老房顫的診治指南

1、老年房顫的診治指南,《2010 年ESC 房顫指南》,《2011 年ACCF/AHA/HRS房顫指南》,《2006 年心房顫動診療的中國專家共識》,《2011 年老年人心房顫動診療中國專家建議》,《2012 年心房顫動抗凝治療中國專家共識》,內(nèi) 容,流行病學(xué),致病因素,治療措施,房顫的臨床特點(diǎn)是心悸、脈律絕對不整，心電圖示p波消失，代之以f波，R-R間距絕對不整。,ESC指南重要更新房顫分類更新—— 初發(fā)房顫+陣發(fā)性房顫+持續(xù)性房顫+

2、長期持續(xù)性房顫+永久性房顫,,,,,新定義的房顫類別,初發(fā)性（Primary）：首次明確診斷，包括發(fā)作時(shí)無癥狀或癥狀輕微，難以確定發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和既往發(fā)作史者。陣發(fā)性（Paroxysmal）：持續(xù)時(shí)間7天，常不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。長程持續(xù)性(long-standing persistent)：持續(xù)時(shí)間>1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)竇律，用射頻消融仍可轉(zhuǎn)復(fù)。永久性（permanent）：復(fù)律失敗，不能維持竇律或

3、沒有復(fù)律適應(yīng)癥的房顫。,,,65歲以上人群患病率7.2%80歲以上者達(dá)到5-15%而在40-50歲人群只有0.5%男性高于女性美國大約230萬歐洲450萬,房顫患病率0.6%80歲以上7.5%男性略高于女性據(jù)此估計(jì)全國約有房顫患者超過800萬人,歐美國家,中國,,,,,老年人房顫雖不即刻導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，但可造成患者不適及血流動力學(xué)障礙。,腦卒中與竇性心律相比增加2-7倍，老年患者中30天病死率達(dá)24%,

4、房顫是冠心病死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，合并房顫的冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)較無房顫患者增加1倍。,可使心功能惡化，4年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加52%，在IV級心衰中有近一半患者發(fā)生房顫。,危,害,電生理異常：自律性升高（局灶性）、傳導(dǎo)異常（折返）心房內(nèi)壓力增高：瓣膜病變，心肌病變

5、 高血壓或肺動脈高壓 心房內(nèi)腫瘤或栓子心房缺血：冠狀動脈疾病心房炎癥或浸潤性疾?。盒陌住⑿姆坷w維化內(nèi)分泌、代謝疾?。杭卓?、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、糖尿病自主神經(jīng)張力改變：迷走、交感神經(jīng)增強(qiáng)藥物：酒精、咖啡因外科手術(shù)神經(jīng)源性疾?。捍竺娣e卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血增齡孤立性房顫(年齡〈60歲，找不到臨床或心臟超聲顯示心肺疾病的證據(jù)),中國住院病例調(diào)查結(jié)果顯示，在房顫患者中,ESC指南重要更新房

6、顫治療目標(biāo)的更新 --首次把“住院”與“死亡、卒中”一起列入前三位的房顫治療目標(biāo),,對房顫患者的治療目標(biāo),綜合治療，需要考慮房顫的多重影響,,降低房顫負(fù)荷,預(yù)防血栓栓塞,降低發(fā)病率和心血管住院,降低死亡率,短期：癥狀控制,長期：心血管終點(diǎn),ESC指南重要更新房顫的自然進(jìn)程和處理措施的定位,ESC指南重要更新房顫處理流程,抗栓治療室率控制節(jié)律控制導(dǎo)管消融,抗栓治療躍居第一位,CHADS2積分判斷房顫發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn),ESC指南重

7、要更新血栓風(fēng)險(xiǎn)評分更新—— CHA2DS2-VASc評分,0分-卒中發(fā)病率為0%；2分-1.3%；4分-4%；6分-9.8%,ESC指南重要更新血栓風(fēng)險(xiǎn)評分更新---主要風(fēng)險(xiǎn)/非主要風(fēng)險(xiǎn),非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞的危險(xiǎn)因素,房顫患者血栓防治方案,CHADS2評分,中國老年人房顫共識,結(jié)合老年人岀血風(fēng)險(xiǎn)高，入選抗凝治療患者應(yīng)嚴(yán)格，本建議推薦,出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED臨床評分,無危險(xiǎn)因素（低危）指12個(gè)月大出血發(fā)生率1%HAS-B

8、LED ≥ 3 分提示抗凝治療中出血風(fēng)險(xiǎn)高需特殊注意或密切觀察,需要指出：岀血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)往往也增高，這些患者接受抗凝治療的凈獲益可能更大。因此，只要具備抗凝適應(yīng)癥就進(jìn)行抗凝藥物治療，而不應(yīng)將岀血評分系統(tǒng)增高視為禁忌癥，加強(qiáng)監(jiān)測。,,目前常用抗栓藥物,磺達(dá)肝癸鈉,（依諾肝素鈉）,華法林-房顫抗凝金標(biāo)準(zhǔn),治療窗口窄（抗凝不足INR3岀血風(fēng)險(xiǎn)增加） 劑量反應(yīng)的個(gè)體差異大 與其他藥物、食物相互作用 需頻繁監(jiān)測INR，

