腫瘤心理診療規(guī)范

1、,,,鄭州市第六人民醫(yī)院 2016年5月,,鄭州市結(jié)核病防治所,一：心理痛苦的定義二：惡性腫瘤患者心理問題的現(xiàn)狀和表現(xiàn)三：腫瘤心理痛苦的篩查與綜合評估四：醫(yī)護(hù)人員如何面對腫瘤患者的心理問 題？,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,一、NCCN對“心理痛苦”的定義： 由多重因素決定的一種不愉快的情緒體驗。本質(zhì)上是心理（認(rèn)知、行為和情感上的）、社會和精神上的變化。這種情感體驗?zāi)軌蛎黠@地干擾患者應(yīng)對癌

2、癥、軀體癥狀以及治療的能力，并對治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響。 ——NCCN心理痛苦多學(xué)科研究小組,心理痛苦連續(xù)圖,,,,嚴(yán)重心理痛苦,害怕?lián)鷳n悲傷,抑郁焦慮家庭危機(jī)精神危機(jī),一般心理痛苦,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,二、惡性腫瘤患者心理問題的現(xiàn)狀和表現(xiàn) 國外研究表明， 25%~45

3、% 的惡性腫瘤門診患者有顯著心理痛苦，而只有不到10% 的患者被轉(zhuǎn)診而得到相應(yīng)的服務(wù)，仍存在腫瘤患者心理問題識別不足和治療不足的現(xiàn)象，但約50%有心理痛苦的患者都拒絕心理社會服務(wù)。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,1、腫瘤患者心理問題需要及時疏導(dǎo)，否則會引起嚴(yán)重的后果。 2016年4月5日，鳳凰健康針對這一問題啟動名為“腫瘤君來襲，心里過不去的坎兒怎么破？”的調(diào)查，截止到4月7日10點45分，共有1633位網(wǎng)友參與投票

4、。投票結(jié)果顯示：近68%的網(wǎng)友認(rèn)為癌癥來襲時，心理恐懼比病痛更折磨人。而心理恐懼則來自于很多的心理誤區(qū)。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,誤區(qū)1：患了癌癥=死 后果：自殘、自殺、同歸于盡的想法或行為。 事例：張某上海人士，發(fā)現(xiàn)自己的左腿出現(xiàn)了水腫，經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院（以下簡稱“市五醫(yī)院”）檢查后確診為晚期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌癌，期間曾有過數(shù)次想跳樓的行為，多虧家屬和醫(yī)生將他拉回。張某要求醫(yī)生把腫塊全部切除。

5、可由于他的病情比較特殊，腫瘤是沿著血管生長的，加之原發(fā)灶尚未查明，無法進(jìn)行手術(shù)。張某卻認(rèn)為這是醫(yī)生水平不濟(jì)，遂寄希望于蔡教授。蔡教授是治療腸胃腫瘤方面的專家，每年平均手術(shù)量一千例，張某多次向醫(yī)生提出，希望能請蔡醫(yī)生為他進(jìn)行手術(shù)，但因腫瘤的原發(fā)病灶始終沒有確定，醫(yī)生不敢答應(yīng)。期間，醫(yī)院請來上海市腫瘤醫(yī)院專家會診，會診意見也是讓他先進(jìn)行化療，張某不接受方案，反而認(rèn)為是醫(yī)生要他死、不給他動刀，決心報復(fù)。2014年3月21日，張某攜長約30厘米

6、的大柴刀，至市五醫(yī)院專家診療室，對正在埋頭寫病歷的蔡教授后腦勺劈砍，蔡教授逃生，張某仍緊追不舍、一路追砍，并劈砍路過的醫(yī)護(hù)人員，致多名醫(yī)護(hù)人員不同程度受傷。蔡教授傷勢最重，因外傷致額部、左顳頂部及頂枕部頭皮裂創(chuàng)和右手食指中節(jié)指骨粉碎性骨折、中指近節(jié)指骨骨折，目前功能僅恢復(fù)三分之一，彎曲度只能達(dá)到三成。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,誤區(qū)2：患了癌癥=家庭的拖累后果：自殺、失蹤、抑郁 事例：七旬老人因身患肺癌，為了不拖累家

7、人投水自盡。姚某，半年前在醫(yī)院檢查出患有肺癌。姚某今年已過七旬，本來就覺得給家人增加了負(fù)擔(dān)，突如其來的癌癥讓她更加感到愧疚，為了不給家人增加負(fù)擔(dān)，姚某準(zhǔn)備自己結(jié)束生命。5月份，姚某曾跳進(jìn)自家門前的水塘里，被鄰居看到后及時救起。事后姚某對家人說：“自己年齡已經(jīng)這么大，現(xiàn)在又患上了肺癌，活著自己痛苦也拖累你們，不如就這樣一死了之?！奔胰寺犃艘δ车脑捄芡葱?，再三讓姚某去醫(yī)院治療?？墒且δ骋幌氲饺ブ委熞ㄉ弦还P巨大的費用，死活不肯去醫(yī)院。7月2

