診斷學常用腎功能實驗室檢測

1、1,2,3,腎臟的基本功能：,（1）生成尿液、排泄代謝產物：機體在新陳代謝過程中產生多種廢物，絕大部分廢物通過腎小球血濾過、腎小管的分泌，隨尿液排出體外。（2）維持體液平衡及體內酸堿平衡：腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內多余的水分，調節(jié)酸堿平衡，維持內環(huán)境的穩(wěn)定。（3）內分泌功能① 分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，和激肽—緩激肽—前列腺素系統(tǒng)來調節(jié)血壓。② 促紅細胞生成素，刺激

2、骨髓造血。③ 活性VitD3 。調節(jié)鈣磷代謝。④ 許多內分泌激素降解場所——如胰島素、胃腸激素等。當腎功能不全時，這些激素T1/2明顯延長，從而引起代謝紊亂。,4,腎臟的解剖和生理功能,腎小球濾過血漿，生成原尿腎小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等濃縮稀釋功能腎血管充分的血流量，保證腎臟的正常功能,5,腎臟疾病的實驗室檢查,尿液檢查：常規(guī)檢查、細菌學檢查、 特殊生化檢查

3、 （蛋白、酶學）腎功能檢查：腎小球濾過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測定腎臟活體組織病理檢查腎臟內分泌功能檢查 腎素－血管緊張素系統(tǒng) 激肽釋放酶－激肽系統(tǒng) 前列腺素 1,25-二羥膽骨化醇,6,腎功能檢查的目的,? 了解腎臟是否有廣泛性損害，判斷腎臟疾病的嚴重程度，以作為制定治療方案的參考。?

4、 動態(tài)觀察腎功能變化，以幫助了解病情、確定療效、調整藥物劑量和評估預后。,7,第一節(jié) 腎小球功能檢測 腎小球的功能主要是濾過,評估濾過功能最重要的參數是腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)。單位時間內(分鐘)經腎小球濾出的血漿液體量,稱為腎小球濾過率。為測定腎小球濾過率,臨床上設計了各種物質的腎血漿清除率(clearance)試驗。,8,腎清除率系指雙腎于單位時間(min)內,能將若

5、干毫升血漿中所含的某物質全部清除,結果以毫升/分(ml/min)或升/24小時(L/24h)表示： 某物質每分鐘在尿中排出的總量 清除率= ———————————————— 某物質在血漿中的濃度 C=(Ｕ×V)/P C為清除率(ml/min);U為尿中某物質的濃度;V為每分鐘尿量(ml/min);P為血漿中

6、某物質的濃度。,9,各種物質經腎排出的方式大致分四種:,1.全部由腎小球濾出,腎小管不吸收、不排泌, 如菊粉, 可作為腎小球濾過率測定的理想試劑,能完全反映腎小球濾過率(GFR)。Ccr替代。2.全部由腎小球濾過,不被腎小管重吸收,很少被腎小管排泌,如肌酐等,可基本代表GFR。,10,3.全部由腎小球濾過后，又被腎小管全部吸收,如葡萄糖,可作為腎小管最大吸收率測定。4.除腎小球濾出外,大部分通過腎小管周圍毛細血管向腎小管分泌后排

7、出,如對氨馬尿酸、腆銳特可作為腎血流量測定試劑。,11,各種物質經腎排泄的方式,12,【原理】血清肌酐(serum creatinine,Scr)由外源性和內生性兩類組成。血中的肌酐主要由腎小球濾過排出體外,腎小管基本不重吸收且排泌量也較少,在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下,血中的濃度取決于腎小球濾過能力,當腎實質損害, 血中肌酐濃度就會急劇上升,故測定血中肌酐濃度可作為GFR受損的指標。敏感性較BUN好,但并非早期診斷指標。,,一、血

8、清肌酐測定,13,【參考值】全血肌酐：88.4～176.8μmol/L血清或血漿肌酐： 男性：53～106μmol/L 女性：44～97μmol/L。,14,1.血肌酐增高 見于各種原因引起的腎小球濾過功能減退:①急性腎衰竭,血肌酐明顯的進行性的升高為器質性損害的指標,可伴少尿或無少尿;②慢性腎衰竭:血肌酐升高程度與病變嚴重性一致,☆腎衰竭代償期,血肌酐178μmol/L;腎衰竭期,血肌酐明顯升高>445μ

