糖化血紅蛋白劉瑤霞

1、糖化血紅蛋白的臨床應(yīng)用,四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌劉瑤霞,主要內(nèi)容,1.糖尿病相關(guān)知識2.HbA1c原理及影響因素3. HbA1c的臨床應(yīng)用： 糖尿病的診斷 降糖治療目標(biāo) 對降糖方案的選擇 4.正規(guī)監(jiān)測HbA1c,,胰島素分泌不足,,胰島素抵抗,以高血糖為主要特點(diǎn)的代謝性疾病,及/或,胰島素絕對/相對缺乏,?,3,糖尿病定義,,糖尿病的常見類型,,糖尿病已經(jīng)成為全球性流行病,糖尿病患者人數(shù) (20

2、-79歲年齡組)， 2007和2025 (百萬),2014年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布第6版糖尿病地圖，數(shù)據(jù)顯示，2013年全球約有3.82億糖尿病患者，患者數(shù)量還會持續(xù)增加，到2035年，糖尿病患者數(shù)量將增加55%，患病人數(shù)將達(dá)到5.92億。,患病率 Diabetes 11.6%知曉率 Awareness 30.

3、1%控制率 Good-Control 39.7%,,多階段分層整群抽樣覆蓋全部31個省市自治區(qū)調(diào)查具全國代表性的 98,658 人,我國糖尿病的總體狀況不容樂觀,Ning G, et al. JAMA. 2013;310(9):948-958,糖尿病患病率,總體男性女性,并發(fā)癥是糖尿病死亡的主要原因,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26

4、(Suppl. 1):S99–S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield

5、JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.,及時篩查及時診斷及時干預(yù)正規(guī)監(jiān)測控制血糖延緩并發(fā)癥,早期診斷和治療糖尿病意義重大,,降低死亡率大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥防治急性并發(fā)癥消除高血糖癥狀,,＊ 即時血糖 — 靜脈、指尖血糖＊一天內(nèi)的血糖變化 — 動態(tài)血糖檢測＊長期血糖水平 — HbA1c,血糖的檢測：點(diǎn) 線 面

6、,主要內(nèi)容,1.糖尿病相關(guān)知識2.HbA1c原理及影響因素3. HbA1c的臨床應(yīng)用： 糖尿病的診斷 降糖治療目標(biāo) 對降糖方案的選擇 4.正規(guī)監(jiān)測HbA1c,HbA1c的原理,,血紅蛋白的糖基化,葡萄糖進(jìn)入紅細(xì)胞，在那里與血紅蛋白發(fā)生反應(yīng),,,葡萄糖,,不穩(wěn)定HbA1,,持續(xù)不可逆--穩(wěn)定性HbA1,HbA1c形成,血紅蛋白,半分半離...,血紅蛋白組成,,,HbA1c的生成量因血紅蛋白和血液中葡

7、萄糖的接觸率的大小而變動。,,,血糖值低的情況,,,,,,血紅蛋白的糖化,,,,,,,,,,,,,,,,,,血糖值高的情況,,,,血紅蛋白的糖化,HbA1c的生成量因血紅蛋白和血液中葡萄糖的接觸率的大小而變動。,,HbA1c 的影響因素,紅細(xì)胞的壽命是120天左右， HbA1c可反映測定前120 d的平均血糖水平A1c從初始水平達(dá)到形成新的穩(wěn)定狀態(tài)水平的中點(diǎn)所需時間為30~35 d。近期血糖的變化對A1c的影響更大近30 d、3

8、1-60 d、61-90 d、91-120 d的平均血糖水平對HbA1c的影響力依次為50％、25％、15％和10％,,空腹和餐后血糖對HbA1c的影響,FPG和PPG的作用,貢獻(xiàn)%,A1C范圍(%),,,,,,,,,,,30%,40%,45%,50%,70%,空腹血糖（FPG）,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,>10.2,10.2-9.3,9.2-8.5,8.4-7.3,<7.3,,餐后血糖（PP

