經(jīng)左胸、左頸二切口食管癌根治術(shù)

1、經(jīng)左胸、左頸二切口食管癌根治術(shù)卜智斌渭南市中心醫(yī)院腫瘤外科,一般資料,性別：男 年齡：57歲 體重：56Kg 身高：162cm,主訴：,進(jìn)行性吞咽困難2月。,【病史】：,2月前，無(wú)誘因進(jìn)食粗硬食物時(shí)出現(xiàn)吞咽不暢，有梗噎感，胸骨后有摩擦樣疼痛 ，伴咽部異物感，飲水后癥狀減輕，無(wú)惡心、嘔吐、嘔血。未在意，未予治療。上述癥狀進(jìn)行性加重。5天前，與我院行上消化道造影提示：食管中段狹窄。于西京醫(yī)院行胃鏡確診為食管癌。,體格檢查

2、,營(yíng)養(yǎng)中等全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心、肺、腹查體未見異常。,輔助檢查：胃鏡,,術(shù)前病理診斷,,【治療經(jīng)過(guò)】,在全麻下行經(jīng)左胸、左頸二切口食管癌根治術(shù)（手術(shù)用時(shí)5小時(shí)），術(shù)后經(jīng)PICC使用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（卡文）1440ml營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后5天通氣排便，同時(shí)拔出胃管、胸腔閉式引流管，營(yíng)養(yǎng)管注入營(yíng)養(yǎng)液。使用9天后停用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液，拆除縫線，傷口Ⅱ/甲愈合，同期開始進(jìn)流食，術(shù)后13天，可進(jìn)半流食，痊愈出院。,術(shù)后病

3、理診斷：,,食管癌發(fā)病率現(xiàn)狀：,我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，華北地區(qū)發(fā)病率最高，以河南省占首位。食管癌死亡率以男性為高，男女之比約為2：1。發(fā)病年齡多在40歲以上。,腫瘤部位,胸上段：20% 胸中段：50% 胸下段：30%,手術(shù)療法,食管內(nèi)翻剝脫術(shù)：早期癌而心、肺功能

4、 差不宜開胸者姑息性減狀手術(shù)：晚期食管癌不能根治 或放療方法：內(nèi)置管術(shù)、胃造瘺術(shù)、轉(zhuǎn)流術(shù),手術(shù)禁忌證,病變侵犯范圍大，有明顯外侵及穿孔征象有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移全身情況差，呈惡病質(zhì)嚴(yán)重心、肺、或肝、腎功能不全,食管癌手術(shù)治療的發(fā)展,1969年至1979年83,783例122publications手術(shù)率58％切除率39％術(shù)后死亡率

5、29％五年生存率4％,1980年至1988年76,911例130publications切除率56 ％術(shù)后死亡率13％五年生存率10％,經(jīng)左胸徑路在我國(guó)最為普遍,優(yōu)點(diǎn)對(duì)于切除腫瘤、清掃淋巴結(jié)以及胃的游離均較為方便創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間較短術(shù)后死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率均較低長(zhǎng)期生存率接近Ivor Lewis手術(shù)缺點(diǎn)無(wú)法清掃上縱隔和頸部淋巴結(jié)對(duì)術(shù)后肺功能有影響（與經(jīng)腹手術(shù)相比）對(duì)于體型較大的患者手術(shù)較為困難,經(jīng)右胸徑

6、路,西方國(guó)家常規(guī)使用－Ivor Lewis手術(shù)在我國(guó)主要依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn) －更多用于腫瘤位于弓后或弓上水平優(yōu)點(diǎn)： －便于清掃腹腔淋巴結(jié) －便于行幽門成形術(shù),后外側(cè)切口 －國(guó)外較多見 －食管床暴露良好 －術(shù)中需再次翻身、二次消毒鋪巾，耗時(shí)多 －不能在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性增加前外側(cè)切口 －我國(guó)使用較多 －食管床暴露較差 －手術(shù)時(shí)間較短 －可在直視下將胃拖至頸

7、部、危險(xiǎn)性較小,術(shù)后并發(fā)癥：,吻合口瘺：這是食管癌手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般發(fā)生率為5%左右。吻合口瘺發(fā)生率與手術(shù)方式、方法有一定關(guān)系。頸部吻合口瘺比胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率高；食管胃吻合口瘺比食管腸吹合口瘺發(fā)生率低。如果吻合口瘺發(fā)生在胸內(nèi)，則可有體溫增高、心跳加快、胸痛及呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可有面色蒼白、多汗、脈搏微弱，煩躁或冷漠等休克癥狀。而頸部吻合口瘺則多數(shù)僅表現(xiàn)為低熱，頸部有氣體、唾液或食物殘?jiān)鼜念i部傷口溢出。吻合口狹窄：一般吻合口直

8、徑小于1厘米為吻合口狹窄，是食管癌手術(shù)后另一并發(fā)癥，病人會(huì)有不同程度吞咽困難表現(xiàn)。手術(shù)后吻合口狹窄多在手術(shù)后2～3周發(fā)生，也有遲至2～3個(gè)月后開始出現(xiàn)吞咽困難。肺部并發(fā)癥：食管癌及賁門癌患者多為40歲以上病人，男性病人大多長(zhǎng)年吸煙，患有慢性支氣管炎或不同程度的肺氣腫。病人可有氣急、呼吸困難、多汗、體溫上升等表現(xiàn)，體格檢查及胸部X線攝片可協(xié)助診斷。乳糜胸：正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的胸導(dǎo)管伴行，手術(shù)中在分離食管時(shí)有將它損傷的

9、可能，如果食管癌向周圍組織外侵嚴(yán)重，則手術(shù)中發(fā)生胸導(dǎo)管損傷的可能性更大。病人可有胸悶、氣急、心悸等癥狀，胸部攝片可發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)大量液體。一旦確診乳糜胸，應(yīng)及時(shí)作胸腔閉式引流，排除積液，使肺復(fù)張以利胸導(dǎo)管損傷處愈合。單純膿胸：?jiǎn)渭兡撔厥侵冈跊](méi)有吻合口瘺存在的情況下發(fā)生的膿胸。由于正常情況下食管腔內(nèi)有細(xì)菌存在，因此食管手術(shù)屬污染手術(shù)，手術(shù)后有發(fā)生膿胸的可能。,預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的方法：,吻合口瘺是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，作者體會(huì)吻合口的食管、胃血液循

10、環(huán)的保證是預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵?！　∫弧⒈Ａ粑呛喜渴彻芪冈械难?，這是保證吻合口愈合，預(yù)防吻合口瘺的基礎(chǔ)。位于頸部待吻合的食管，其血供主要來(lái)源于甲狀腺下動(dòng)脈。做頸部切口時(shí)，不要損傷進(jìn)入食管的血管，食管的分離不要太深，以手指剝離為好，剝離長(zhǎng)度距吻合口以1.5cm以內(nèi)為宜。胃的血供較豐富，但不能忽略胃大小彎側(cè)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈及其血管弓，如有損傷造成胃沒(méi)有足夠血供，手術(shù)只能中止，或僅能以腸與食管吻合。作者體會(huì)胃大彎側(cè)血管弓易于識(shí)別、保

11、留，而小網(wǎng)膜胃右動(dòng)脈與胃左動(dòng)脈形成的血管弓易于損傷，特別是在切斷胃左動(dòng)脈、切除賁門、胃上拉長(zhǎng)度不夠而分離時(shí)。作者觀察到，小網(wǎng)膜血管弓向胃小彎側(cè)竇部以上的胃壁發(fā)出5～7個(gè)分支，這些分支都不能損傷；胃左動(dòng)脈的切斷應(yīng)在靠近其起始部，由于胃底是與食管吻合的部位，向其供應(yīng)血液的胃短動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈均被切斷，就要盡可能保留胃左動(dòng)脈進(jìn)入胃上部的分支，以保證部分游離胃的胃底的血供。這就要求切除賁門時(shí)注意辨別進(jìn)入胃的血管分支并保留之，這樣可使胃底血運(yùn)良好，

12、使吻合口易于愈合，以避免瘺的發(fā)生?！　《?、胃上提至頸部的行程中不能造成對(duì)其自身血運(yùn)的影響。胃經(jīng)食管床者，食管裂孔應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)張，使之不致造成對(duì)胃的縮窄，保證血供能進(jìn)入胸腔胃；胃經(jīng)胸骨后者，其進(jìn)入縱隔處要寬松，不能壓迫胃及血管；進(jìn)入胸內(nèi)的胃不能扭轉(zhuǎn)。胃經(jīng)食管床出胸腔出口進(jìn)入左頸部，注意縱隔胸膜切口不能太小而形成環(huán)對(duì)胃壁壓迫，縱隔胸膜可以先切開大一點(diǎn)，待胃進(jìn)入左頸后再縫合幾針關(guān)閉之。胃經(jīng)胸骨后出胸腔出口進(jìn)入左頸者，注意胸骨柄切跡不能對(duì)胃產(chǎn)生壓

13、迫。本組1例食管撥脫、胃經(jīng)胸骨后左頸食管胃吻合，當(dāng)時(shí)吻合部血液循環(huán)尚好，術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)吻合部的胃壁缺血壞死，第6天形成吻合口瘺，才注意到此例胸骨柄切跡部向后傾角較大，壓迫了吻合部的胃壁，阻斷了血供，造成了吻合口瘺?！　∪?、操作輕柔。術(shù)中不要對(duì)胃牽拉、翻動(dòng)太多，以免胃的血管損傷、痙攣造成缺血。作者曾有1例即是，后經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，溫鹽水熱敷，胃壁血運(yùn)好轉(zhuǎn)后才繼續(xù)手術(shù)。吻合時(shí)，縫線不要結(jié)扎太緊，否則會(huì)對(duì)組織造成切割而阻斷血液循環(huán)；吻合時(shí)縫線不要