》【神經(jīng)內(nèi)科】6. 《醫(yī)師交接班記錄本》【消化內(nèi)科】7. 《醫(yī)療糾紛（預(yù)警）登記本》【婦產(chǎn)科】8. 《非計劃再次手術(shù)記錄本》【心外科】9. 《出院病人隨訪登記本》【

21、腎臟內(nèi)科】10. 《“危急值”接收登記本》【急診科】11.《科務(wù)會記錄本》【口腔科】12.《院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄本》【肛腸外科】13.《單病種質(zhì)量控制管理記錄本》【神經(jīng)內(nèi)科】14. 《臨床路徑管理記錄本》【神經(jīng)內(nèi)科】15.《新技術(shù)和新項目開展情況登記本》【神經(jīng)外科】16.《醫(yī)院感染管理記錄本》【感染肝病科】17.《患者健康教育記錄本》【內(nèi)分泌科】18.《毒麻精管理記錄本》【麻醉科】,,科室質(zhì)量與安全管理小組要有工

22、作計劃科室質(zhì)量與安全管理小組每月要有專題活動記錄（格式：日期、時間、地點、參加人員、專項檢查內(nèi)容（具體到被檢查者）、檢查事項的分析、評價、反饋、整改措施，體現(xiàn)持續(xù)改進。），能夠應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標（依據(jù)本科室需要）定期分析評估，能夠體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進包括：病案質(zhì)量、處方追蹤、超過30天、15天再入院、入徑率與完成率、手術(shù)質(zhì)量與安全管理等關(guān)注醫(yī)院近期醫(yī)療管理重點：抗菌藥物、介入技術(shù),科室建立18個工作記錄本應(yīng)當(dāng)注意的問題內(nèi)容

23、盡量手寫，增加材料可信度確需打印，禁止科室間粘貼，科室內(nèi)容重復(fù)粘貼參加人員手寫簽名體現(xiàn)成效應(yīng)當(dāng)有曲線變化圖科室有自查自糾材料科室備有職能部門的監(jiān)管材料、反饋結(jié)果，注意和監(jiān)管部門材料的真實對接科室根據(jù)個人能力和水平對記錄本進行任務(wù)分工科主任和聯(lián)絡(luò)員要定期檢查、指導(dǎo)記錄要真實可靠（避免暴露問題）,臨床科室迎評工作要點,規(guī)范書寫病歷、交接班記錄等日常文本 病歷是醫(yī)療制度、規(guī)范指南及診療過程的直接體現(xiàn) 醫(yī)療管理工作的著力

24、點 評審專家追蹤檢查的首要資料與線索（歸檔、運行病例）普遍問題：病歷內(nèi)涵質(zhì)量不高，對病歷重要性認識不到位，職能部門不能實現(xiàn)對病歷全覆蓋監(jiān)管，病案首頁信息不全面，電子病歷未實現(xiàn)動態(tài)質(zhì)控等因素。,臨床科室迎評工作要點,知曉并嚴格執(zhí)行制度與流程實施每日固定時間學(xué)習(xí)制度：要求各部門、科室每天晚上6點至7點學(xué)習(xí)相關(guān)制度，職能部門負責(zé)人負責(zé)對所聯(lián)系科室的學(xué)習(xí)情況進行監(jiān)督。嚴格考試制度，保證100%的知曉率：實行閉卷考試，75分為及格線，

25、考核不及格人員，給予一次補考機會，兩次不及格人員取消其年底評優(yōu)資格，扣除當(dāng)月獎金，臨床醫(yī)技科室人員同時取消一次職稱晉升機會。,臨床科室迎評工作要點,知曉并嚴格執(zhí)行制度與流程嚴格落實制度與流程要點值班制度：知曉二線、三線人員，替代辦法交接班制度：交接哪些病人，交接具體內(nèi)容知情告知制度：哪些是要有病人或家屬簽字的告知書，是否告知充分，是否有授權(quán)委托，簽字人是否符合要求危急值制度：是否按要求登記，處置是否有醫(yī)囑，處置后是否有病程記

26、錄 （處置成效、病情變化、再檢查結(jié)果）會診制度：是否按要求時限，會診人資質(zhì)，會診內(nèi)容在病程體現(xiàn)不良事件上報制度：在職能部門記錄的不良事件，科室是否上報,規(guī)范診療指南和操作規(guī)范所有臨床專業(yè)均需具備科室要根據(jù)本專業(yè)權(quán)威診療指南和操作規(guī)范，制定本地化的指南和規(guī)范并裝訂成冊（病種、修訂時間等）科室要有修訂會議討論記錄現(xiàn)場查看有無指南和規(guī)范的科室相關(guān)培訓(xùn)現(xiàn)場查看病歷并與指南和規(guī)范相比較現(xiàn)場查看操作是否符合指南和規(guī)范要求,

27、臨床科室迎評工作要點,山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科操作規(guī)范（第一版） 2008.1目 錄1、腰椎穿刺操作規(guī)范……………………………………………………22、胸腔穿刺操作規(guī)范……………………………………………………53、腹腔穿刺操作規(guī)范……………………………………………………94、骨髓穿刺操作規(guī)范…………………………………………………125、導(dǎo)尿術(shù)操作規(guī)范…………………………………………

