公共衛(wèi)生服務(wù)均等化高血壓糖尿病方案解讀-2010年7月

1、延安市疾控中心慢病科,齊志梅mxbcdc@126.com2011.1.100911--2323196,基本公共衛(wèi)生慢性病,慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿?。┗颊吖芾矸?wù)項(xiàng)目指導(dǎo)方案（試行）,,我國(guó)2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,按照世界衛(wèi)生組織的定義：65歲以前算中年人，65歲至74歲算青年老年人，75歲至90歲才算正式老年人。人的生理

2、壽命應(yīng)該是多大歲數(shù)呢？按照生物的原理，哺乳動(dòng)物的壽命是其生長(zhǎng)期的5倍至7倍，人的生長(zhǎng)期是用最后一顆牙齒長(zhǎng)出來(lái)的時(shí)間（20至25歲）來(lái)計(jì)算，因此人的壽命最短100歲，最長(zhǎng)175歲， 公認(rèn)人的壽命正常應(yīng) 該是120歲。,慢性病不再是單純的富貴病，中低收入人群的患病率更高。80%以上的心臟病、腦卒中、糖尿?。ㄐ难芤蛩丨h(huán)境占30%-40%、遺傳占10%-20%）和40%以上的腫瘤是可以預(yù)防的（遺傳占30%-40%

3、）。慢性病從兒童時(shí)期即開(kāi)始萌芽，預(yù)防慢病不可慢慢來(lái)，需要從現(xiàn)在做起，從娃娃抓起。行為習(xí)慣的改變和健康的維護(hù)離不開(kāi)家庭和社會(huì)的參與。,重要觀念,現(xiàn)在影響我們身體健康的主要是什么病呢？心血管（冠心）病是第一位。去年全世界死于心腦血管病是1530萬(wàn)人，占總死亡的77%，是全世界最大的疾病。世界衛(wèi)生組織總干事講過(guò)，只要采取預(yù)防措施就能減少一半的死亡，也就是說(shuō)有一半的死亡完全是可以預(yù)防的。因此鐘道恒博士說(shuō)過(guò)一句話：“許多人不是死于疾病，而是死

4、于無(wú)知。因此很多病是可以不讓它 發(fā)生、可以避免死亡”。,什么是慢性病,慢性病是使身體結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，無(wú)法徹底治愈，需要長(zhǎng)期治療、護(hù)理及特殊康復(fù)訓(xùn)練的疾病。,慢性病的特點(diǎn),病因相似　★起病隱匿★病程長(zhǎng)　　★不可逆★并發(fā)癥多★致殘致死率高★經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,慢性病包括哪些疾病,心腦血管病（如高血壓、冠心病、腦卒中、外周大血管病）惡性腫瘤代謝性異常（如糖尿病、血脂異常）精神異常和精神?。ň穹至寻Y、雙向情感障礙、偏執(zhí)性情感障

5、礙、分裂感情性精神障礙、癲癇所致的精神障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯）慢性氣管炎和肺氣腫,慢性病發(fā)生的三個(gè)階段,第一個(gè)階段：即單純不健康生活方式和心理階段。處于此階段的人尚未患有任何慢性病，但如果不注意改變不良生活習(xí)慣，不注意調(diào)整心理，機(jī)體會(huì)逐漸出現(xiàn)生物學(xué)指標(biāo)的異常、甚至器質(zhì)性病變——慢性病。第二階段：生物學(xué)指標(biāo)異常階段。此時(shí)血壓、血糖、血脂、體重等生物學(xué)指標(biāo)開(kāi)始出現(xiàn)異常，但通過(guò)行為改變、心理調(diào)節(jié)或/和藥物治療，仍可將這些生物學(xué)指標(biāo)控制在正

6、常水平，可有效防止慢性病的發(fā)生。第三階段：慢性病階段。此時(shí)機(jī)體已經(jīng)出現(xiàn)了器質(zhì)性病變，如冠狀動(dòng)脈狹窄、腦動(dòng)脈血栓形成等病變。病情多不可逆，此時(shí)最需要做的就是防止病情的惡化和再發(fā)。,慢性病發(fā)生發(fā)展模式圖,,死亡占82%,主要內(nèi)容,項(xiàng)目目標(biāo) 服務(wù)對(duì)象 服務(wù)內(nèi)容高血壓管理 ２型糖尿病管理服務(wù)流程 組織實(shí)施 職責(zé)分工 實(shí)施要求資金安排 項(xiàng)目監(jiān)督與評(píng)估,項(xiàng)目目標(biāo),（一）應(yīng)用適宜技術(shù)，指導(dǎo)居民控制血壓、血糖水平，實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移、重

7、心下移的策略。（二）掌握個(gè)體和人群高血壓、2型糖尿病狀況。（三）對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓和2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理。（四）在專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對(duì)高血壓和2型糖尿病患者進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)服務(wù)。,服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者。,,服務(wù)內(nèi)容,（一）高血壓管理,1．高血壓篩查。（1）對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。（2）對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥14

8、0mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。（3）建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。,,（一）高血壓管理,2．對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提

9、供至少4次面對(duì)面的隨訪。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪其轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次就診到此次就診期間的癥

10、狀。（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢(xún)問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。,（一）高血壓管理,（6）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)。①對(duì)血壓控制滿(mǎn)意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。②對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物

11、不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。③對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（7）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,（一）高血壓管理,3．高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與

12、隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。,根據(jù)血壓增高的水平可分為： 輕、中、重度高血壓,病理改變 高血壓早期無(wú)病理改變，長(zhǎng)期高

13、血壓引起的心臟改變主要是左心室肥厚與擴(kuò)大。長(zhǎng)期高血壓引起的全身小動(dòng)脈病變，主要是壁腔比值增加和管腔內(nèi)徑縮小，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎組織缺血。長(zhǎng)期高血壓及伴隨的危險(xiǎn)因素可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展。還可出現(xiàn)微循環(huán)毛細(xì)血管稀疏、扭曲變形，靜脈順應(yīng)性減退,心臟——長(zhǎng)期壓力負(fù)荷增高，兒茶酚胺與血管緊張素Ⅱ等生長(zhǎng)因子都可刺激心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，甚至猝死。腦——長(zhǎng)期高血壓使腦血管發(fā)生缺血與變性，形成微動(dòng)

14、脈瘤，從而發(fā)生腦出血。腎臟——長(zhǎng)期持續(xù)高血壓使腎小球內(nèi)囊壓力升高，腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化及出現(xiàn)腎功能衰竭是高血壓的嚴(yán)重后果之一。眼——視網(wǎng)膜小動(dòng)脈早期發(fā)生痙攣，隨著病程進(jìn)展出現(xiàn)硬化改變。血壓急驟升高可引起視網(wǎng)膜滲出和出血。,臨床表現(xiàn)A． 起病隱匿，病情發(fā)展緩慢，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；B. 早期血壓時(shí)高時(shí)低，受精神情緒、生活變化影響明顯；C. 血壓持續(xù)高水平時(shí)可有頭痛、頭暈、頭頸疼痛；D. 長(zhǎng)期高血壓可引起腎

15、、心和眼睛的病變；E. 精神情緒變化，失眠、耳鳴、日常生活能力下降、生活懶散、易疲勞、厭倦外出和體育活動(dòng)、易怒、神經(jīng)質(zhì)。,流行病學(xué)調(diào)查顯示 世界大部分地區(qū)人群平均血壓水平隨年齡增長(zhǎng)而增高，一般35歲以后增長(zhǎng)幅度較大，在60歲以前，男性高于女性，但60歲以后，女性高于男性；年幼血壓偏高者隨年齡增高的趨勢(shì)更加明顯。高血壓患病率存在著明顯的地區(qū)差異，在我國(guó)呈現(xiàn)由南向北逐漸升高的趨勢(shì)，北方患病率高于南方，城市高于農(nóng)

16、村，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高于落后地區(qū)。我國(guó)2002年對(duì)15歲以上人群抽樣顯示，高血壓的患病率為18.8%，估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)約1.6億。普查還顯示高血壓的知曉率、治療率、控制率僅30.2%、24.7%、6.1%，依然很低。,非藥物治療目標(biāo)及措施,,（二）２型糖尿病管理,1．２型糖尿病篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（我國(guó)35歲以上人群中2

17、型糖尿病患病率1979占1.00%、1996占3.21%、2002增長(zhǎng)到4%——5%）,（二）２型糖尿病管理,2．對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪。（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲

18、減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）

19、，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢(xún)問(wèn)患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。,（二）２型糖尿病管理,（6）根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)。①對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。②對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)

20、合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。③對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（7）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,（二）２型糖尿病管理,3．2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與

21、隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。,（1）糖尿病的概念,糖尿病是由于胰島素分泌及（或）作用缺陷引起的血糖升高為特征的代謝病。長(zhǎng)期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴發(fā)各種器官，尤其

22、是眼、心、血管、腎、神經(jīng)損害或器官功能不全，導(dǎo)致殘疾或死亡。,（2）糖尿病的危害,◆ 近期直接危害◇ 酮癥酸中毒◇ 高滲性昏迷◇ 低血糖1型落腳點(diǎn)—腎病2型落腳點(diǎn)—心腦血管病,◆ 遠(yuǎn)期潛在危害◇ 感染◇ 腎損害◇ 眼病◇ 神經(jīng)病變◇ 外周血管病變◇ 心血管病變（費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于GTP的增長(zhǎng)）◇ 腦血管病變,（3）發(fā)現(xiàn)渠道,1、機(jī)會(huì)性篩查。各種監(jiān)床診療過(guò)程中。2、高危人群篩查。3、健康檔案（基線調(diào)查）4、健康體

23、檢。5、主動(dòng)檢測(cè)。通過(guò)健康教育，促使患者或高危人群主動(dòng)檢測(cè)血糖，來(lái)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。6、收集社區(qū)內(nèi)已確診患者的信息。利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的糖尿病患者。,（4）隨訪原則,1、個(gè)體化。2、綜合性。3、參與性。4、及時(shí)性。5、連續(xù)性。,（5）隨訪方式,1、門(mén)診隨訪2、家庭隨訪3、電話隨訪4、集體隨訪,（3）糖尿病的診斷,◆ 糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項(xiàng)）： 糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血糖水平≥11.

24、1mmol/L(200mg/dl) ； （糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等） 空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2小時(shí)血糖水平≥11.1mmol/L?！?糖尿病前期（即空腹血糖受損或糖耐量受損）空腹血糖受損：空腹靜脈血糖≥5.6mmol/L～<7.0mmol/L。糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L～&l

25、t;11.1mmol/L。,（4）糖尿病治療,糖尿病綜合治療“五架馬車(chē)” 飲食控制 運(yùn)動(dòng)治療 血糖監(jiān)測(cè) 健康教育 藥物治療,（一）高血壓管理,高血壓篩查流程圖,（一）高血壓管理,高血壓患者隨訪流程圖,,（二）2型糖尿病管理,,組織實(shí)施,（一）職責(zé)分工,1．市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)制定本市的實(shí)施方案，對(duì)轄區(qū)各縣（區(qū)）的工作進(jìn)行督導(dǎo)、考核和評(píng)估。2．各

26、縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施和制定具體的實(shí)施方案，統(tǒng)一印制體檢年檢表和隨訪表，加強(qiáng)對(duì)有關(guān)管理及臨床醫(yī)生的技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，保障慢性病（高血壓、2型糖尿?。┚C合管理工作的質(zhì)量與水平。督促各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和要求，高效益、高質(zhì)量的開(kāi)展工作。3．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）是為轄區(qū)內(nèi)慢性病患者建立管理檔案、實(shí)施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實(shí)施單位，要嚴(yán)格按照要求，規(guī)范各項(xiàng)工作，并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起

27、來(lái)。,（二）實(shí)施要求,1．高血壓和2型糖尿病患者的隨訪管理由臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2．、隨訪管理包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。,（二）實(shí)施要求,3．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓和2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血

28、壓和2型糖尿病患者的患病情況。對(duì)于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。4．積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓和糖尿病患者健康管理服務(wù)5．加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)。6．每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,資金安排,1．慢性病患者管理服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)從基本公共衛(wèi)

29、生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)中統(tǒng)籌安排。為確保項(xiàng)目的順利實(shí)施，項(xiàng)目的宣傳、組織和管理經(jīng)費(fèi)由同級(jí)政府另行安排，不得占用公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。2．縣（區(qū)）財(cái)政局要及時(shí)、足額撥付患者管理、登記、隨訪、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)等費(fèi)用，不得因經(jīng)費(fèi)問(wèn)題延誤工作進(jìn)度。3．各地要加強(qiáng)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金的監(jiān)管，建立并完善資金管理的長(zhǎng)效機(jī)制，保證項(xiàng)目資金專(zhuān)款專(zhuān)用。,項(xiàng)目監(jiān)督與評(píng)估,全省將慢性?。ǜ哐獕汉?型糖尿病）患者管理工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，統(tǒng)一安排、統(tǒng)一部

30、署，并按照全省公共衛(wèi)生服務(wù)考核辦法進(jìn)行考核。（一）省級(jí)監(jiān)督指導(dǎo)每年進(jìn)行1-2次，并對(duì)市級(jí)考核結(jié)果進(jìn)行抽查和復(fù)核。（二）各縣區(qū)衛(wèi)生局對(duì)縣（區(qū)）每半年進(jìn)行一次監(jiān)督指導(dǎo)，并對(duì)各縣（區(qū)）的考核結(jié)果進(jìn)行抽查和復(fù)核。（三）縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)轄區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)項(xiàng)目的日常質(zhì)量監(jiān)控及全面考評(píng)工作。,項(xiàng)目監(jiān)督與評(píng)估,（四）考核指標(biāo)1．高血壓管理①高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)

31、5;100％。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖?guó)）近期高血壓患病率指標(biāo)）。②高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。③管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。,項(xiàng)目監(jiān)督與評(píng)估,（四）考核指標(biāo)2．糖尿病管理①糖尿病患者健康管理

32、率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（全國(guó)）近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。②糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。③管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×