9、尤其老年人 半衰期長 起效慢，2-4天，5-7天血濃度達(dá)峰，停 藥5-7天抗凝作用完全消失,效果確切,減少腦卒中復(fù)發(fā)率和所有血管事件50% 死亡率下降44% 相比抗血小板治療患者獲益增加40%,存在弊端,華法林用法,1.5-3mg/d開始，若初始劑量不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按1.0-1.5mg/d幅度逐漸遞增·，直至達(dá)到目標(biāo)值。特殊人群(老年人、體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、心衰）應(yīng)從更低劑量<1.5mg/d開始用藥。監(jiān)測：用

10、藥后第3、6、9天復(fù)查，若連續(xù)兩次INR2-3可每周測2次，劑量相對穩(wěn)定1-2周后可每月測1次。一些藥物（抗血小板藥、非甾體抗炎藥、西咪替?。?，一些食物（芒果、大蒜、姜、花菜、海帶、胡蘿卜）等，需加強(qiáng)監(jiān)測力度。高INR治療策略：停用華法林、使用維生素K1、輸注新鮮血漿或凝血酶原濃縮物。,華法林禁忌癥,圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（ ≥ 160/100mmHg）凝血功能障礙伴岀血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌麑?/p>

11、血性疾病,低分子肝素（依諾肝素鈉）,抗Xa/抗IIa比值高（4:1）藥代動力學(xué)特點(diǎn)生物利用度高，量效關(guān)系明確半衰期長達(dá)峰時(shí)間短平均分子量小停藥后可能出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)臨床治療濃度下可激活血小板,與低分子肝素不同，對組織因子途徑抑制物沒有影響，不抑制血小板聚集，臨床上罕有HIT發(fā)生，APTT、PT輕度異常，不影響AT、岀血時(shí)間，抗凝作用不被魚精蛋白所中和，重組VIIa因子可以逆轉(zhuǎn)其抗凝作用。與低分子肝素比，岀血風(fēng)險(xiǎn)較低。

12、,磺達(dá)肝癸鈉: 間接Xa因子抑制劑,新型抗凝劑,利伐沙班：Xa因子直接抑制劑達(dá)比加群：IIa因子直接抑制劑（小劑量時(shí)療效不亞于華法林，卻減少岀血時(shí)間，大劑量時(shí)療效優(yōu)于華法林，岀血事件相當(dāng)）起效快，肝腎雙重清除，不需長期監(jiān)測，使用時(shí)藥物間相互影響小，不受飲食影響美版指南I類推薦，除華法林外另一優(yōu)選抗凝藥物。,,阿司匹林可使房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)降低22%,ACTIVE-W試驗(yàn)顯示：在減低心血管事件發(fā)生率方面，口服華法林的效果優(yōu)于聯(lián)

13、合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林，而岀血風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異。ACTIVE-A試驗(yàn)顯示：在不適宜應(yīng)用抗凝藥物情況下，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林也可起到降低心血管事件危險(xiǎn)性的作用，但同時(shí)也增加了岀血可能性。兩版指南據(jù)此建議：聯(lián)合用藥僅在患者不適合應(yīng)用華法林時(shí)作為一種替代治療，而在高度岀血傾向患者中則不宜應(yīng)用。,,,轉(zhuǎn)復(fù)竇律期間的抗凝治療,1. 房顫持續(xù)≥ 48h，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或因患者 要求需緊急復(fù)律者，復(fù)律前應(yīng)給予低分子肝素，用藥期

14、間行復(fù)律治療。2. 房顫持續(xù)48h或時(shí)間不祥、擬擇期行藥物或電復(fù)律者，復(fù)律前應(yīng)常規(guī)口服抗凝藥物3w，然后復(fù)律治療。4. 有條件時(shí)可先行食管超聲檢查，若未發(fā)生血栓抗凝同2，超聲提示心房或心耳有血栓，抗凝同3,復(fù)律后開始口服華法林，并持續(xù)4w。以下患者應(yīng)長期口服抗凝藥物： 腦卒中高危（CHADS2評分>2） 復(fù)律前抗凝治療3w后經(jīng)食管超聲復(fù)查血栓仍未消失復(fù)律前應(yīng)用肝素類藥物者在INR達(dá)2時(shí)停用肝