9、mol/L。,【臨床意義】,15,2.鑒別腎前性和腎實質性少尿☆①器質性腎衰竭血肌酐常超過200μmol/L;②腎前性少尿如心力衰竭、脫水、肝腎綜合征、腎病綜合征等所致的有效血容量下降,使腎血流量減少,血肌酐濃度上升多不超過200μmol/L。,☆3.BUN/Cr(單位為mg/dl)的意義①器質性腎衰竭,BUN與Cr同時增高,因此BUN/Cr≤10:1;②腎前性少尿,腎外因素所致的氮質癥,BUN可較快上升,但血Cr不相應上升,此

10、時BUN/Cr常>10:1。,16,4.老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低, 一旦血Cr上升,要警惕腎功能減退,應進一步作Ccr檢測。5.當血肌酐明顯升高時,腎小管肌酐排泌增加,致Ccr越過真正的GFR。此時可用甲氰咪胍抑制腎小管對肌酐分泌。,17,肌酐是肌酸的代謝產物，血液中肌酐的生成可有內、外源性, 在嚴格控制飲食和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況,血肌酐的生成量和尿的排出量較恒定,其含量的變化主要受內源性肌酐的影響,而且肌酐分子量為11

11、3,大部分從腎小球濾過,不被腎小管重吸收,排泌量很少。,二、內生肌酐清除率（Ccr）測定,【原理】,☆腎單位時間內,把若干毫升血液中的內生肌酐全部清除出去,稱為內生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)。,18,1.標準24小時留尿計算法 ①病人連續(xù)3天進低蛋白飲食,避免劇烈運動和利尿劑的使用②于第4天晨8時將尿液排凈,然后收集記錄24小時尿量(次日晨8點尿必須留下),并加入

12、甲苯4～5ml防腐。取血2～3ml(抗凝或不抗凝均可),與24小時尿同時送檢;③測定尿及血中肌酐濃度,【方法】,19,④應用下列公式計算Ccr:  尿肌酐濃度(μmol/L) × 每分鐘尿量(ml/min) Ccr (ml/min) = ——————————————— 血漿肌酐濃度(μmol/L),20,2. 4小時留尿改良法

13、 因留24小時尿不方便,易導致留不準(少)且高溫時需冷藏,影響肌酐檢測,因此常引起誤差(偏低)。在嚴格控制條件下, 24小時內血漿和尿液肌酐含量較恒定,為臨床應用方便,可用4小時尿及空腹一次性取血進行肌酐測定,先計算每分鐘尿量(ml/min),再按上述公式計算清除率。,21,3.血肌酐計算法 是一種簡便的方法,根據血肌酐，體重，年齡，性別計算，計算公式為:  (140一年齡)

14、15;體重(kg)Ccr(ml/min)=—————————————(男性) 72×血肌酐濃度(mg/ml)  (140一年齡)×體重(kg)Ccr(ml/min)=—————————————(女性) 85×血肌酐濃度(mg/ml),22,☆【參考值】成人80～120ml/min,老年人隨年齡增長

15、,有自然下降趨勢。西咪替丁、甲芐嘧啶、長期限制劇烈運動均使Ccr下降。,23,1.判斷腎小球損害的敏感指標 當GFR低到正常值的50%, Ccr測定值可低至50ml/min, 但血肌酐、尿素氮測定仍可在正常范圍,因腎臟有強大的儲備能力,故Ccr是較早反映GFR的敏感指標。,【臨床意義】,24,☆2.評估腎功能損害程度及指導治療,0,25,【原理】①血尿素氮（blood urea nitrogen BUN

16、） AA→NH3+CO2→肝臟→BUN→腎小球濾過→腎小管吸收（30-40%）→尿中排泄。②粗略觀察腎小球的濾過功能：當腎實質受損害時,腎小球濾過率降低, 致使血濃度增加,目前臨床上多測定血尿素氮, 粗略觀察腎小球的濾過功能?！睢緟⒖贾怠砍扇?.2～7.1mmol/L,嬰兒、兒童1.8～6.5mmo1/L。,三、血清尿素氮測定,26,1.器質性腎功能損害 ①各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎孟腎炎、間質性腎炎等所致的慢性腎衰竭。②急

