如何開展皮膚科臨床科研

1、如何開展皮膚病臨床科研？ －觀念、思路與方法,中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所 劉維達 醫(yī)學博士,皮膚科－古老而又年輕的臨床學科,艾滋病和性病：日益受到關注和重視皮膚美容：時尚、社交、生活質(zhì)量疑難皮膚病：銀屑病、濕疹、白癲風皮膚真菌?。喊l(fā)病率、復發(fā)率均高，與 其它臨床科室交叉：新的學術(shù)增長點遺傳性皮膚?。汉蠡蚪M時代熱點之一皮膚腫瘤：不容忽視的研究

2、領域皮膚免疫學：一直方興未艾,皮膚?。赫l說是小病？,種類繁多：達1500種之多病因復雜：許多皮膚病病因迄今不明最大器官：是面積最大最直接暴露于外界環(huán)境的人體 器官，最易受各種不利因素的影響外在直觀：人體美的重要體現(xiàn)之一瘙癢難忍：就診的主因之一,皮膚科臨床研究，難還是易？,艱難？1. 皮膚科在醫(yī)院的地位不占優(yōu)勢，投入有限2. 皮膚病在所有人類疾患中屬輕癥，重視不夠3. 皮膚

3、科醫(yī)師診療手段相對簡單，重藥物輕檢查容易？1. 病種繁多，選擇研究題目余地大2. 病因復雜，未解之迷持續(xù)成為研究熱點3. 取材容易，病變直觀，療效標準容易確立,皮膚科學研究的層次問題,皮膚的基礎生物學研究：是否搞？皮膚病的臨床基礎研究：誰來搞？皮膚病的臨床應用研究：怎樣搞？,從今年諾貝爾醫(yī)學獎所想到的,2005年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎授予澳大利亞科學家Barry J. Marshall 和J. Robin Warren，以

4、表彰他們發(fā)現(xiàn)了導致胃炎和胃潰瘍的細菌－幽門螺桿菌“感謝他們的發(fā)現(xiàn)，胃潰瘍終于不再是反復發(fā)作的一種疾病”－評獎委員會此結(jié)果即出乎意料又在情理之中美國曾經(jīng)對中國的醫(yī)學臨床本科教育評估為博士（MD）中國臨床醫(yī)生的科研素養(yǎng)亟待提高,臨床科學研究的程序,選題：重中之重，難中之難立項：成敗關鍵，周密嚴謹實施：保質(zhì)保量，注意新題總結(jié)：統(tǒng)計正確，寫作規(guī)范繼續(xù)：或縱或橫，貴在創(chuàng)新,臨床科學研究的選題問題(一),選題：題目從哪里來？

5、 1. 別人已做的工作：利用各種文獻資料，包括互聯(lián)網(wǎng)、期刊報紙、會議、討論、談話等，從中發(fā)現(xiàn)科研選題。需要科研嗅覺 2. 自己已做的研究：包括科室、課題組或個人以往的研究，繼續(xù)從縱的或橫的方向深入探討以前未能解決的問題 3. 來自臨床觀察和思考：需要積累和靈感；從規(guī)律中找特殊，從特殊中尋規(guī)律,臨床科學研究的選題問題(二),選題：發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力的考量 發(fā)現(xiàn)問題：能否提出問題？能否判斷出所提出的問

6、題有多大的科學研究價值？解決問題：可否作為科研選題？憑借自己的能力能否解決所提出的問題？ “提出一個問題，往往比解決一個問題更重要” －愛因斯坦,臨床科學研究的選題問題(三),選題：“應該鼓勵并認真對待對現(xiàn)有證據(jù)、假設和學說提出的置疑，不管它們多么幼稚”“科學領域沒有大躍進式的發(fā)展，同行的審視過程和公開

