神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診斷治療專家共識版共識解讀

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診斷治療專家共識 —2011版共識解讀,內(nèi)容提要,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙流行病學(xué)及危害神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙機制神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙主要臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷思路神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的處理共識推薦用藥意見,抑郁焦慮障礙在神內(nèi)科患病率高,1神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-72付朝偉. 中

2、華流行病學(xué)雜志.2006;9:803-7,一項中國四座城市綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者抑郁、焦慮現(xiàn)狀調(diào)查研究結(jié)果2,患病率(%),抑郁焦慮障礙對神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響嚴重,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,內(nèi)容提要,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙流行病學(xué)及危害神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的機制神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙主要臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷思路神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑

3、郁焦慮障礙的處理共識推薦用藥意見,,機制一：中樞神經(jīng)系統(tǒng)破壞,卒中后抑郁是直接腦損害所致卒中后早期發(fā)生抑郁障礙多與心理反應(yīng)有關(guān)卒中后3-24個月遲發(fā)的抑郁障礙，主要與腦的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能重組有關(guān),神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,,機制二：單胺能神經(jīng)遞質(zhì)損害,在AD和PD的早期，認知或運動癥狀出現(xiàn)前30%-50%的患者即可有情感障礙疾病病理過程累及腦干的5-羥色素能和去甲腎上

4、腺素能神經(jīng)元有關(guān)PD伴發(fā)抑郁中 ，多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)損害可能與淡漠、憂郁、缺乏運動性有關(guān)癲癇患者伴發(fā)抑郁焦慮障礙機制主要是γ -氨基丁酸能神經(jīng)傳遞損害,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,,其他機制,神經(jīng)系統(tǒng)疾病與情感障礙可能具有共同的遺傳背景或易感性50%伴發(fā)抑郁障礙的癲癇患者有家族史炎癥、免疫異常等復(fù)雜機制參與了卒中、PD、MS抑郁障礙的發(fā)病皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、抗癲癇藥

5、物、β阻滯劑、鈣通道阻滯劑也會誘發(fā)或加重情感障礙,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,內(nèi)容提要,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙流行病學(xué)及危害神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的機制神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙主要臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷思路神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的處理共識推薦用藥意見,抑郁障礙的主要臨床表現(xiàn),核心癥狀大部分時間內(nèi)總是感到不開心、悶悶不樂，甚至

6、痛苦興趣及愉快感減退或消失每天大部分時間都感到生活枯燥無意義，度日如年，甚至生不如死，嚴重者有自殺傾向,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,抑郁障礙的主要臨床表現(xiàn),非核心癥狀生理癥狀，如體重減輕、入睡困難、眠淺多夢、易驚醒和早醒、食欲減退或閉經(jīng)等焦慮癥狀，如明顯的緊張不安焦慮和運動性激越其他癥狀：如猶豫不決、自我貶低等認知異常,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華

7、內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,焦慮障礙的主要臨床表現(xiàn),過度焦慮,過分擔(dān)心,恐懼或害怕,對某種場合或境遇表現(xiàn)出特別的緊張、害怕與敏感擔(dān)心意外發(fā)生，自己會失態(tài)或發(fā)瘋常伴有明顯的心悸、胸悶、氣急等,總是感到心神不定好像有什么不好的事情將要發(fā)生對平時從不擔(dān)心的事情也擔(dān)驚受怕無法控制這種擔(dān)心,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,,,,,常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙臨床特點

8、,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,,,,不主動述說情緒癥狀或因之而就醫(yī)，而是以睡眠問題、疲憊、頭痛、遺忘、頭暈或疼痛等癥狀為主訴原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化，如癡呆患者認知衰退、PD患者運動癥狀加重，MS患者疲憊、頭痛加重等抑郁癥狀并非如經(jīng)典型那樣嚴重而是輕型抑郁、心境惡劣或"亞綜合征抑郁“情感癥狀從輕到重的連續(xù)，而非正?；虬l(fā)作二元區(qū)分“掩飾”或不認識到自己有抑郁,神經(jīng)系