8、2日上午，姚某身上的病痛發(fā)作，而此時家人都外出有事。于是，姚某到附近的一水庫旁毅然選擇了輕生。派出所接到報警后迅速來到現(xiàn)場，民警聯(lián)合消防展開施救，經(jīng)過半個多小時的努力，終將姚某打撈上岸，但由于姚某落水時間過長，打撈上岸時已沒有了生命跡象。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,誤區(qū)3：患了癌癥=失去一切后果：殺人、自殺、毀掉一切的想法和行為 事例：,,鄭州市結(jié)核病防治所,2、惡性腫瘤患者面臨諸多心理社會挑戰(zhàn) 情緒問題、

9、痛苦水平隨時間改變，不同的腫瘤患者會面臨不同程度的情緒問題。惡性腫瘤診斷和治療的過程中，每個人的情緒反應(yīng)會不同。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,情緒問題 痛苦水平隨時間改變：（1）診斷前：關(guān)心各種與診斷有關(guān)的信息；懷疑診斷的準(zhǔn)確性；擔(dān)心醫(yī)療費用/工作問題；對患病后可能出現(xiàn)的疼痛/損容/死亡等的恐懼。（2）診斷后：部分患者否認(rèn)自己患有腫瘤，易產(chǎn)生憤怒/敵意/受迫害感/焦慮/抑郁等精神癥狀。（3）治療期：擔(dān)心治療效果不佳及

10、治療出現(xiàn)的副作用；害怕疼痛與死亡。（4）治療后：恢復(fù)正常的應(yīng)對方式，擔(dān)心復(fù)發(fā)。（5）復(fù)發(fā)期：情感震蕩/焦慮/抑郁，四處求治及試用各種偏方。（6）疾病惡化期：抑郁。（7）中末期：害怕被遺棄/對疾病惡化/臨終/死亡等的恐懼。,,,頭頸癌患者的面部畸形會給患者的情緒產(chǎn)生較大的影響 頭頸部是身體暴露在外最多的部位,也是視覺的直擊部位,患者容易 被疾病困擾。頭頸部腫瘤治療后往往可能會造成患者容貌毀壞、發(fā)音功能受損、張口受限、口腔

11、異味、失明、咀嚼吞咽功能受損等,所以患者的心理問題較其他部位 腫瘤更為突出。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,,乳腺癌患者普遍的有心理問題。（1）診斷期：疑為乳癌時大多數(shù)呈現(xiàn)出高度焦慮、不安和恐懼。診斷明確后常出現(xiàn)抑郁、悲觀、恐懼、絕望、憤怒、失去理智等心理及行為改變，焦慮進(jìn)一步加重。（2）圍手術(shù)期： 手術(shù)前對手術(shù)的恐懼、焦慮，對麻醉的心理反應(yīng)（包括緊張、恐懼心理，矛盾心理，生與死的體驗）。手術(shù)后對乳房缺失的痛苦，治療效果及

12、預(yù)后的擔(dān)心，自卑、抑郁、人格改變。（3）化療期：主要表現(xiàn)對化療副反應(yīng)的焦慮，伴有失眠及抑郁。（4）康復(fù)期：主要表現(xiàn)在對腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的恐懼、乳房缺失外形改變引起的自尊心受損、自卑、受歧視感和自我價值降低等表現(xiàn)。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,面對惡性腫瘤，患者不僅會出現(xiàn)情緒問題，家屬也會出現(xiàn)無助、恐懼甚至焦慮、抑郁等情緒問題，有時患者配偶的抑郁情緒比患者本人更嚴(yán)重。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,3、腫瘤患者四大常

13、見心理問題：①自我概念惡性腫瘤的診斷及治療對自我概念有很大的影響。自我概念是人對自身存在的體驗。惡性腫瘤會影響患者的現(xiàn)實自我、社會自我和理想自我。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,,②身體意象或體象乳腺癌、前列腺癌、婦科惡性腫瘤、頭頸部癌、喉癌和皮膚癌患者常關(guān)注體象問題。例如， 接受保留乳房手術(shù)的乳腺癌患者在整體適應(yīng)方面好于根治術(shù)患者，愿意選擇保留乳房手術(shù)的人更關(guān)心體象受損，更加依賴乳房來建立自尊。惡性腫瘤患者不僅要面對身

14、體部位的缺失，還常常面臨復(fù)雜的體象問題。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,③性問題包括體象、自我尊重、心境、支持、情感連接和親密感。體象在性問題中有重要的作用，一些并未影響性器官的惡性腫瘤類型，如頭頸部癌、喉癌、肺癌和霍奇金病患者也會出現(xiàn)性功能問題。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,④人際交往惡性腫瘤及其治療會讓人際關(guān)系變得更復(fù)雜， 如果患者在患病前有婚姻或家庭等人際關(guān)系問題，那么患病后就會感到有更多的心理問題，會影