7、對話都非常重要，這樣我們才能看到實驗細節(jié)上的不同之處。”,臨床科學研究的選題問題(四),選題舉例： 1. 服用特比奈芬時加用西咪替??？ 2. 兩足一手綜合征更多累及哪只手？ 3. 內(nèi)耳道是馬拉色菌的藏匿處？ 4. 甲真菌病治療的時機：冬天抑或夏天？ 5. 霉菌能引起陰道炎嗎？ 6. 足癬是一種免疫監(jiān)視？治愈后會怎樣？,臨床科學研究的選題問題(五),選題：創(chuàng)新是靈魂！ 1. 跟蹤性創(chuàng)新

8、：相對容易，難有重大突破 2. 源頭性創(chuàng)新：較為困難，若成意義重大 3. 實踐性創(chuàng)新：貴在堅持，成敗在于設計 4. 靈感性創(chuàng)新：突發(fā)奇想，但需平時積累,臨床科學研究的立項問題(一),確立選題－立項 1. 為假說尋找更有說服力的證據(jù)，也方便以后制定嚴密的科學研究設計 2. 為推翻假說尋找證據(jù)，假如有充足的證據(jù)可以推翻假說，應果斷放棄 3. 對不能肯定有把握證實的假說，要進一步進行

9、科學的可行性分析，如不具備實驗研究的可行性，也要棄之不惜,臨床科學研究的立項問題(二),立項：如何進行科研設計？ 1. 臨床基礎：一是應用新技術(shù)：如RNA干擾、實時定量PCR、蛋白雙向電泳二是多測定指標：可能參與某事件的各種因子指標三是多層次研究：個體、系統(tǒng)、器官、細胞、分子 2. 臨床應用：一是隨機雙盲對照的藥物或療法評價二是流行病學研究三是診斷方法改進四是前瞻性和回顧性病例分析五是特殊病例罕見病例報

10、告 3. 課題設計與經(jīng)費預算：投入產(chǎn)出要恰當成比,臨床科學研究的實施問題,實施：科學、嚴謹、求實、認真 1. 注意數(shù)量：樣本量；重復性；動態(tài)性 2. 注重質(zhì)量：陽性陰性對照；新與舊對照；標準參照；文獻對照 3. 規(guī)范操作：預試驗和正式試驗；試劑配制和購買；無菌和防污染概念的建立；技術(shù)的掌握和承襲；實驗記錄的重要性 4. 科學統(tǒng)計：方法學的恰當使用；軟件,臨床科學研究的總結(jié)問題(一),總結(jié)：怎樣寫

11、好論文？ 1. 標題明確：一目了然 2. 摘要清晰：一清二楚 3. 立論突出：一語中的 4. 方法條理：一板一眼 5. 結(jié)果客觀：一分為二 6. 討論精辟：一針見血,臨床科學研究的總結(jié)問題(二),怎樣寫好論文？ 1. 實事求是的科學態(tài)度，切勿假、大、空 2. 準確專業(yè)的遣詞用句，不要華、俗、蹩 3. 開門見山的立論介紹，避免長、彎、繞

12、 4. 規(guī)范清晰的圖表照片，別來糊、亂、多 5. 嚴密謹慎的討論分析，就怕吹、平、繁 6. 正確無誤的標點符號，不能錯、省、編 7. 旁征博引的參考文獻，勿要簡、少、偏,臨床科學研究的總結(jié)問題（三）,如何投稿？ 1. 事先詳細了解不同雜志的特點和要求 2. 正確定位自己文章的分量和水平 3. 無把握時應請有關專家審閱把關 4. 盡量用電子打印稿并附軟盤 5

13、. 認真對待編輯部的修改意見 6. 被退稿時切勿灰心喪氣，總結(jié)提高,臨床科學研究的持續(xù)問題,將遺留問題作為新的創(chuàng)新點立項將新發(fā)現(xiàn)的問題及時作為新的研究課題橫向拓展要觸類旁通，舉一反三縱向深入要窮追不舍，點石成金舉例：上海長征醫(yī)院的新生隱球菌的系列研究；北京軍區(qū)陸軍總院的阿薩希毛孢子菌的系列研究；西安西京醫(yī)院的外傷性致死性肉芽腫的研究，等等,臨床科學研究的協(xié)作問題,科研協(xié)作和溝通： 1. 現(xiàn)代科學研究強調(diào)團隊協(xié)