9、統(tǒng)常見疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙臨床特點有所不同,卒中后抑郁患者的臨床特點,以下癥狀出現(xiàn)高度提示卒中后抑郁(PSD),神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,患者對周圍環(huán)境的反應(yīng),阿爾茲海默病(AD)伴發(fā)抑郁障礙臨床特點,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,典型表現(xiàn),帕金森病(PD)患者伴發(fā)抑郁臨床特點,心境低落,興趣和愉悅感減少t,明顯的情

10、感波動，持續(xù)數(shù)分鐘，每天多次,伴有認知功能損害的患者容易伴發(fā)抑郁障礙,晚期患者出現(xiàn)運動波動，抑郁焦慮情緒更易與“開-關(guān)”現(xiàn)象伴隨,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,多發(fā)性硬化(MS)患者伴發(fā)抑郁障礙臨床特點,精神運動遲緩、睡眠異常、淡漠、認知改變和疲乏是MS與抑郁共有表現(xiàn)抑郁障礙多見于MS復(fù)發(fā)期和激素治療期伴認知功能損害者易伴發(fā)抑郁障礙,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識

11、組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮患者易出現(xiàn)焦慮障礙和抑郁障礙臨床表現(xiàn)PSD、AD、PD、MS伴發(fā)抑郁臨床特點略有不同,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,內(nèi)容提要,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙流行病學(xué)及危害神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的機制神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙主要臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷思路神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁

12、焦慮障礙的處理共識推薦用藥意見,神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷,初查、識別,診斷步驟：,,量表應(yīng)用和疾病診斷,常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁的診斷,,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,初查與識別,詢問神經(jīng)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)著重詢問患者的睡眠、食欲、體重、心境、快感、乏力、激越、遲滯、注意力、自卑和自責(zé) 輕生觀念以篩查抑郁綜合征,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科

13、雜志.2011;50(9):1-7,“90秒鐘4問題提問法”診斷敏感率達96%,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,量表應(yīng)用和疾病診斷,精神癥狀量表主要是幫助醫(yī)生和患者識別是否存在抑郁焦慮癥狀抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)醫(yī)院用抑郁量表(HDS)、醫(yī)院用焦慮量表(HAS)他評量表漢密爾頓抑郁量表(HAM-D)、漢密爾頓焦慮量表(HAM-A),神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑

14、郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁障礙的診斷,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,內(nèi)容提要,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙流行病學(xué)及危害神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的機制神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙主要臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷思路神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的處理共識推薦用藥意見,處理目標(biāo),緩解癥狀

15、達到臨床治愈最大限度減少病殘率與自殺率，提高生命治療，恢復(fù)社會功能預(yù)防復(fù)發(fā),神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,處理基本原則,藥物治療：急性期應(yīng)控制癥狀，達到臨床治愈，療程6-8周鞏固期應(yīng)維持急性期治療有效藥物劑量，酌情維持4-6個月維持治療酌情處理、如需終止維持治療，應(yīng)緩慢減量，以減少撤藥綜合癥其他心理治療，家庭社會支持，綜合干預(yù)注意藥物相互作用,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁

16、焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,常用藥物——SSRI,選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)主要是舍曲林、帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明、西酞普蘭及艾司西酞普蘭禁與單胺氧化酶抑制劑及其他5-HT激動劑合用用藥后2-4周起效,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,舍曲林,常用藥物——SNRI,選擇性去甲腎上腺素及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)代

17、表藥物是文拉法辛、度洛西汀 文拉法辛藥物起效快，1-2周線性量效關(guān)系，臨床治愈率更高是重要的一線治療藥物,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,文拉法辛,常用藥物——其他,去甲腎上腺素能及特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)代表藥物米氮平和米安色林不良反應(yīng)是嗜睡、食欲和體重增加，長期應(yīng)用可引起糖代謝紊亂5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑(SARI)代表藥物曲唑酮和奈法唑酮

18、曲唑酮可能與陰莖勃起、體位性低血壓有關(guān)奈法唑酮肝臟毒性相對較大,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,常用藥物——其他,褪黑素受體激動劑和5-HT2c受體激動劑：阿戈美拉汀三環(huán)類抑郁劑(TCAs)：代表藥物阿米替林、多賽平易有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及抗膽堿能等不良反應(yīng)苯二氮類：有較重的藥物依賴和戒斷反應(yīng),神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;