17、性腎衰竭腎功能輕度受損時, 尿素氮可無變化, 但GFR降至50%以下, BUN才見升高。因此血BUN測定不能作為早期腎功能指標。但尿毒癥其增高的程度一般與病情嚴重性一致: ☆腎衰竭代償期GFR下降至50ml/min, 血BUN9mmol/L；腎衰竭期, 血BUN>20mmol/L。,【臨床意義】,27,☆ 2.腎前性少尿： 如嚴重脫水、大量腹水、心衰、肝腎綜合征等所致的血容量不足、腎血流量減少致少尿。此時BUN升高,但肌酐升高

18、不明顯, BUN/Cr(mg/dl)>10:1,稱為腎前性氮質血癥。經擴容尿量多能增加, BUN可自行下降。,28,3.蛋白質分解或攝入過多： 如急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大手術后和甲狀腺功能亢進、高蛋白飲食等,但血肌酐一般不升高。以上情況矯正后,血BUN可以下降。4、血BUN作為腎衰竭透析充分性指標,29,臨床常用GFR測定方法,,,,,30,【原理】 血β2 -微球蛋白（ β2 - MG）是體內

19、有核細胞包括淋巴細胞、血小板、多形核白細胞產生的一種小分子球蛋白。廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。正常人血中濃度很低，可自由通過腎小球，然后在近端小管內幾乎全部被重吸收、分解?！緟⒖贾怠空３扇搜澹?-2mg/L,四、血β2 -微球蛋白的測定,31,【臨床意義】 當腎小球濾過功能下降時，血β2 -微球蛋白水平上升。血β2 -微球蛋白作為腎小球濾過功能減退的一個指標。與年齡、性別、肌肉組織的多少等無關。當體內

20、有炎癥或腫瘤時，血中β2 -微球蛋白增高。,32,腎衰竭代償期,腎衰竭失代償期,腎衰竭期,Ccr Scr BUN,51～80 <178 <9,50～20 >178 >9,10~19 >445

21、 >20,Ccr、血β2 - M: 反映GFR損害早期診斷指標BUN、Scr: 反映GFR損害晚期診斷指標,33,腎小管功能試驗分： 近端腎小管 遠端腎小管兩大部分。,,,,,,,,,,,,,,,,,,第二節(jié) 腎小管功能檢測,34,一、近端小管功能測定,對小分子蛋白的重吸收功能測定尿氨基酸測定腎小管葡萄糖最大重吸收試驗腎小管對

22、氨馬尿酸最大排泄量試驗,35,【原理】β2-微球蛋白(β2-microglobulin, β2-MG)是一種分子量僅為11800的低分子量蛋白質,為人類白細胞膜抗原(human leukocyte antigen, HLA)I類抗原的輕鏈。每日生成150-200mg/d，經腎小球濾入原尿中但99.9%由近曲小管吸收，尿中含量極微小。反應腎小管功能。β2-MG在酸性尿中極易分解破壞。,(一)尿β2-微球蛋白,36,【參考值】成人尿

23、液中濃度<0.3mg/L【臨床意義】①腎小管炎癥,中毒引起腎小管病變時,腎小管對β2-MG重吸收功能不良,故尿液內β2-MG增高。相反在腎小球病變?yōu)橹鲿r,雖然腎小球濾膜孔徑增寬, β2-MG大量濾過,但腎小管重吸收功能良好,尿液內β2-MG仍正?；蜉p度增加;但是因為腎小管重吸收β2-MG 的閾值是5mg/L。只有當血液中β2-MG ＜ 5mg/L時，尿β2-MG升高才反映腎小管損傷 。,37,②預示某些藥物對腎小管的中毒損害

24、 如氨基甙類抗生素、重金屬、造影劑使用后如尿液β2-MG明顯增高時,應及時停藥 ③☆鑒別上或下尿路感染 在急、慢性腎孟腎炎時,因腎小管受損,尿β2-MG可增高,而在單純性膀胱炎時尿β2-MG不高 ④協(xié)助診斷惡性疾病 癌細胞、肉瘤細胞可產生β2-MG,故惡性腫瘤時血液及尿液中β2-MG含量常增高。,38,【原理】α1-微球蛋白（α1-microglobulin, α1-MG）：為肝細胞和淋巴細胞產生的一