9、G）,Monnier L , et al, Diabetes Care. 2003 Mar;26(3):881-5,,多種因素可影響HbA1c測定結(jié)果,紅細(xì)胞壽命,RBC壽命降低，血糖接觸時間縮短，HbA1c降低：溶血性貧血、活動性出血、 大量失血脾亢、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎HbS和HbC（RBC壽命縮短為~29天）RBC壽命增加，血糖接觸時間延長，HbA1c升高：脾切除術(shù)后、再生障礙性貧血時，紅細(xì)胞清除障礙,藥物及疾病因素,維生素C

10、和E：抑制血紅蛋白的糖基化，HbA1c假性降低乙酰水楊酸鹽，酒精：血紅蛋白乙酰化，HbA1c假性升高,其他因素,種族：某些族群的HbA1c水平明顯偏高地域：高海拔地區(qū)HbA1c檢測結(jié)果偏高年齡：每增加10歲，HbA1c增加0.1%妊娠：由于血容量以及紅細(xì)胞生成改變，妊娠中期女性HbA1c水平略降低，而妊娠晚期略升高。,特殊的糖尿病類型,進(jìn)展迅速的1型糖尿?。ㄈ绫l(fā)性1型糖尿?。?血糖短時間迅速上升，但HbA1c的反

11、應(yīng)滯后，檢測結(jié)果偏低,檢測方法,HbA1c的檢測分析方法或是基于HbA1c和非HbA1c所帶電荷不同或是基于糖化血紅蛋白基團(tuán)結(jié)構(gòu)不同,HbA1c檢測應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化,1996年 美國國家HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化計劃（NGSP） 2013年衛(wèi)計委臨床檢驗中心： 《糖化血紅蛋白實驗室檢測指南》 2015中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南：（1）應(yīng)采用結(jié)合NGSP標(biāo)準(zhǔn)化的HbA1c結(jié)果 （2）參加衛(wèi)生行政管理部門的室間質(zhì)評；（3）盡量避免H

12、bA1c參考范圍的變化。,HbA1c與糖尿病并發(fā)癥,DCCT研究： HbA1c與微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān),Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. JAMA，2002，287（19）：2563-256

13、9.The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. NEJM 1993, 329:977-986.,UKPDS研究： HbA1c與微血管及大血管并發(fā)癥發(fā)生危險密切相關(guān),Stratton IM et al. BMJ 2000, 321(7258): 405-412.Holman RR et al. N Engl J Med. 2008 ,359:1577-

14、1589.,UKPDS及后續(xù)十年隨訪研究：任何糖尿病相關(guān)大血管事件發(fā)生率隨著平均HbA1c增加而增加；HbA1c每降低1%，終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險都顯著降低,UKPDS：心肌梗塞及微血管并發(fā)癥發(fā)生率隨HbA1c的增加而增加,最新的平均HbA1c值（%）,,,,HbA1c的臨床應(yīng)用,HbA1c 反應(yīng)近2-3個月血糖平均水平HbA1c 與糖尿病并發(fā)癥及預(yù)后相關(guān),,HbA1c,糖尿病的診斷反應(yīng)降糖療效 選擇降糖方案,主要內(nèi)容,1

15、.糖尿病相關(guān)知識2.HbA1c原理及影響因素3. HbA1c的臨床應(yīng)用： 糖尿病的診斷 降糖治療目標(biāo) 對降糖方案的選擇 4.正規(guī)監(jiān)測HbA1c,HbA1c用于DM診斷,,診斷切點(diǎn)的確定：慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險顯著增加的拐點(diǎn),The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of

16、The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197.,ADA2010年的診斷標(biāo)準(zhǔn),World Health Organization. Department of Noncommunicable Disease Surveillance. Report of a W

17、HO Consultation. Part 1:Diagnosis and classification of diabetes mellitus. 1999，Geneva.,33,注：用于流行病學(xué)或人群中糖尿病的篩查，F(xiàn)PG和OGTT 2hPG可僅測一次。但用作臨床診斷，在沒有典型的糖尿病癥狀或急性代謝失代償表現(xiàn)的情況下，上述檢測都應(yīng)隔日重復(fù)一次以確證診斷。,診斷試驗應(yīng)在采用美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化項目（NGSP）認(rèn)證并根據(jù)DCCT

18、檢測標(biāo)準(zhǔn)化的方法的實驗室中進(jìn)行如無明確高血糖，則HbA1c與血糖檢測相同應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實將HbA1c5.7%~6.4%的患者歸類為“糖尿病高危人群”,2011年WHO ：將HbA1c用于糖尿病診斷,用糖化血紅蛋白診斷糖尿病——WHO咨詢報告．中國糖尿病 2011, 19: 2-10.,34,當(dāng)HbA1c的測定有嚴(yán)格的質(zhì)量控制保證并能溯源至一個國際標(biāo)準(zhǔn)化參考體系，并且不存在干擾其測定結(jié)果準(zhǔn)確性的情況時，HbA1c可以作為糖尿病的診

19、斷試驗推薦HbA1c  6.5%為診斷切點(diǎn)，但該值小于6.5%并不能除外應(yīng)用血糖標(biāo)準(zhǔn)所診斷的糖尿病對于無臨床表現(xiàn)的患者不能僅憑一次血糖或HbA1c 檢測結(jié)果的異常而診斷糖尿病。診斷糖尿病需要至少另一次HbA1c或空腹血漿血糖或隨機(jī)血糖或口服葡萄糖耐量試驗結(jié)果在糖尿病的范圍。,2011年1月WHO發(fā)表了《應(yīng)用糖化血紅蛋白（HbA1c）診斷糖尿病》的咨詢報告，此更新版本的主要變化是考慮將HbA1c用于糖尿病診斷,我國指南的

20、變化,,但鑒于HbA1c檢測在我國尚不普遍， 檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測定 HbA1c 的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。本指南仍不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病。但對于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法，并有嚴(yán)格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0%～6.0%的醫(yī)院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考。,中國診斷切點(diǎn)最新研究,由于種族差異，中國人群HbA1c診斷糖尿病切點(diǎn)可能有別于國外標(biāo)準(zhǔn)。HbA1c與OGTT對比研究

21、，HbA1c與視網(wǎng)膜病變患病率的橫斷面研究：診斷最佳切點(diǎn)為6.2%~6.4%，以6.3%的證據(jù)為多,Huang H, Peng G, Prev Med, 2013, 57(4): 345-350.Liang K, Sun Y, Diabetes Technol Ther, 2014, 16(12):853-857.Wu S, Yi F, J Diabetes,2013, 5(3):282-290.,HbA1c用于妊娠合并高血糖狀態(tài)

22、的診斷,妊娠合并高血糖狀態(tài),孕前糖尿病PGDM顯性糖尿病 ODM （妊娠期間的糖尿病，糖尿病合并妊娠） 孕期檢查發(fā)現(xiàn)FPG ≥7.0 mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1 mmol/L，或RPG≥11.1 mmol/L，或HbA1c≥6.5%妊娠糖尿病 GDM 孕24-28周 OGTT， 空腹血糖5.1~6.9mmol/l 1h血糖>10mmol/l,2h血糖 8.5~11.1mmol/L

23、 HbA1c意義不大,2015年澳大利亞昆士指南,2014妊娠合并糖尿病診治指南,,,主要內(nèi)容,1.糖尿病相關(guān)知識2.HbA1c原理及影響因素3. HbA1c的臨床應(yīng)用： 糖尿病的診斷 降糖治療目標(biāo) 對降糖方案的選擇 4.正規(guī)監(jiān)測HbA1c,個體化的降糖目標(biāo),,首要目標(biāo)： 避免低血糖,個體化降糖方案及靶目標(biāo),1型糖尿病,在避免低血糖的基礎(chǔ)上，兒童和青春期患者的HbA1c<