19、50(9):1-7,處理目標(biāo)：注意緩解癥狀、達到臨床治愈、預(yù)防復(fù)發(fā)處理原則：急性期應(yīng)控制癥狀，達到臨床治愈，藥物治療同時，注意心理治療常用藥物主要是SSRIs和SNRIs及其它，其中SNRI類以文拉法辛為主,及時處理神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,內(nèi)容提要,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙流行病學(xué)及危害神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的機制神經(jīng)系統(tǒng)疾

20、病伴發(fā)抑郁焦慮障礙主要臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷思路神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的處理共識推薦用藥意見,,卒中伴抑郁焦慮障礙 ——共識推薦意見,卒中和腦血管病所伴發(fā)的抑郁障礙有持續(xù)和難治的特點治療療程長，盡量選擇對血糖及代謝綜合征無影響的藥物,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,認知損害伴抑郁焦慮障礙

21、 ——共識推薦意見,,AD、PD、卒中、癲癇及MS等神經(jīng)系統(tǒng)疾病均存在認知功能損害推薦SSRI和SNRI類(如文拉法辛等)藥物應(yīng)避免使用TCAs類藥物,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,癲癇伴抑郁焦慮障礙 ——共識推薦意見,,首選治療藥物是西酞普蘭和多受體作用藥物，如文拉法辛不推

22、薦有降低發(fā)作閾值、誘發(fā)癲癇作用的抗抑郁劑，如安非他酮、馬普替林、氯丙米嗪,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,運動障礙伴抑郁焦慮障礙 ——共識推薦意見,,對于PD患者推薦SNRI類(如文拉法辛等)和安非他酮，但安非他酮會加重震顫癥狀TCAs類可能影響患者認知功能SSRI類加重運動癥狀的可能，也會增加患者“關(guān)時間”和震顫,神

23、經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,頭痛伴抑郁焦慮障礙 ——共識推薦意見,,SNRI類和TCAs類能夠有效預(yù)防偏頭痛和TTHTCAs類小劑量無效時，推薦選擇SNRI類SSRI類使用后會加重偏頭痛或TTH發(fā)作，故不推薦,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,共識明確推薦文拉法辛作

24、為神經(jīng)系統(tǒng)常見病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的一線用藥,共識推薦意見：文拉法辛低劑量作用為阻滯5-HT再攝取，中高劑量同時阻滯5-HT再攝取及去甲腎上腺素再攝取藥物起效快，1-2周線性療效關(guān)系，臨床治愈率更高是一線治療藥物,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,文拉法辛治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙臨床證據(jù)充分,文拉法辛1周改善抑郁焦慮情緒,Silverstone PH, et al.

25、 International Clinical Psychopharmacology 2002; 17:273-280,文拉法辛組無抑郁、焦慮情緒患者比例自第1周起顯著優(yōu)于對照藥,文拉法辛治療抑郁焦慮共病優(yōu)于氟西汀,治療12周HAM-D+HAM-A有效率,Silverstone PH, Ravindran A.. J Clin Psychiatry. 1999;60:22-28.,一項前瞻性、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，入組35

26、9例，文拉法辛XR組（75-225mg)122例，氟西汀組(20- 60mg)119例，安慰劑組118例,文拉法辛早期持續(xù)快速改善抑郁癥狀,Entsuah R, Derivan A, Kikta D. Clin Ther. 1998; 20:517-526,早期持續(xù)有效率(%),研究1：一項納入358例符合DSM-Ⅲ抑郁癥患者的隨機雙盲安慰劑對照研究研究2：一項納入384例符合DSM-Ⅲ-R抑郁癥患者為期12周的隨機雙盲安慰劑對照研究

27、,P<0.001,P<0.01,Entsuah R, Yisheng L. Presented at the 156th annual meeting of the American Psychiatric Association; May 17–22, 2003; San Francisco, Calif.,#軀體癥狀：頭痛、背痛 、肌肉痛、喪失精力、疲乏,對31個雙盲隨機對照研究的原始資料的匯總分析,軀體癥狀改善的患