25、種糖蛋白，分子量：26000。由腎小球濾過，99%在近曲小管上皮細胞吸收，反應腎小管功能。正常情況下,尿中α1-MG含量甚微;當腎小管受損時,尿中α1-MG 排泌增高。在酸性尿中α1-MG 較β2-M G穩(wěn)定。,（二）尿α1-微球蛋白,39,【參考值】成人尿液中濃度為0～15mg/Ｌ?！九R床意義】 (1)近端腎小管功能損害：尿α1-MG是判斷腎近曲小管損害的早期診斷指標,尿α1-MG可用來替代β2-MG作為腎小管功能不全的

26、指標（不受腫瘤和酸性尿的影響）。,40,（2）評估腎小球濾過率： 比Ccr及β2-MG更靈敏 當Ccr＜100ml/min時，血清α1-MG就出現增高。血清和尿中的α1-MG均增高，表明腎小球的濾過功能和腎小管的重吸收功能均受損。（3）血清α1-MG降低見于嚴重肝實質性病變。,41,近曲小管細胞膜上的載體蛋白與Na及葡萄糖三者結合在一起，使葡萄糖重新吸收人血，因載體蛋白有一定的數量，對葡萄糖的轉運有一定的限度。隨血中葡萄糖濃度

27、增加，原尿中葡萄糖濃度超過近曲小管對葡萄糖的最大重吸收極限時，尿中有葡萄糖排出。 檢測方法麻煩，臨床少用。,(三)腎小管葡萄糖最大吸收量試驗,42,(一)腎臟濃縮和稀釋功能試驗 【原理】遠端腎單位包括髓袢、遠端小管、集合管,在復雜的神經體液因素調節(jié)下(主要是抗利尿激素(ADH)),實現腎對水平衡的調節(jié)作用。這是由腎的濃縮和稀釋功能來完成的。正常人缺水、禁水16小時后,出汗多或脫水時,血容量不足,腎小管和集合管對水的重吸收明顯增多,尿

28、液濃縮,比重可上升至1.020以上。相反在大量飲水或應用利尿藥后,腎小管和集合管對水的重吸收減少,尿液稀釋,比重降至1.010以下,夜尿增多。,二、遠端腎單位功能試驗,43,☆因此在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下,觀察病人的尿量和尿比重的變化,用以判斷腎濃縮與稀釋功能的方法,稱為濃縮稀釋試驗(concentration dilution test)。,44,又稱莫氏濃縮和稀釋功能試驗(Mosenthal test):試驗時正常進食,每餐含水量不

29、宜超過500～600ml,除正常進餐外不再飲任何液體,上午8時排尿棄去,10時、12時、下午2、4、6、8時及次晨8時各留尿1次,分別準確測定尿量及比重,要注意排尿間隔時間必須準確,尿須排凈。,1、晝夜尿比重試驗,45,☆【參考值】正常人24小時尿量為1000～2000ml晝尿量與夜尿量之比為3～4:112小時夜尿量不應超過750ml尿液最高比重應在1.020以上最高比重與最低比重之差,不應少于0.009。,46,①夜尿＞75

30、0ml或晝夜尿量比值降低，而尿比重值及變化率正常，為濃縮功能受損的早期表現。見于間質性腎炎、慢性腎小球腎炎、痛風腎早期。 若夜尿增多同時尿比重一直＜1.018，提示濃縮-稀釋功能嚴重受損。 若尿比重固定在1.010-1.012，稱低滲尿，表明腎臟只有濾過功能，而濃縮-稀釋功能完全喪失 。,☆【臨床意義】,47,②尿量少而比重高，固定在1.018左右，多見于急性腎小球腎炎。③尿量明顯增多而尿比重低于1.006，為尿崩癥的典型表現

