血管迷走性暈厥

1、血管迷走性暈厥,VVS,暈厥：指突然發(fā)生的腦供血減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識(shí)喪失，常伴有肌體張力喪失而不能維持一定體位，通常能自行恢復(fù)。近乎暈厥：指一過(guò)性黑朦，機(jī)體張力喪失或降低，但不伴意識(shí)喪失。,一、暈厥,暈厥是最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題之一，約占內(nèi)科急診病人的1.2 ~ 3%。大部分暈厥病人的預(yù)后良好，但在少數(shù)病人可能是猝死的先兆。,暈厥的原因,上表為1980s的5個(gè)臨床研究的結(jié)果，隨著tilt test的推廣，發(fā)現(xiàn)原因不明者中的50-66

2、%為VS。 摘自New Engl J Med.2001;343:1856-1862,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<65 yearsn=607,?65 yearsn=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,心源性 血管迷走性 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 未明原因的 其他,,

3、,,,,對(duì)心臟科醫(yī)生的重要性,！,！,引起臨床暈厥的最常見(jiàn)原因?yàn)閂VS,二、 血管迷走性暈厥Vaso-vaga Syncope,,血管迷走性暈厥是指各種刺激通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張以及心率減慢，結(jié)果造成血壓降低、腦部低灌注而缺氧，表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓伴有短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)，而無(wú)神經(jīng)定位體征的一種綜合征。,,正常心血管神經(jīng)反射 平臥改為直立 腹部和下肢積血300-800m

4、l 回心血量減少 中心靜脈壓、每搏輸出量及動(dòng)脈血壓下降 激活壓力感受器（頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓及心、肺） 沖動(dòng)傳入至腦干 交感神經(jīng)張力升高 心率增快10-15次∕分 舒張壓升高5-10mmHg

5、 收縮壓無(wú)改變或輕度下降,,多種因素觸發(fā) : 　　情緒緊張、悲傷、饑餓、疲勞、　長(zhǎng)時(shí)間站立、靜脈穿刺、熱、　輸血、術(shù)后 …… 心血管神經(jīng)反射失調(diào),,VVS的發(fā)病機(jī)理 ----- 貝—雅反射（Bezold—Jarisch reflex) （VVS）平臥改為直立時(shí) 過(guò)多的靜脈血淤積于下肢 使回心血量較正常人明

6、顯減少 交感神經(jīng)過(guò)度興奮 心室強(qiáng)烈收縮，造成空排效應(yīng) 激活心室后下區(qū)的機(jī)械感受器 使分布該區(qū)的C類無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維（C-纖維）興奮 傳遞沖動(dòng)至腦干 “矛盾性”的引起交感神經(jīng)活性減低 迷走神經(jīng)活性增強(qiáng),,,其他因素1 腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙 2 血容量減少3 神經(jīng)體液因素 ：5-羥色胺↑ 一氧化氮↑、 內(nèi)

7、皮素↑、β-內(nèi)啡肽↑、 血管加壓素、前列環(huán)素、 腺苷、類鴉片及抗利尿激素等4 心理應(yīng)激（誘因）5 呼吸機(jī)制,VS的分型,心臟抑制型血管抑制型混合型,VS的診斷（一）,根據(jù)病史、癥狀、體檢及心電圖檢查初步分析暈厥原因 根據(jù)病史、癥狀：,VS的診斷（二）,根據(jù)病史、癥狀：,VS的診斷（三）,根據(jù)病史和體檢可明確45%暈厥的病因EKG、Holter、

8、心超可幫助診斷伴有心臟疾病的暈厥頭顱CT、MRI、MRA、頸動(dòng)脈彩超傾斜試驗(yàn)（tilt table test，TTT；head-upright tilt test，HUTT）用于VS診斷,VS的治療,教育患者避免引起暈厥的因素，如離開擁擠、過(guò)熱的環(huán)境及避免長(zhǎng)時(shí)間站立等。停用或不用血管擴(kuò)張劑和利尿劑。站立訓(xùn)練，類似于“脫敏”療法。藥物治療：反復(fù)發(fā)生暈厥 暈厥造成外傷