14、作精神 2. 團隊：上下級醫(yī)生、臨床和科研、皮科和他科、 應用與基礎、醫(yī)學和其他學科 3. 人際關系和溝通能力是科研成敗的重要因素 4. 淡泊名利、平常心態(tài)，別在夾縫中搞科研 5. 換位思考、理解他人，營造寬松的科研環(huán)境 6. 署名問題十分敏感，注意別傷了感情 7. 特殊病例的資源共享問題,臨床科學研究的定位問題,怎樣處理好臨床工作和科

15、研的關系？ 1. 臨床是科研的源泉、基礎和歸宿 2. 科研是提高臨床能力的最好途徑：由經(jīng)驗醫(yī)學向?qū)嶒?醫(yī)學的轉(zhuǎn)變，證據(jù)積累；加深對疾病本質(zhì)的認知 3. 科研是付出和奉獻；加班加點必不可少； 失敗退稿亦不可避免；常需八小時以外 4. “醫(yī)匠”和“醫(yī)家”的區(qū)別,臨床科學研究的個人素質(zhì)問題,怎樣提高科研素質(zhì)？ 1. 培養(yǎng)“胡思亂想瞎琢磨”的良好習慣 2

16、. 多上網(wǎng)下館，不斷汲取新的信息 3. 多參加學術(shù)研討交流會，不斷開闊視野 4. 多參加繼續(xù)醫(yī)學教育培訓班，不斷更新已有的 知識結(jié)構(gòu) 5. 多動腦動手動筆，勤能補拙，笨鳥先飛， 循序漸進，持之以恒,臨床研究的思路與方法(一),舉例：皮膚病遺傳學大背景：人類基因組測序已基本完成，后基因組時代已經(jīng)來臨。定位和克隆致病基因已成熱點。基因功能和疾病的關聯(lián)（蛋白質(zhì)）成為研究重點

17、單基因遺傳：家系的收集成為關鍵多基因遺傳：也需要家系和患病同胞對需要和基礎科學家合作（張、朱等）,臨床研究的思路與方法(二),舉例：銀屑病患者的無奈，醫(yī)生的尷尬，廠商的關注病因復雜：迄今找不到發(fā)病的“節(jié)點”上游：基因－免疫－細胞；細胞因子下游：環(huán)境、系統(tǒng)、局部、心理、綜合選題：流行病學資料仍匱乏；提倡立體的層次的整合性研究；基因表達譜的構(gòu)建；治療方案的優(yōu)化；復發(fā)規(guī)律的摸索等,臨床研究的思路與方法(三),舉例：皮膚真菌病流

18、行病學：意義重大，價值重大實施成本相對較低目前缺乏設計嚴謹?shù)那罢靶匝芯咳菀资艿絿馔械闹匾曔x題廣泛，提倡學科內(nèi)外的合作,臨床研究的思路與方法(四),舉例：皮膚真菌病流行病學：地區(qū)性真菌感染流行病學特征不同人群真菌感染的流行病學特征不同患者群真菌感染的流行病學特征不同病原真菌的變遷真菌病的分子流行病學真菌病易感因素分析,臨床研究的思路與方法(五),舉例：皮膚真菌病和系統(tǒng)真菌病診斷和鑒定問題：培養(yǎng)陽性率的提高

19、非培養(yǎng)方法的評價不同方法之間的比較快速簡易的方法學的建立,臨床研究的思路與方法(六),舉例：皮膚真菌病和系統(tǒng)真菌病藥物敏感性試驗：方法學改進，新方法的應用商品化藥敏試劑盒的研制真菌耐藥的流行病學研究真菌耐藥的分子機制皮膚癬菌的耐藥問題真菌病聯(lián)合治療的實驗基礎,臨床研究的思路與方法(七),舉例：皮膚真菌病和系統(tǒng)真菌病抗真菌藥物臨床治療學：新上市藥物的臨床應用聯(lián)合治療的評價多中心隨機雙盲平行臨床觀察擴大適應癥的評

20、估根據(jù)臨床經(jīng)驗嘗試新的治療方法,臨床研究的思路與方法(八),舉例：皮膚真菌病和深部真菌病病例分析和少見病例報告前瞻性分析：較大樣本量回顧性分析：較為困難，需長期積累特殊病例：注意別輕易錯過，合作真菌病的病例報告離不開實驗室檢查首見或首報的病例要有充足證據(jù),臨床研究的思路與方法(九),舉例：皮膚真菌病和系統(tǒng)真菌病發(fā)病機制的研究：真菌毒力因子的研究宿主防御機制的研究應用新技術(shù)：如芯片技術(shù)，RNA干擾，蛋白雙向電泳，實時

21、定量PCR，酵母雙雜交等分子、基因研究熱于免疫學研究,臨床研究的思路與方法(十),舉例：皮膚真菌病來自臨床的疑問：汗斑色素有增有減是咋回事？癬病是遺傳影響大還是傳染影響大？為何頭癬無絮表、甲癬無小孢子菌？陰囊為什么不易生癬？皮膚癬菌耐藥嗎？激素能刺激真菌生長嗎？,臨床研究的思路與方法(十一),舉例：皮膚真菌?。螘r用分子手段？基因型、基因多態(tài)性、分子指紋發(fā)病機制的分子基礎快速、敏感、特異診斷新的致病原的身份確認

22、易感基因、耐藥基因、毒力基因的尋找和辨認,臨床研究的思路與方法(十二),臨床醫(yī)生如何選題、如何科研？先易后難，重在積累，虛心求教，收集信息，電腦必不可少新上市藥物的適應癥評價和擴大適應癥臨床流行病學調(diào)查：學會統(tǒng)計學病例分析報告：回顧性和前瞻性，后者價值更大；必要的實驗室檢查走出科室，多方合作,臨床研究的思路與方法(十三),舉例：無錫二院胡燕：甲真菌病與SCIO：治療指南無錫二院陶詩沁：汗斑的色素異常：人或菌？山東省立醫(yī)院

23、田偉： 兒童皮膚真菌病的特點深圳人民醫(yī)院張雅潔：大頭娃娃與念珠菌感染廣州軍區(qū)總醫(yī)院王俊杰：凍土毛霉的首例報告大連市皮膚病醫(yī)院呂雪蓮：嬰兒透明絲孢霉病,臨床研究的思路與方法(十四),循序漸進和知其然也知其所以然－舉例：,臨床研究的思路與方法,科學研究如同下圍棋：布局、中盤和收官布局：直接影響后續(xù)的走向，反映著棋手的思路和風格；中盤：全盤成敗的關鍵，折射出棋手的勇氣、耐心和能力；收官：是否精彩仍需做到細心周到、合情合理，否則有可

24、能前功盡棄；人的一生何嘗不似一盤自己搏殺的圍棋呢？！,中國在大多科研領域仍處落后地位,法新社說:“怕丟面子、領導壓制、屈從權(quán)威、墨守成規(guī)、辯論和學術(shù)性挑戰(zhàn)的匱乏等使中國科研深受其害。在國際研討會上，中國科學家以謹言慎行甚至遮遮掩掩而著稱?！保ㄔ趪鴥?nèi)卻喜歡張揚）中美兩國的生物學家人數(shù)大致相當，但中國只有500名有研究成果的生物學家，而美國有4萬多名，其中3000人是華裔。（花開異鄉(xiāng)，別樣滋味）,如何開展皮膚科學臨床科研？,最后的話：