24、7.5%成人期HbA1c<7.0%老年人<7.5%,1型糖尿病,2型糖尿病患者,2016AACE,2型糖尿病,HbA1c<7% 適合用于大多數(shù)非妊娠2型糖尿病患者HbA1c<6.5% 適用于病程短，預(yù)期壽命長，無并發(fā)癥，未合并心血管疾病HbA1c<8% 適合于以前那種低血糖史，預(yù)期壽命較短，糖尿病病程很長 或接受了多種降糖藥物仍然很難達(dá)

25、到常規(guī)治療目標(biāo)者,中國2型糖尿病防治指南2013年版,老年糖尿病患者,,,,妊娠血糖管理,糖尿病患者計劃妊娠： HbA1c<6.5%嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測，餐前血糖控制在3.9-6.5mmol/L，餐后血糖8.5mmol/L胰島素治療患者HbA1c 控制在7%以下在避免低血糖的情況下，盡量控制在6.5% 孕期血糖控制：HbA1c<6% 餐前血糖≤5.3mmol/L，餐后1小時≤7.8mmol

26、/L 餐后2小時≤6.7mmol/L，夜間血糖高于3.3mmol/L 經(jīng)飲食及運(yùn)動治療，血糖不能達(dá)標(biāo)者，開始胰島素及降糖藥物治療。,以患者為中心的血糖管理路徑,主要內(nèi)容,1.糖尿病相關(guān)知識2.HbA1c原理及影響因素3. HbA1c的臨床應(yīng)用： 糖尿病的診斷 降糖治療目標(biāo) 對降糖方案的選擇 4.正規(guī)監(jiān)測HbA1c,中國2型糖尿病防治指南2013年版,,AACE 2016

27、,,,,主要內(nèi)容,1.糖尿病相關(guān)知識2.HbA1c原理及影響因素3. HbA1c的臨床應(yīng)用： 糖尿病的診斷 降糖治療目標(biāo) 對降糖方案的選擇 4.正規(guī)監(jiān)測HbA1c,監(jiān)測HbA1c的頻率,糖化血紅蛋白 每3個月一次使用胰島素治療的孕婦建議每2月糖化血紅蛋白尿微量白蛋白 每6～12個月一次血脂 每6～12個月一次肝腎功能

28、 每年一次心電圖 每6～12月一次眼底 每年檢查一次（散瞳）,規(guī)律監(jiān)測HbA1c才可獲得良好血糖控制,按照3年中HbA1c監(jiān)測次數(shù)分4組，A組：監(jiān)測1-3次；B組：監(jiān)測4-6次；C組：監(jiān)測7-9次；D組：監(jiān)測10-12次?？刂菩Ч骸?.5%為良好，>6.5%但≤ 7.5%為一般，>7.5%為不良。監(jiān)測次數(shù)和控制效果有一定的相關(guān)性，關(guān)聯(lián)系數(shù)C=0.49

29、.,任衛(wèi)東等. 山東醫(yī)藥 2010, 50: 53-54.,各組間HbA1c控制效果比較【例數(shù)（%）】HbA1c監(jiān)測頻率增加， HbA1c控制良好的百分比增加,總結(jié),HbA1c主要受血糖濃度及持續(xù)時間影響HbA1c的檢測需要標(biāo)準(zhǔn)化目前國際上診斷糖尿病的診斷切點(diǎn)為HbA1c ≥6.5%，我國的切點(diǎn)有待進(jìn)一步研究針對不同人群使用不同的HbA1c靶目標(biāo)，預(yù)期壽命長，并發(fā)癥風(fēng)險小，控制更嚴(yán)格，反之寬松經(jīng)飲食運(yùn)動治療后， HbA1c ≥