腫瘤放射治療總論

1、腫瘤的放射治療 趙東利2016.6.27,基本概念,腫瘤放射治療是通過放射線的電離輻射作用對良惡性腫瘤治療的一門臨床學科。,放射治療在治療惡性腫瘤中的地位,放射治療是治療惡性腫瘤的三大重要手段之一，大約70%的腫瘤病人在患病過程中的某個時期需要接受放射治療。目前世界上約45%的惡性腫瘤可以治愈。其中手術治愈率占22%，放射治療治愈率占18%，化療治愈率占5%。,臨床放射物理學放射生

2、物學,放射腫瘤學,腫瘤放射生物學的最基本目的，是解釋照射以后所產生的現象并建議改善臨床治療的戰(zhàn)略，是腫瘤放射治療的藥理學。,放射生物學,分次照射的放射生物學基礎,放射損傷的修復細胞周期內細胞時相的再分布組織的再群體化乏氧細胞的再氧合,腫瘤放療后的形態(tài)學改變,腫瘤細胞:有絲分裂減少，細胞核腫脹，胞漿空泡化，進一步退行性變，表現為細胞皺縮，體積縮小，細胞破碎、溶解間質：水腫、炎癥細胞浸潤、異物巨細胞及吞噬細胞反應,放化綜合治療

3、的理論基礎,空間的協同作用獨立的腫瘤殺滅效應作用于不同的細胞周期時相腫瘤細胞再氧合選擇性作用于乏氧細胞阻止耐藥腫瘤細胞亞群出現,腫瘤對放射線的反應,放射敏感腫瘤：淋巴瘤、精原細胞瘤等中度放射敏感腫瘤：鱗狀細胞癌、腺癌等對放射不敏感腫瘤：骨關節(jié)及間皮腫瘤等,根治性放療：其治療目的在于治愈腫瘤。姑息性放療：其治療目的在于減輕患者痛苦，盡量延長病人生存時間。主要用于晚期病人的止血、止痛、解除梗阻、抑制腫瘤生長。,按照治療目的

4、劃分,常用放射治療設備模擬定位機：通過CT掃描獲得連續(xù)斷層圖像，再傳送到計劃系統，制定治療計劃X線治療機：低能X線，治療皮膚、體表腫瘤鈷60治療機：γ射線，較體表和深部腫瘤后裝治療機：γ射線，易于在組織和自然腔道內放置施源器的腫瘤醫(yī)用電子直線加速器： 高能X線：各種深部腫瘤 高能電子線：表淺或偏心腫瘤,常用的X射線,,,醫(yī)用直線加速器,臨床常用術語,戈瑞（Gray,Gy)：劑量單位靶區(qū)：包

5、括臨床可見腫瘤、周圍潛在受侵犯的組織及臨床估計可能轉移的范圍照射野：射線中心軸垂直于模體時射線束通過模體的范圍體模：熱塑膜，固定裝置,基本概念,GTV(Gross Tumor Volume)：大體腫瘤靶區(qū)，采用以影像為主的一般診斷方法經肉眼可以觀察到的在一定部位可確定形狀大小的可見腫瘤。包括腫瘤原發(fā)灶及轉移淋巴結。,基本概念,CTV（Clinical Target Volume）：臨床靶區(qū)，包括腫瘤原發(fā)灶周圍浸潤形成的亞臨床灶、區(qū)域

6、淋巴轉移路徑等。,PTV(Project Target Volume)：計劃靶區(qū)，實施放射治療時實際照射的范圍。除包括臨床靶區(qū)外，還要包括由于照射區(qū)域由呼吸、心跳、空腔臟器的充盈與排空等造成的生理變化范圍，患者分次照射造成的擺位誤差，儀器設備的機械誤差等。,基本概念,,放射治療的照射方式,體外照射，亦稱遠距離照射，是指放射源位于體外一定距離的照射。體內照射，亦稱近距離照射，是將密封放射源直接放入被治療的組織內或放入人體的天然體腔內進

