骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

1、目的,回顧針對不同風(fēng)險人群 VTE預(yù)防的最新推薦舉例說明風(fēng)險-獲益問題回顧影響指南推薦的研究數(shù)據(jù),,依從性差,幾乎所有住院患者都有>1個DVT危險因素很多患者沒有進(jìn)行預(yù)防治療已有隨機對照試驗已發(fā)表治療指南但是必須強制轉(zhuǎn)變?yōu)樵\療常規(guī)醫(yī)院政策預(yù)先印制診療流程電子提示,血栓栓塞- 一個日益嚴(yán)重的問題?,Hip Fracture Europe,預(yù)防靜脈血栓栓塞癥-根本原因,VTE在住院患者中很常見是很多患者人群中起主

2、導(dǎo)作用的嚴(yán)重并發(fā)癥VTE 是可以有效預(yù)防的幾種可采用的方法分級加壓彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPCD)足底靜脈泵普通肝素 (UFH)低分子肝素(LMWH)戊糖右旋糖酐維生素K拮抗劑(VKA)口服直接凝血酶或Xa因子抑制劑在有些情況下可服用阿司匹林,為什么不讓所有患者接受預(yù)防性治療?,發(fā)生大出血不利于腦外科手術(shù)、脊椎損傷血腫 ? 感染，裂開無傷害原則(希波克拉底誓言)一些患者術(shù)后第二天就開始活動,

3、,在THR, TKR, Hip#中有明顯獲益,40-85% 無癥狀性DVT致命性PE: 在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）患者中的發(fā)生率為0.1-2%；在髖臼骨折患者中的發(fā)生率為2.5-7.5%DVT 常發(fā)生于出院后且是再次入院最常見的原因 (髖部手術(shù))致命性PE在接受了預(yù)防性治療的患者中非常罕見,預(yù)防措施的地區(qū)差異,患者 (%),預(yù)防方法,Source: GLORY/ Dr Fred Anderson,骨科大

4、手術(shù)中癥狀性VTE,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,LMWH vs 無預(yù)防性治療在最初2周的結(jié)果,6-14 項試驗癥狀性DVT是通過無癥狀的DVT數(shù)據(jù)推斷而來.非致命性PE結(jié)果為高質(zhì)量證據(jù)；其他結(jié)果為中等質(zhì)量證據(jù),用或不用彈力襪,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,低

5、劑量普通肝素,10-57項試驗癥狀性DVT是通過無癥狀性DVT數(shù)據(jù)推斷而來所有結(jié)果為中等質(zhì)量證據(jù),Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,數(shù)據(jù)來自外科和非外科研究,維生素K拮抗劑,5-8項試驗癥狀性DVT是通過無癥狀性DVT數(shù)據(jù)推斷而來.所有結(jié)果為中等質(zhì)量的證據(jù),Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl

6、):e278S–e325S,阿司匹林PEP-試驗: 髖部骨折 & 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)N=17,4441992-1998,除出血需再次手術(shù)為高質(zhì)量證據(jù)外，所有結(jié)果均為中等質(zhì)量證據(jù),Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325SPulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 3

7、55: 1295 - 1302,PEP試驗 – 髖部骨折,阿司匹林用于肺栓塞和深靜脈血栓的絕對療效,Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302,PEP試驗存在的問題,設(shè)計不清晰– 160 mg ASA或安慰劑, 但是患者“在需要的情況下可以接受任何其他血栓預(yù)防治療”18% 接受LDUFH26% 接受LMWH3

8、0% 使用彈力襪僅在住院期間對非致命性事件進(jìn)行了隨訪,Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302,EPCAT 試驗N=7782007-2010,所有患者均接受10天 LMWH 5000 U比較ASA 81 mg vs.達(dá)肝素鈉 5000 U在全髖術(shù)后延長預(yù)防的效果.,但非劣效性P<0.001,研究因患

9、者招募太慢而提前終止,Anderson DR et al. Ann Intern Med. 2013;158:800-806,磺達(dá)肝癸鈉 vs. 安慰劑,只有一項研究有關(guān)髖部骨折術(shù)后初始預(yù)防。每 1000 例給予磺達(dá)肝癸鈉治療的患者不到12 例發(fā)生癥狀性VTE。 每1000例患者多于12例發(fā)生大出血。,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,機械預(yù)防 vs