9、 從事高危職業(yè)者,VS的藥物治療（一）,ß-受體阻滯劑： 作用機(jī)制：減少心臟機(jī)械受體的沖動(dòng) 阻斷循環(huán)內(nèi)高兒茶酚胺的效應(yīng) 有效率：57-94% 付作用：疲勞、抑郁、心動(dòng)過(guò)緩、冠脈痙攣 或房室傳導(dǎo)阻滯,VS的藥物治療（二）,氟氫可的松（Fludrocortisone） 作用機(jī)制：1.

10、增加腎臟對(duì)鈉的重吸收，從而增 加血容量 2. 增加血管壓力感受器對(duì)去甲腎 上腺素的敏感性 3. 降低交感神經(jīng)的活性 主要用于兒童，有效率47.6-65% 付作用：水腫、抑郁、可能引起高血壓，

11、低鉀少見(jiàn),VS的藥物治療（三）,丙吡胺（Disopyramide）：作用機(jī)制：抗膽堿能作用 負(fù)性變力作用 直接的外周血管收縮作用對(duì)ß-受體阻滯劑無(wú)效的患者有一定效果，特別是那些伴有心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏者通常不作為一線藥物付作用：口干、視物模糊、便秘、尿潴留、使心衰者 心功能惡化、致尖端扭轉(zhuǎn)性室

12、速,VS的藥物治療（四）,5-羥色胺再攝取抑制劑：機(jī)制：抑制突觸間隙5-羥色胺的重吸收 突觸后5-羥色胺受體下調(diào) 突觸間隙內(nèi)5-羥色胺濃度增高 機(jī)體對(duì)5-羥色胺的敏感性下降 氟西汀（Praozac）：有效率53%舍曲林（Zoloft）：用于兒童和青少年有效率50-53%藥物耐受性好，中度有效付作用：焦慮、失眠、頭痛、躁狂、厭食、體重下降、

13、 嗜睡、疲勞及震顫,,,,VS的藥物治療（五）,?-受體激動(dòng)劑：機(jī)制：增加外周血管阻力 減少靜脈容量甲氧胺福林（Midodrine）用于治療頑固性VS苯福林、偽麻黃素用于治療兒童暈厥利他林治療VS亦有報(bào)道付作用：高血壓、心悸、頭痛、尿潴留、多尿、失眠 感覺(jué)異常、頭皮瘙癢、焦慮等,VS的藥物治療（六）,抗膽堿能藥物：機(jī)制：降低迷走張力

14、東莨菪堿效果不明普魯本辛有治療VS效果，但研究樣本小、非隨機(jī)，因而是否有效無(wú)明確結(jié)論付作用：口干、嗜睡、定向能力減弱、尿潴留等其他藥物茶堿：阻斷腺苷，效果不明，耐受性差可樂(lè)定： ?2-受體激動(dòng)劑，無(wú)明確證據(jù)證實(shí)其效果ACEI：抑制交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，僅有一項(xiàng)研究顯示enalapril治療有效,VS的藥物治療（七）,鈉和液體：對(duì)于每天鈉攝入量<170mmol者有明顯效果相對(duì)方便、安全可用于初次發(fā)生VS的患者

15、無(wú)充分證據(jù)表明該治療確實(shí)有效,VS的起搏治療,起搏治療不能消除癥狀，只能減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度，因而只在藥物治療無(wú)效的情況下才考慮應(yīng)用。適應(yīng)征：心臟抑制型；POTS,推薦的治療方案,詳細(xì)了解病史（誘因、癥狀、藥物、其他疾病史）有明確誘因且發(fā)作不頻繁的患者：教育、增加鹽攝入有應(yīng)用藥物者：去除能使血壓降低或容量減少的藥物（如血管擴(kuò)張劑、利尿劑）反復(fù)發(fā)作者：一線治療：增加鹽攝入（3g/d），無(wú)禁忌征者首選ß-受體阻滯劑二線