7、行照射。 立體定向放射外科（γ刀及x刀)。,放射治療流程圖,適合的患者,體位確定及固定,,模擬CT掃描,,確定靶區(qū),,計劃設計,計劃確定,,實施治療,治療,治療驗證,劑量驗證,,,,,準備階段,,,,,禁忌證,全身情況,腫瘤情況,全身反應 厭食、惡心、嘔吐、乏力等白細胞、血小板減少 骨髓對放射線高度敏感局部反應 皮膚反應：紅斑、潰瘍、纖維化 頭頸部：脫發(fā)、腦水腫

8、 胸部：食管反應、氣管反應、放射性肺炎,放療副反應,腫瘤放射治療的目標,增加腫瘤靶區(qū)放射劑量，提高腫瘤局部控制率。降低腫瘤周圍正常組織照射劑量，保存重要器官的正常功能，提高病人的生存質量。,放射治療各論,放射治療前準備工作,(1)病人及家屬的思想準備：包括病情、治療方案、預后、治療中及治療后可能發(fā)生的反應以及遠期反應等，并取得同意，簽訂知情同意書。 (2)醫(yī)療上的準備：糾正貧血、脫水、控制感染等；頭頸部照射時保持口腔清潔、潔牙

9、、拔除照射野內殘牙等。,放射治療選擇和目標,根據放療的方式可分為體外照射（普通照射、三維適形放療、調強放療）和近距離照射（腔內照射、組織插植、術中照射、模照射），目前近距離照射多用于宮頸癌的腔內放療。根據放療的目標可分為根治性放療、姑息性放療和輔助性放療。,放射治療選擇和目標(根治性放療),放射治療的劑量取決于腫瘤細胞對射線的敏感性、腫瘤的大小，腫瘤周圍正常組織對射線的耐受性等。一般情況下治療鱗癌需要60－70Gy／6－7W，腺癌需要

10、70Gy／7W以上，未分化癌約需50－60Gy／5－6W。,放射治療選擇和目標(姑息性放療),姑息性放療是以對晚期或放療不敏感的腫瘤通過放療改善臨床癥狀達到止痛、止血、緩解腫瘤壓迫控制腫瘤生長為目標的放療，一般給于根治量的1/2--1/3。,放射治療選擇和目標（輔助性放療）,輔助性放療一般是指輔助手術或化療，現多歸于綜合治療的范疇。與手術結合包括術前放療、術后放療和術中放療。與化療的綜合治療與熱療的綜合治療,放療的適應癥,1、頭頸

11、部惡性腫瘤 大多數頭頸部惡性腫瘤都能有效接受放療。鼻咽癌以放療為主，特別是IMRT的介入，使鼻咽癌的放療有了突破性的進展(鼻咽位置較深，周圍要害器官多且密集，照射靶區(qū)較大，常規(guī)放療無法保護和避開這些器官，加上其療效好，生存期長，對生存質量要就高。因此在不降低控制率的前提下，最大限度的降低了周圍組織的受量是調強放療的優(yōu)勢之一)。,放療的適應癥（頭頸部）,鼻咽癌放療前,放療的適應癥（頭頸部）,鼻咽癌放療后2月,放療的適應癥（頭頸部）,早期

12、喉癌首選放療，手術可作為挽救性治療。早期口腔癌手術和放療療效相似。上頜竇癌以術前放療為好，不能手術者行單純放療，一部分患者可以治愈。對中晚期頭頸部惡性腫瘤，應行放療和手術綜合治療。對無法手術的晚期和復發(fā)者，應根據腫瘤的病例種類，侵犯范圍及機體的具體情況，有計劃的綜合應用現有的各種治療手段，較好的減輕患者的痛苦和延長生命。,放療的適應癥（消化系統腫瘤）,2、消化系統腫瘤早期食管癌以手術為主，中晚期以放療為主，其中早期上中段食管癌的

13、放療可以達到根治療效。胃癌T3-4術后同步放化療可以提高長期生存率，降低復發(fā)率。結腸癌和直腸癌術前放療可能有益，術后放療可以降低復發(fā)率。肝癌和胰腺癌放療有一定的姑息作用。,放療的適應癥（消化系統腫瘤）,食管中段癌放療前與放療14d后,放療的適應癥,3、呼吸系統 早期非小細胞肺癌(Ⅰ、Ⅱ期)首選手術切除，完全切除后應用輔助性化療。對于不能手術或不愿手術的患者可根據期別及病理分型行放療及放化療綜合治療。局部晚期非小細胞肺癌放療是經

14、典手段，近十年的臨床研究顯示，放化療綜合治療是局部晚期非小細胞肺癌治療的基本模式。不能手術的局限期小細胞肺癌的基本模式也是放化療綜合治療，已有研究結果顯示，放療介入越早越好。廣泛期以化療為主，可選擇地給與胸部放療和轉移部位的姑息性放療。,,中心型肺癌放療前后,,,放療的適應癥,泌尿生殖系統腎透明細胞癌以手術為主，術后放療有益處。早期膀胱癌以手術為主，中期術前放療有一定好處，晚期可姑息放療。腎母細胞瘤以手術、術后放療和化療的綜合治

15、療為好。睪丸腫瘤可先行手術，然后行術后放療。放射治療是局限期和局限晚期前列腺癌的根治性治療手段，局限期前列腺癌行三維適形放療或調強放療，局限晚期考慮放療加綜合治療。早期宮頸癌手術與放療療效相同，Ⅱb期以上行根治性放療。子宮體癌以術前放療為好，不能手術者也可采用放療。,,,放療的適應癥,5、乳腺癌乳腺癌以手術治療為主，早期乳腺癌保乳術后行全乳切線野加區(qū)域淋巴結放療或調強放療同時還應輔以化療和內分泌治療。DT45-50GY/23-

16、25f，原發(fā)灶追加10GY 。根治術或防根治術后化療及內分泌治療同時也行胸壁及鎖骨上區(qū)的預防照射。DT45-50GY/23-25f。,放療的適應癥,6、神經系統腫瘤腦瘤大部分要術后放療，顱內生殖細胞瘤髓母細胞瘤則以放療為主神經母細胞瘤手術后也要行放療或化療。垂體瘤可放療或術后加放療。 對于不能手術的腦瘤采用立體定向放療也能較長期生存。,腦瘤治療前后對比,,放療的適應癥,7、皮膚及軟組織惡性腫瘤早期皮膚癌或放療均可，晚期可行放

17、療。肉瘤以手術為主。對于惡性黑色素瘤，較大體積的的肉瘤，如手術已切除大部分瘤體，術后放療也可以起到明顯減低復發(fā)率和推遲復發(fā)時間的療效。,放療的適應癥,8、骨惡性腫瘤骨肉瘤以手術為主，也可做術前和術后放療。骨網織細胞肉瘤、尤文氏瘤可行放療輔以化療。9、惡性淋巴瘤預后好的早期(Ⅰ-Ⅱ期)淋巴瘤考慮 綜合治療(化療加放療)或單純放療，預后不好的行化療和放療綜合治療。晚期(Ⅲ-Ⅳ期)行化療加輔助性放療。,影響放療效果的因素,1．腫瘤的

18、組織類型 2. 腫瘤的分化程度 3．腫瘤分期 4．以往治療的影響 5．腫瘤的類型 6．腫瘤部位 7．瘤床,影響放療效果的因素,8．年齡 9．營養(yǎng)差與貧血 10．合并感染 11．合并感染,放療常見并發(fā)癥及處理,1、放射性皮膚損傷2、放射性粘膜損傷3、白內障、視力下降、視野改變4、放射性肺炎5、放射性食管炎、食管穿孔6、放射性腦損傷7、放射性腸炎8、生殖泌尿系統損傷,放療常見并發(fā)癥及處理,9、生殖泌尿系統損傷