15、素。,復(fù)律后的抗凝治療,特殊人群的抗凝治療,正在接受華法林治療的患者在手術(shù)或介入性操作前暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素過渡性治療。若非急診手術(shù)，一半需要在術(shù)前5天左右停用華法林，使INR降至1.5以下。若INR>1.5但患者需要急早手術(shù)，可予口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR恢復(fù)正常。,特殊人群的抗凝治療,有待探討！一些學(xué)者建議聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與華法林，但現(xiàn)有研究提示不能進(jìn)一步降低心梗發(fā)生率，卻增加岀血事件。穩(wěn)定性冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用

16、華法林進(jìn)行二級預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。,特殊人群的抗凝治療,不穩(wěn)定型心絞痛與支架植入術(shù)后患者應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療。當(dāng)房顫合并上述情況時(shí)，短期（4周）加用華法林并不增加岀血事件風(fēng)險(xiǎn)，具有可接受的獲益風(fēng)險(xiǎn)比。隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物治療。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，僅使用華法林抗凝治療。,特殊人群的抗凝治療,卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會增加顱內(nèi)岀血或梗死后岀血風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周內(nèi)患者進(jìn)行抗栓治療。之

17、后若無禁忌應(yīng)按一般房顫患者應(yīng)用抗栓藥物。,日本房顫二級預(yù)防試驗(yàn)1.5-2.1有明確抗凝效果，2.2以上明顯岀血并發(fā)癥,2010歐洲指南不推薦INR<2否則卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍,2011美版指南建議≥ 75歲老年人一級預(yù)防目標(biāo)1.6-2.5，二級預(yù)防目標(biāo)為2-3,2012最新國內(nèi)指南強(qiáng)調(diào)2-3 （包括老年人）,INR:2-3,室率與節(jié)律控制,兩版指南一致認(rèn)為室率或節(jié)律控制在降低心血管事件和死亡率、發(fā)病率、緩解心衰癥狀、控制心室率

18、和維持竇律療效等方面無明顯差別早期節(jié)律控制的益處并未體現(xiàn)初始治療適當(dāng)抗栓治療和室率控制既使選擇節(jié)律控制，始終應(yīng)注意控制心室率無論是室率還是節(jié)律控制，均應(yīng)以房顫相關(guān)癥狀的控制為主患者的意愿,心室率控制,重新審視心室率控制 寬松還是嚴(yán)格？,2010歐版指南：對于無嚴(yán)重快速心率相關(guān)癥狀者，采用寬松心率控制策略，靜息時(shí)心率<110次/分合理的，IIaB有癥狀者還應(yīng)采取嚴(yán)格室率控制（靜息時(shí)心率<80次/分，中等程度活動后

19、<110次/分）,2010 ESC指南重要更新房顫癥狀—— EHRA分級,EHRA Ⅰ: 無癥狀EHRA Ⅱ: 輕微癥狀，日常活動不受影響EHRA Ⅲ: 癥狀嚴(yán)重，日常活動受到影響EHRA Ⅳ: 致殘性癥狀，無法從事日?；顒?慢心室率房顫（<60次/分）：有癥狀時(shí)，非緊急情況，可口服茶堿緩釋片治療，緊急情況下可應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素，同時(shí)準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器。,快心室率房顫（>100次/分）：除血流動力學(xué)不穩(wěn)定的建

20、議盡快行電轉(zhuǎn)復(fù)，其他類型房顫均給予藥物治療。靜脈給藥用于急性期心室率控制，口服給藥則用于長期維持治療。,常用控制心室率藥物,無禁忌癥患者的首選藥物,是慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者的首選,適用于心衰和低血壓,用于嚴(yán)重左心功能不全患者長期維持僅用于其他藥物禁忌或治療無效血流動力學(xué)不穩(wěn)定,血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性期心室率控制1.目標(biāo)心室率<110次/分，達(dá)標(biāo)后癥狀控制不滿意者，建議進(jìn)行更加嚴(yán)格的控制，心室率目標(biāo)下調(diào)至80-100次/分

21、。2.無預(yù)激綜合征的房顫患者，無應(yīng)用B-受體阻滯劑和NDHP-CCB禁忌癥的，可給予靜脈注射地爾硫卓控制心室率。3.失代償心衰患者慎用B-受體阻滯劑，有心衰的房顫患者不主張應(yīng)用NDHP-CCB。4.預(yù)激綜合征并房顫患者首選胺碘酮或心律平，禁用洋地黃、B-受體阻滯劑、 NDHP-CCB。,洋地黃類起效慢，對陣發(fā)性房顫控制心室率有限，對運(yùn)動狀態(tài)效果不佳，僅用于心衰、左心功能不全、運(yùn)動少的患者人群地爾硫卓起效快，停藥后半衰期短，控制活