10、 無,7項RCTs比較機械壓力裝置 (IPCD) vs. 無非盲法研究依從性問題,2-7項試驗癥狀性DVT是通過無癥狀的DVT數(shù)據(jù)推斷而來所有結(jié)果均基為低質(zhì)量證據(jù),Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,NOACs在骨科手術(shù)的應(yīng)用,NOACs –新型口服抗凝藥,利伐沙班阿哌沙班達(dá)比加群,利伐沙班 vs 依諾肝素的優(yōu)勢比,,,0.1

11、 0.5 1 1.5 2.0,0.5,0.1,1.5,2.0,更有效,更安全,最佳,最差,,,不同的持續(xù)時間,,,,Vs. 依諾肝素 30 bid,,大出血和臨床相關(guān)出血,,,0.1 0.5

12、 1 1.5 2.0,0.5,0.1,1.5,2.0,更有效,更安全,最佳,最差,,,,Vs. 依諾肝素 30 bid,,,大出血和臨床相關(guān)出血,達(dá)比加群220 mg vs 依諾肝素的優(yōu)勢比,與安慰劑或?qū)φ毡容^的研究結(jié)論,推薦接受以下任意一種預(yù)防方式至少10-14天LMWH, 磺達(dá)肝癸鈉, LDUH, 調(diào)整劑量的 VKA, NOAC

13、s 或 ASAGRADE 1B或IPCDGRADE 1C沒有NOAC用于髖部骨折手術(shù)的研究,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,NOACs vs 依諾肝素結(jié)論,利伐沙班更有效 – 但出血事件更多達(dá)比加群療效相似但出血事件更多 (但與依諾肝素30 BID 相比效果稍差但出血事件更少),初始預(yù)防,LMWH術(shù)前12 h或術(shù)后12 h vs. 術(shù)前≤2

14、h 或術(shù)后4 h (=圍術(shù)期開始) 大出血發(fā)生率為 1-3% vs 5-7%，沒有降低VTE預(yù)防作用,Strebel N et al. Arch Intern Med . 2002 ; 162: 1451 - 6,如果患者需要等待一段時間才能做手術(shù),因為制動，VTE高危開始每日LMWH預(yù)防，末次劑量為至少術(shù)前12小時。,聯(lián)合預(yù)防,IPCD聯(lián)合藥物預(yù)防可降低 >70%無癥狀的 DVT (RR, 0.26; 95% CI, 0.1

15、4-0.48)尚不清楚對癥狀性VTE的療效GRADE 2C,高出血風(fēng)險 – 沒有借口,這類患者應(yīng)給予機械預(yù)防最好每天18 h為了更好的活動，可以嘗試電動裝置,下腔靜脈濾器用于骨科手術(shù)?,沒有隨機試驗納入>9000例骨科手術(shù)患者的觀察性研究90 (1%) 例采用下腔靜脈(IVC)濾器, 55 (0.6%)例預(yù)防51%采用可回收過濾器只有一半的患者在6個月內(nèi)取出2例在取出時出現(xiàn)并發(fā)癥,Bass AR et al. A

16、m J Orthop 2010;39:435-9,預(yù)防時機,LMWH: 術(shù)前開始? 術(shù)后開始應(yīng)該至少在術(shù)前或術(shù)后12小時持續(xù)時間 – 至少10天THR, TKR & hip #手術(shù)應(yīng)延長至35天。,1B,1B,1B,2B,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,LMWH vs 安慰劑延長預(yù)防的療效 = 長達(dá)35天,7項試驗所有結(jié)果均為高質(zhì)量證據(jù)

17、,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,THR術(shù)后延長預(yù)防癥狀性VTE,Eikelboom JW, et al. Lancet 2001;358:9–15,Venographic DVT: 9.6 vs 19.6%; OR 0.48,脊柱手術(shù),擇期脊柱手術(shù),14項研究的系統(tǒng)回顧 (4383例患者)無預(yù)防: 所有DVT 18%, 癥狀性DVT 1.09%,

18、 PE 0.06%化學(xué)預(yù)防降低VTE vs 無預(yù)防 (P<0.01)vs. 機械預(yù)防 (P=0.047)但是有8例患者發(fā)生硬膜外血腫擇期胸腰椎手術(shù)的系統(tǒng)回顧是否接受化學(xué)預(yù)防VTE發(fā)生率無顯著差異低劑量華法林增加出血風(fēng)險危險因素: 老年, 惡性, 活動力下降, ? 預(yù)防 (1B)手術(shù)時間長, 前路手術(shù), 腰椎 vs 頸椎,Sansone JM et al. J Bone Joint Surg Am 2010;92:

19、304-13Schuster JM et al. Evid Based Spine Care J 2010;1:40-5.,擇期脊柱手術(shù)的推薦,無額外危險因素– 0 Rx額外危險因素 – UFH 或 LMWH 或間歇充氣加壓多個危險因素 –聯(lián)合藥物 & 機械預(yù)防直至出院,2C,1B,2C,脊髓損傷,有創(chuàng)傷 + 制動 + 截癱 +外科手術(shù)的患者 = 最高危2周內(nèi) DVT 發(fā)生率 50-100%致命性PE高達(dá)5%LMW

20、H 標(biāo)準(zhǔn)劑量并非完全有效，即便聯(lián)合彈力襪,Chen H-L & Wang XD. Spinal Cord 2013;51:596-602Teasell RW et al. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:232-45Pierfranceschi MG et al. Thromb Haemost 2013;109:34-38,無VTE-累積生存期,Pierfranceschi MG et al. T

21、hromb Haemost 2013;109:34-38,達(dá)肝素鈉 5000 U 或依諾肝素 40 mg/d,脊髓損傷6項RCT,(無預(yù)防: 所有DVT 80-100%. 康復(fù)期– 癥狀性DVT 10%),危險因素: 老年, 惡性, 癱瘓ACCP: Always prophylaxis (1A), LMWH (1B) 或 IPC + UFH/LMWH (1B/1C),,,避免大出血,所有患者常規(guī)LMWH預(yù)防直至出院

22、最初36h無預(yù)防禁忌癥顱內(nèi)血腫椎管內(nèi)血腫無法控制的凝血障礙如果LMWH初始治療延遲– 采用GCS康復(fù)期 (3個月): VKA 或 LMWH 5000 U 或 40 mg/d,1A,1B,2C,骨盆或股骨干骨折,無預(yù)防情況下DVT發(fā)生率骨盆: 12-15%股骨干: 9-40%危險因素老年延遲至手術(shù)手術(shù)時間長多發(fā)骨折很少RCTs推薦:,患者比例,Geerts W et al. NEJM 1996;335:7

23、01-7(the subgroup with leg fractures),P=0.017,ACCP推薦: 常規(guī)預(yù)防 (1A) 安全的情況下盡快使用LMWH (1A) 如果有禁忌癥, 采用 IPC (1B) 如果高危和次優(yōu)預(yù)防的情況下采用多普勒篩查 (1C) 如果采用 LMWH 或 VKA 預(yù)防且活動能力差需延長預(yù)防治療 (2C),LMWH直至出院回家,骨盆#手術(shù)可能需要更長時間,下肢遠(yuǎn)端骨折,無癥狀性DVT

24、 6-78(!)%危險因素老年接近膝關(guān)節(jié)肌腱斷裂手術(shù) (?)癥狀性DVT小部分患者,患者比例,關(guān)于遠(yuǎn)端骨折 # 7項隨機試驗,4-6 項試驗除出血事件為中等質(zhì)量證據(jù)外都是低質(zhì)量證據(jù),Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,丹麥全國性研究遠(yuǎn)端骨折手術(shù),N=57,619, 隨訪180天總體有癥狀的VTE: 1%危險因素 危險比既

25、往DVT 6.27既往PE 5.45口服避孕藥 5.23已知凝血障礙2.47外周動脈疾病2.34,Wahlsten LR et al. J Bone Joint Surg Am 2015;97:470-7,下肢固定(管型),對6項RCT的Cochrane回顧, N=1490LMWH vs. 無預(yù)防PE (3項研究, n=896), 2個事件OR 0.2 (0.01-4.

26、23)癥狀性DVT (4項研究, N=1303)18個事件 (1.4%), OR 0.16 (0.05-0.56)沒有提到出血,Testroote M et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.:CD006681,遠(yuǎn)端下肢骨折 #推薦,不常規(guī)預(yù)防 (GRADE 2C)如果有危險因素或年齡 >70歲，給予LMWH直至出院是合理

27、的只有在全身固定 (不僅僅是腿部)時需要延長預(yù)防,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,膝關(guān)節(jié)鏡檢查,對4項RCT的系統(tǒng)回顧, N=527癥狀性VTE: LMWH 2, 安慰劑 4總體為低質(zhì)量證據(jù).后來1項>1700例患者的RCT – LMWH 14天 vs 7天 vs GCS14-d治療組因為危害提前終止LMWH更有效 RR 0.2 (0

28、.07-0.62) 但從數(shù)值上看出血事件更多很少DVT (<1%),Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查推薦,不常規(guī)預(yù)防除外: 既往VTEGRADE 2B,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S,結(jié)論,一些適應(yīng)癥有明確的臨床獲益 (THR, Hip#,