31、。,48,滲量指溶液中具有滲透活性的各種溶質微粒的總濃度。尿滲量和比重都與尿液的溶質總濃度相關，反映腎小管的濃縮－稀釋功能，然而尿滲量不像比重那樣受尿內大分子物質（葡萄糖和蛋白質）的顯著影響，故能更準確地反映腎小管的濃縮－稀釋功能。,2、尿液及血漿滲量測定,49,【方法】①禁飲尿滲量測定：禁水8h，次晨空腹收集尿液，并采靜脈血，肝素抗凝，用冰點測定尿液和血漿滲量。 ②少尿時的一次性尿滲量測定：少尿情況下，只需取一次尿樣檢測就有意義,

32、50,【參考值】 尿液600～1000 mOsm/kgH2O （800） 血漿滲量：275～305 mOsm/kgH2O（300） 尿滲量與血滲量之比3～4.5：1,51,①判斷腎濃縮功能禁飲尿滲量在300 mOsm/kgH2O 左右時，與正常滲量相等，稱為等滲尿若＜ 300 mOsm/kgH2O，稱低滲尿正常人禁水8小時后尿滲量＜600 mOsm/kgH2O，尿/血漿滲量比值等于或小于1，表示腎濃縮功能障礙，見于慢性腎炎

33、、腎盂腎炎、多囊腎等，這些疾病可出現腎間質損害，累及遠曲腎小管，濃縮功能障礙，尿滲量降低，尿滲量/血漿滲量比值顯著降低。,【臨床意義】,52,②一次性尿滲量檢測用于鑒別腎前性、腎性少尿： 腎前性少尿時，腎小管濃縮功能完好，尿滲量較高，常大于450 mOsm/kgH2O 腎小管壞死致腎性少尿時，尿滲量較低，常小于350 mOsm/kgH2O,53,尿酸（uric acid UA）：為嘌呤的代謝產物，來自體內(約占80%)或

34、食物中嘌呤(約占20%)的分解代謝。嘌呤核苷和嘌呤經過水解、脫氨和氧化作用生成尿酸,血清尿酸一部分與清蛋白結合,其余部分以游離形式存在。,第三節(jié) 血清尿酸測定,【原理】,肝臟中生成，由腎小球濾過，腎小管90%重吸收。 反應腎小球濾過和腎小管重吸收功能,血尿酸過多見于:①尿酸代謝酶缺陷, ②腎小管轉運障礙;③富含嘌呤的食物攝入過多。,54,【參考值】男性150-416umol/L 女性89～357umol/L,55,血中尿

35、酸增高見于: 1.原發(fā)性高尿酸血癥 主要見于原發(fā)性痛風 , 由先天性酶缺乏或功能失調引起。 2.繼發(fā)性高尿酸血癥 ①慢性腎臟疾病及腎衰竭:在GFR正常時即可出現, 腎功能不全失代償期,血尿酸隨血肌酐的升高而升高,兩者呈正相關；尿毒癥期肌酐清除率<15ml/min時,血尿酸升高不如血肌酐升高明顯,此時尿酸升高程度與腎功能損害程度不平行;,【臨床意義】,56,②白血病和腫瘤:細胞分裂旺盛,核酸分解加強,內源性尿酸增加,

36、 血尿酸增高;③應用噻嗪類利尿劑等藥后,可抑制腎小管排泌尿酸, 血尿酸增高;④長期禁食和糖尿病, 血酮體升高,競爭抑制近端小管尿酸的排泄, 血尿酸增高,57,第四節(jié) 腎小管性酸中毒的檢測,腎小管性酸中毒（RTA） 由于腎小管分泌氫離子或重吸收碳酸氫根離子的功能減退，使尿酸化功能失常而產生的一種慢性酸中毒,58,酸負荷試驗－氯化銨試驗,氯化銨－酸血癥－遠端小管排泌H+ －NH4+－尿PH

37、 意義：協(xié)助診斷遠端腎小管性酸中毒,,59,堿負荷試驗－碳酸氫離子重吸收排泄試驗,近端小管重吸收功能降低使 HCO3 －從尿中排出增加 意義：HCO3 －排泄率>15%, 提示近端小管性酸中毒。,,,60,第五節(jié) 腎功能檢測項目的選擇和應用,健康查體——尿RT全身性疾病——尿微量清蛋白、β2-MG、α1-MG腎小球濾過功能－－內生肌酐清除率、尿素氮、 肌酐、血β2 -MG。