15、響患者對患病后生活的適應(yīng)能力。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,,三、腫瘤心理痛苦的篩查與綜合評估 目前對腫瘤患者進(jìn)行痛苦篩查的工具包括癥狀篩查、心理社會問題篩查及痛苦來源篩查。腫瘤臨床工作人員要盡可能每次就診都進(jìn)行痛苦篩查，至少在病程的關(guān)鍵時間點應(yīng)給予痛苦評估，并應(yīng)使用推薦量表對腫瘤患者的痛苦情況進(jìn)行綜合評估（表2）,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,NCCN心理痛苦溫度

16、計：作為快速識別癌癥患者心理痛苦的篩查工具。 該量表患者大約3分鐘可以完成，目前在腫瘤臨床中得到廣泛應(yīng)用。 北京市腫瘤醫(yī)院康復(fù)科唐麗麗的研究證實， DT適合中國癌癥患者。他們對國外的DT進(jìn)行了修訂，被稱為中國版DT 。該量表從0分（無痛苦）--10分（極度痛苦）共11個等級，如果患者評分≥4分，表示有明顯的心理痛苦，建議患者看專業(yè)心理學(xué)家。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,實際問題__ 無時間精力照顧孩子老人__

17、 無時間精力做家務(wù)__經(jīng)濟(jì)問題__ 交通__工作/學(xué)習(xí)__周圍環(huán)境交往問題__ 與老人孩子相處__ 與伴侶相處__ 與親友相處__ 與醫(yī)護(hù)人員相處情感問題__ 抑郁__ 恐懼__ 孤獨__ 緊張__ 悲傷__ 擔(dān)憂__ 對日常生活喪失興趣__ 睡眠問題__ 記憶力下降/注意力不集中,在過去的一周內(nèi)，你的痛苦度是多少?,極度痛苦,沒有痛苦,確定你的痛苦程度然后找出你痛苦的原因,身體問題__ 外

18、表/形體__洗澡/穿衣__呼吸__排尿改變__便秘__腹瀉__進(jìn)食__疲乏__水腫__發(fā)燒__頭暈__消化不良__口腔疼痛__ 惡心__ 鼻子干燥/充血__疼痛__性__皮膚干燥__手/腳麻木__身體活動受限,“心理痛苦溫度計（DT）”,信仰/宗教問題__信仰/宗教問題,——北京市腫瘤醫(yī)院 唐麗麗等,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,腫瘤患者心理問題調(diào)查

19、,2007.9.1~2008.1.3 (北京腫瘤醫(yī)院)病例數(shù):4815新入院病人由心理學(xué)工作人員對產(chǎn)生情緒問題的心理痛苦患者進(jìn)行訪談,——北京市腫瘤醫(yī)院 唐麗麗等,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,,總體顯著痛苦檢出率: 24.2%由情緒問題引起的顯著痛苦檢出率: 13.5%,——北京市腫瘤醫(yī)院 唐麗麗等,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心

20、,結(jié)果,——北京市腫瘤醫(yī)院 唐麗麗等,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,美國醫(yī)學(xué)研究所提供了一種簡便易行的心理社會服務(wù)模型（下圖）。該模型建議：識別每例患者的心理社會需求，制定和實施心理社會照料計劃，既能鏈接到患者的心理社會服務(wù)，又能協(xié)調(diào)醫(yī)療和心理社會治療，使患者能夠管理疾病和健康；系統(tǒng)性地隨訪患者，按照需要進(jìn)行再評估和調(diào)整治療計劃。建立心理社會服務(wù)模型的基礎(chǔ)是建立最優(yōu)化的轉(zhuǎn)診體系，臨床腫瘤醫(yī)

21、生以及心理社會腫瘤學(xué)醫(yī)生都應(yīng)建立自己的轉(zhuǎn)診體系，為患者提供心理支持和關(guān)懷。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,診療模式中明確指出關(guān)注患者的心理和社會需求，結(jié)合醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要關(guān)心、愛護(hù)腫瘤患者，了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通；鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)務(wù)社會工作和志愿者服務(wù)，為有需求的患者鏈接社會資源提供幫助。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,最新NCCN指南以表格的形式非常直觀地列出了腫瘤

22、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該關(guān)注的、患者在不同疾病階段（診斷初期、積極治療期、積極治療結(jié)束后、疾病進(jìn)展期、生命終末期和居喪期）出現(xiàn)的特定問題和推薦為患者提供的心理社會腫瘤學(xué)服務(wù)。例：診斷初期,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,四：醫(yī)護(hù)人員如何面對腫瘤患者的心理問題？（1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過正面引導(dǎo)使患者面對現(xiàn)實。（2）對晚期癌癥患者的治療要以患者為中心而不是以疾病為中心，它不以治療疾病為主，而以支