28、…………156、鎖骨下靜脈穿刺操作規(guī)范…………………………………………187、人工呼吸機應(yīng)用操作規(guī)范…………………………………………218、心臟電復(fù)律操作規(guī)范………………………………………………259、心肺復(fù)蘇操作規(guī)范…………………………………………………2810、氣管插管操作規(guī)范…………………………………………………36,山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科操作規(guī)范（第二版） 2009.6

29、目 錄1、腰椎穿刺操作規(guī)范……………………………………………………22、胸腔穿刺操作規(guī)范……………………………………………………93、腹腔穿刺操作規(guī)范…………………………………………………144、骨髓穿刺操作規(guī)范…………………………………………………205、氣管切開操作規(guī)范…………………………………………………256、心肺復(fù)蘇操作規(guī)范…………………………………………………307、氣管插管操作規(guī)范………………………

30、…………………………658、導(dǎo)尿術(shù)操作規(guī)范……………………………………………………739、鎖骨下靜脈穿刺操作規(guī)范…………………………………………7610、人工呼吸機應(yīng)用操作規(guī)范…………………………………………79,規(guī)范替代治療方案 對照標準，參考中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布模板，醫(yī)院下發(fā)要求督促并指導(dǎo)科室制定新版知情同意書。新的知情同意書要體現(xiàn)：1、對本種疾病治療目前可采取的幾種治療方法2、每一種治療方法有效性及存在風(fēng)險的說

31、明3、針對此病人情況采取擬行治療方案可行性、有效性、存在風(fēng)險及發(fā)生突發(fā) 情況、應(yīng)對措施的說明4、患者或家屬對方案的選擇5、涉及其他專業(yè)治療方案，對專業(yè)醫(yī)師會診意見的說明6、手術(shù)主刀醫(yī)師進行告知注意細節(jié)：醫(yī)患雙方簽字時間、委托人簽字、紙張正反打印問題、術(shù)前討論和知情同意書時間銜接問題、手術(shù)主刀簽字問題等等。,臨床科室迎評工作要點,做好醫(yī)患溝通、病情告知、術(shù)前談話 病人訪談是必須的內(nèi)容 詢問病人或家屬對病情的

32、了解是必問的內(nèi)容 詢問病人或家屬對主管醫(yī)師、主管護士的知曉 術(shù)前知情告知是重要詢問內(nèi)容 術(shù)前、術(shù)后病人或家屬應(yīng)知曉的注意事項 病危、病重、貴重藥品、高值耗材、高風(fēng)險技術(shù)等的知情告知 重點工作開展的告知執(zhí)行（臨床路徑—病人告知單） 新技術(shù)應(yīng)用的知情告知,臨床科室迎評工作要點,檢查督導(dǎo)、持續(xù)改進科室自查——追蹤檢查 舉例：一住院10天的進展性腦梗死的危重老年患者，伴高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

33、、肺部感染、水電 解質(zhì)紊亂 追蹤：以病歷為依據(jù)和線索 查房制度、三級醫(yī)師負責(zé)制度 交接班制度 會診制度

34、 疑難危重病人討論制度 危急值制度

35、 抗菌藥物應(yīng)用及院感防控 溝通與知情告知 臨床路徑管理

36、 護理管理醫(yī)院檢查，積極落實整改措施，杜絕相同問題重復(fù)出現(xiàn)，體現(xiàn)持續(xù)改進,,,,,,,檢 查,,,,,,現(xiàn)場檢查幾點注意事項,迎評現(xiàn)場—等級評審的分組,醫(yī)技質(zhì)量與安全管理組,,,,,,共五組,分組情況,綜合管理組,醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組,第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,院內(nèi)感染管理組,護理質(zhì)量與安全管理組,信息組,,,,,第一章堅持醫(yī)院公益性 第二章醫(yī)院服務(wù) 第三章患者安全

37、第六章醫(yī)院管理,第四章 第十六、十八 、十九 、二十一、二十三、 二十四 、二十五、二十六,,,,,第四章 第二十 、二十二節(jié),第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,第七章,等級評審的流程,4天,,等級評審的檢查方法,檢查方法,,,,,,,,文檔審查,人員訪談,追蹤檢查,暗訪—急診、會診、應(yīng)急搶救、綠色通道,評審員手冊,追蹤方法學(xué),,,,,,,,,看,問,查,記,環(huán)境、設(shè)備、基本建設(shè)，技術(shù)操作，院感防護，六步洗手等。,醫(yī)護：流程制度、院感

38、知識、應(yīng)急預(yù)案等?；颊撸褐鞴茚t(yī)師護士、治療方案、替代方案等。,病歷、制度和方案的執(zhí)行，醫(yī)療質(zhì)量與安全指標落實、監(jiān)管措施與持續(xù)改進效果等文檔資料,亮點、缺點，需要進一步改進的問題等,統(tǒng)一格式統(tǒng)一包裝統(tǒng)一存放統(tǒng)一管理方便檢索方便介紹,迎評文檔材料驗收整理,,,面對訪談注意事項,以熱情而不卑不亢的態(tài)度面對訪談，要有自信。主任應(yīng)思路清晰，既能看到我們的亮點，又能對以后的工作有想法、有思路，能看到我們的不足和需要改進的地方，能有可