22、動、靜息時(shí)心室率均可，慎用、禁用于收縮功能降低的患者。B-受體阻滯劑：控制安靜及活動狀態(tài)下心室率，更宜于腎上腺素能神經(jīng)張力增高的心室率的控制。,長期心室率控制建議：口服用藥維持1. B-受體阻滯劑是無藥禁忌的老年房顫患者首選2. 合并心衰的患者可服用地高辛和B-受體阻滯劑3. 心室率控制不滿意的可洋地黃和B-受體阻滯NDHP-CCB 聯(lián)用（注意監(jiān)測心率、血壓、心功能）4. 地高辛不單獨(dú)用于非心衰陣發(fā)性

23、房顫患者的心室率控 制(可控制靜息時(shí)心率)5. 預(yù)激伴房顫或有房顫病史者可應(yīng)用心律平或胺碘酮進(jìn) 行心室率控制6. 胺碘酮僅用于其他藥物無效或有禁忌癥者,,節(jié)律控制,ESC指南重要更新抗心律失常藥物維持竇律的原則,,是,,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,,,新發(fā)房顫（時(shí)間<48h）,否,緊急電復(fù)律,明顯器質(zhì)性心臟病,,,胺碘酮,心律平,藥物復(fù)律的成功率低于電復(fù)律,是,否,除胺碘酮、心律平外，其他抗心律失常藥物均增加抗心律

24、失常作用。胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)較慢，24h轉(zhuǎn)復(fù)率80-90%。心律平轉(zhuǎn)復(fù)近期再發(fā)房顫患者心律有效，靜脈應(yīng)用轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間在用藥后30min-2h，轉(zhuǎn)復(fù)率41-91%，口服轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為2-6h，但對持續(xù)性房顫及房撲轉(zhuǎn)復(fù)率不高。決奈達(dá)龍維持竇律作用低于胺碘酮，其促心律失常作用很低，在無器質(zhì)性心臟病穩(wěn)定患者中很安全。但該藥明顯使中重度心衰患者心衰惡化而增加了死亡。 ESC2010指南推薦：決奈達(dá)龍可用于非持續(xù)性房顫并有心血 管危險(xiǎn)因素患者（IIaB

25、），不推薦用于心功能III-IV級或近期不穩(wěn)定II級心衰患者。,心臟復(fù)律的藥物應(yīng)用,,更有效主要風(fēng)險(xiǎn)是 血栓栓塞事件 （1%-2%）電復(fù)律前應(yīng)用抗心律失常藥物能增加轉(zhuǎn)復(fù)成功率。,對陣發(fā)性房顫成功率70-80%，慢性房顫50-60%，單次消融成功率約57%，在有經(jīng)驗(yàn)的電生理中心可達(dá)90%。藥物控制心室率無效和消融失敗患者行房室結(jié)消融-起搏治療能改善生存。,目前有關(guān)心房起搏對房顫影響的研究結(jié)論并不一 致。 外科手

26、術(shù)消融， 術(shù)后15年內(nèi)75- 95%患者不再發(fā) 生房顫。微創(chuàng)開胸技術(shù)正在探索階段,房顫電復(fù)律：采用直流同步電復(fù)律，能量在150-200J，可重復(fù)進(jìn)行。,適應(yīng)證： 1. 房顫病史1年內(nèi)，心臟無顯著擴(kuò)大。 2. 甲亢、肺炎、肺梗死等病因或誘因已控制或去除，但房顫仍持續(xù)。 3. 有反復(fù)栓塞病史，但距最近1次肺栓塞事件已超過3個(gè)月。 4. 房顫引起或加重心衰、心絞痛，藥物難以控制或由

27、于心室率快而感到明顯心慌、焦慮者。,禁忌證： 1. 洋地黃過量； 2. 電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀癥 3. 伴有病竇或高度房室傳導(dǎo)阻滯 4. 3個(gè)月內(nèi)有栓塞史者 5. 甲亢引起心律失常，原發(fā)病尚未控制或伴有急性感染 6. 心房血栓,房顫射頻消融,適應(yīng)征：陣發(fā)性房顫，反復(fù)發(fā)作，癥狀明顯，2種以上抗心律失常藥物治療無效。持續(xù)性房顫有成功轉(zhuǎn)律史，在房顫轉(zhuǎn)律前后有陣發(fā)性房顫史。年齡<75

28、歲排除瓣膜性心臟病、擴(kuò)張性心肌病、心梗等器質(zhì)性疾病，排除其他原因引起的房顫，如甲亢、酒精或藥物、中毒等陣發(fā)性房顫合并高血壓、心絞痛者，在高血壓、心絞痛得到控制后也是指證。預(yù)激合并房顫可進(jìn)行旁道消融快-慢綜合征合并房顫可選擇安裝起搏器加藥物治療或房顫消融治療特發(fā)性房顫，藥物治療無效或不能接受或不愿意進(jìn)行藥物治療的可選擇消融治療。,禁忌征：絕對禁忌：左心房血栓相對禁忌： 出血性疾病活動期 穿刺