28、者 (總體軀體癥狀條目得分=0) %,文拉法辛組軀體癥狀改善患者比例自第2周起顯著優(yōu)于對照藥,文拉法辛快速改善軀體癥狀#,*P?0.001 文拉法辛vs. 安慰劑. ?P<0.01文拉法辛 vs. 對照藥. ?P<0.05 文拉法辛vs. 對照藥. §P<0.001文拉法辛 vs. 對照藥.,文拉法辛治療早期PSD療效顯著,Dahmen N.Stroke.1999;30:691-692,文拉法辛可有效降低H

29、AM-D 17項評分，改善患者卒中后抑郁情況,一項文拉法辛治療PSD安全性、耐受性和療效的探索性研究，入選12例患者，平均HAM-D評分24.3±3.2，使用文拉法辛75mg/d，療程為5周，,HAM-D 17項評分,barthel 評分,(天),(天),文拉法辛改善卒中后抑郁患者述情障礙優(yōu)于氟西汀,Cravello L. Hum. Psychopharmacol Clin Exp 2009; 24: 331–336..

30、,TAS-20項評分,一項隨機開放性研究，對比文拉法辛(75-150mg/d)與氟西汀(20-40mg/d)治療PSD抑郁改善情況及述情障礙治療情況,文拉法辛有效治療癲癇發(fā)作伴發(fā)抑郁和(或)焦慮,Pintor L . Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 2010; 22:401– 408,一項為期5個月文拉法辛治療精神性癲癇發(fā)作伴抑郁焦慮障礙療效的前瞻性開放性研究

31、，,百分比(%),癲癇發(fā)作及評分降低反映總體改善情況,Zissis NP, Harmoussi S, Vlaikidis N, et al. Cephalalgia. 2007;27(4):315-324,頭痛平均天數(shù),前瞻性研究：文拉法辛與安慰劑隨機雙盲對照治療緊張型頭痛，觀察12周，結(jié)果示文拉法辛顯著優(yōu)于安慰劑,文拉法辛預(yù)防性治療頭痛,文拉法辛預(yù)防性治療頭痛,回顧性研究：56例慢性緊張性頭痛患者（之前服用過平均5種預(yù)防頭痛藥物均無效

32、）文拉法辛治療6個月，結(jié)果顯示文拉法辛療效顯著,Adelman LC, Adelman JU,Von Seggern R,et al. Headache.2000;40:572-580,文拉法辛的安全性,整體不良事件發(fā)生率相似，大多數(shù)不良事件為輕中度帕羅西汀對體重的影響更大,Kim TS, et al. Psychiatry Clin Neurosci. 2006(60)3:347-51,小 結(jié),神經(jīng)系統(tǒng)常見病易伴發(fā)抑郁焦慮障礙，發(fā)

33、病率高、危害嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)破壞、單胺能神經(jīng)遞質(zhì)損害是神經(jīng)系統(tǒng)常見病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的主要機制神經(jīng)系統(tǒng)常見病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的處理目標(biāo)是緩解癥狀，達到臨床治愈，最大限度減少病殘率與自殺率，提高生命質(zhì)量，恢復(fù)社會功能、預(yù)防復(fù)發(fā)共識明確推薦文拉法辛作為神經(jīng)系統(tǒng)常見病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的一線用藥推薦依據(jù)：起效快速、快速改善軀體癥狀治療抑郁焦慮共病優(yōu)于氟西汀文拉法辛治療早期PSD療效顯著、改善卒中后抑郁患者情緒異常預(yù)防性治療頭

34、痛、安全性好,新患者：未使用過抗抑郁藥患者起始劑量：個體敏感者可37.5 mg /日起始, 4-7天后增加劑量到75mg/日服藥時間：早晨或晚間一個相對固定時間服用劑量調(diào)整： 2周后根據(jù)病情增加至150mg/日如果需要可增至225mg/日每次劑量遞增間隔應(yīng)2周左右，不能少于4天推薦劑量：75mg-225mg/日服一次老患者：使用過其它抗抑郁藥的患者 需要根據(jù)患者原有抗抑郁藥的種類、使用劑量、以及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗換