胸部統(tǒng)編六版修

1、1,第三章胸部重點內容： 乳腺的淋巴回流 肋間肌的層次 肋間血管和神經的排列關系 胸部皮神經的節(jié)段性分布 縱隔左、右側面所見到結構的位置關系 上腔靜脈、主動脈弓、氣管胸部的毗鄰 中縱隔、后縱隔的位置與內容 食管胸部的分段及各部的毗鄰關系 胸導管在上縱隔和后縱隔的毗鄰及乳糜胸的形成 縱隔各間隙的位

2、置與內容 膈的形態(tài)結構及胸肋三角和腰肋三角的位置、臨床意義 膈的裂孔名稱及通過結構 概念：動脈韌帶、動脈導管三角、胸膜、胸膜隱窩、肋膈隱窩、縱隔、食管上三角、食管下三角、心包竇、食管后隱窩 進入胸膜腔的手術入路,2,一、境界與分區(qū) （一）境界：胸部介于頸、腹部之間。 上界以頸靜脈切跡、胸鎖關節(jié)、鎖骨上緣、肩峰和第7頸椎棘突的連線與頸部分界； 下界以劍突、肋弓

3、，第11肋前端、第12肋下緣和第12胸椎棘突的連線與腹部分界。由于膈向上隆凸，腹腔上部的器官被胸廓下份所覆蓋。 胸膜頂、肺尖和小兒的胸腺向上突入頸根部，故在頸根部針刺、手術和臂叢麻醉時應注意保護這些結構和器官。（二）分區(qū)： 1、胸壁：分為胸前區(qū)（前正中線和腋前線間）、外側區(qū)（腋前線和后線間）和胸背區(qū)（腋后線和后正中線間）。 2、胸腔：分為中部（縱隔）和兩側的左右部（肺和胸膜）。二、表面解剖（自學）,第一節(jié)

4、 概述,3,胸壁的構成：由皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸廓外肌層、胸廓、肋間肌和胸內筋膜等構成 一、淺層結構 （一）皮膚（二）淺筋膜 其內含有淺血管、淋巴管、皮神經和乳房。 1、淺血管 （1）動脈：胸廓內動脈的前穿支；肋間后動脈的前、外側穿支；胸肩峰動脈和胸外側動脈的分支也分布于胸壁。 女性胸廓內動脈的3-6穿支和第3-7肋間后動脈的穿支還分布于乳房。,,第二節(jié) 胸 壁,4,（2） 淺靜脈

5、：,臍周靜脈網--胸腹壁淺靜脈---胸外側靜脈--腋靜脈。,2、皮神經：胸前、外側區(qū)的皮神經來自頸叢和肋間神經,（1）鎖骨上神經分布于胸前區(qū)上部的皮膚。 （2）肋間神經的外側皮支和前皮支：在腋前線附近發(fā)出外側皮支；近胸骨外側緣發(fā)出前皮支。 節(jié)段性分布，第2肋間神經的分布平胸骨角平面皮膚，第4平乳頭平面，第6平劍胸結合，第8平肋弓平面。,5,乳房由皮膚、纖維組織、脂肪組織和乳腺構成。,(三)乳房：,1位置：,位于

6、第2（3）~第6（7）肋高度的淺、深筋膜之間。,2形態(tài)結構：,乳房懸韌帶：乳房結締組織中有許多纖維束、兩端附著于皮膚和胸肌筋膜，稱乳房懸韌帶。,6,3.淋巴回流：,乳房的淋巴主要注入腋淋巴結，部分至胸骨旁淋巴結、胸肌間淋巴結和膈淋巴結等，具體途徑如下：,（1）外側部和中央部：匯入胸肌淋巴結，是乳房淋巴回流的主要途徑,（2）上部：注入尖淋巴結和鎖骨上淋巴結,（3）內側部：注入胸骨旁淋巴結，淺淋巴管與對側的相吻合,7,（5）內下部：通過腹壁

7、和膈下的淋巴管與肝的淋巴管相交通。,（4）深部：注入胸肌間淋巴結或尖淋巴結,8,（一）深筋膜：分淺、深層,1、淺層：覆蓋胸大肌和前鋸肌表面，向上附著于鎖骨，向下續(xù)于腹外斜肌筋膜，向內附著于胸骨，后部接續(xù)背部深筋膜。,2、深層：位于胸大肌深面。,包繞鎖骨下肌和胸小肌，形成鎖胸筋膜。,二、深層結構,9,（二）胸廓外 肌層：,胸前外側壁自淺到深分四層：淺層為胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部；,深層為鎖骨下肌、胸小肌和前鋸肌。 胸

8、肌間隙：胸大、小肌的間隙，內含疏松結締組織和2～3個胸肌間淋巴結。 第三層為肋間肌。 第四層為胸橫肌。 胸后壁有背闊肌、斜方肌等。,10,（三）胸廓和肋間隙 胸廓保護支持胸腹腔器官、參與呼吸運動,肋間隙內有：肋間外?。ɡ唛g外膜）、肋間內?。ɡ唛g內膜）、肋間最內??；肋間后動、靜脈和肋間神經。在肋溝處血管神經自上而下排列為靜脈、動脈、神經。,11,(1)肋間神經：,①走行與位置：,初位于胸

9、內筋膜與肋間內膜之間；自肋角向前，位于肋間最內肌與肌間內肌之間和肋間血管的下方，肋溝內走行。,12,②分支：,第2肋間神經的外側皮支分出肋間臂神經；上6 對肋間神經主干在胸骨側緣處移行為前皮支；下5對肋間神經和肋下神經在白線附近移行為前皮支；各神經均有外側皮支。,③分布：,胸腹壁皮膚、淺筋膜、肋間肌、腹肌、壁胸膜和壁腹膜。,13,（2）肋間后血管：,①第1、2肋間隙動脈：肋間最上動脈（肋頸干）、胸上動脈（腋動脈第1段）,,②第3~

10、11肋間隙的動脈：肋間后動脈。,③肋間后靜脈：前端經胸廓內靜脈注入頭臂靜脈，后端注入奇靜脈、半奇靜脈和副半奇靜脈。,（4）神經和血管的排列關系：,肋角內側：排列順序不定,肋角向前：自上而下肋間后靜脈、肋間后動脈、肋間神經。,14,（四）胸廓內血管,胸廓內動脈： 第1～6肋軟骨后面，距胸骨側緣1~21cm，分為腹壁上動脈和肌膈動脈，還發(fā)出肋間前支、心包膈動脈，與膈神經伴行等。,胸廓內靜脈：與同名動脈伴行，注入頭臂靜脈。胸骨旁淋巴結：

11、沿胸廓內血管排列，輸出管參與合成支氣管縱隔干。,15,（五）、胸內筋膜： 貼附于胸廓內面。向上覆蓋于胸膜頂上面稱胸膜上膜；向下貼于膈上面，稱膈上筋膜。,手術入路：皮膚、淺筋膜、深筋膜及胸壁淺層肌、切斷肋骨經肋骨床（或切開肋間肌經肋 間隙）胸內筋膜、壁胸膜。,16,第三節(jié) 膈,一、位置和分部,（一 ）位置,位于胸、腹腔之間，封閉胸廓下口。中央部較平坦，兩側隆凸 。 位置因年齡、體位、呼吸狀態(tài)等不同。,膈的上面與胸膜

12、腔、肺和心包腔相鄰；下面與肝、胃和脾相鄰。,小兒高，老人低；仰臥高，坐位低。,17,（二）分部腱性部為中心腱。肌性部分為胸骨部、肋部和腰部。腰部的內側肌束以左、右腳起始；外側肌束起于弓狀韌帶。,腰肋三角： 位于腰部和肋部之間，此三角前方與腎相鄰，后方有肋膈隱窩，腎手術時應注意，以免撕破引起氣胸。,胸肋三角： 位于胸骨部和肋部之間，有腹壁上血管和淋巴管通過；,2個三角為胸腹腔的薄弱部。,18,二、裂 孔,,腔靜脈孔通

13、過下腔靜脈、右膈神經的分支 食管裂孔有食管、迷走神經、胃左血管的食管支和淋巴管通過。裂孔與食管間有韌帶，孔周圍有肌環(huán)，可固定食管。 主動脈裂孔有胸導管、主動脈和胸壁的淋巴管通過，有時奇靜脈、半奇靜脈也通過。,19,三、血管、淋巴和神經,（一）血管 膈的動脈來自：心包膈動脈、肌膈動脈、膈上、下動脈、下位肋間后動脈的分支。 伴行靜脈注入胸廓內靜脈、肋間后靜脈和下腔靜脈等。 （二）淋巴

14、 膈上淋巴結引流膈、壁胸膜、心包和肝上面的淋巴，其輸出管入胸骨旁和縱隔前后淋巴結。膈下淋巴結引流膈下面后部的淋巴入腰淋巴結。 （三）神經 膈神經支配膈的中央部。副膈神經出現(xiàn)率48% 前部和兩側部受下6～7對肋間神經支配。,20,第四節(jié) 胸膜及胸膜腔,一、胸膜分為壁胸膜和臟胸膜。壁胸膜又分為肋胸膜、膈胸膜、縱隔胸膜、胸膜頂。,二、胸膜腔 胸膜隱窩：肋膈隱窩、肋縱隔隱窩,21,（一）胸膜前界：上、

15、下胸膜間區(qū)：,兩側胸膜前界自鎖骨內側1/3上方2 ~3cm處向內下，在第2胸肋關節(jié)處相互靠攏，左側至第4胸肋關節(jié)處斜向外下，達第6肋軟骨中點移為下界。右側至第6胸肋關節(jié)移為下界。,三、壁胸膜返折線的體表投影,兩側胸膜前界在胸骨角平面以上和第4胸肋關節(jié)以下相距較遠，形成2個三角形無胸膜區(qū)分別稱為胸腺區(qū)和 心包區(qū)。,22,（二）胸膜下界在鎖骨、腋中線和肩胛線分別與第8、10、11肋相交。四、胸膜的血管、淋巴和神經（自學）,23,第五節(jié)

16、 肺,,一、位置和體表投影（一）位置,肺位于胸腔內，縱隔的兩側，借肺根和肺韌帶與縱隔相連。 肺尖：覆以胸膜頂，突入頸根部。 肺底：位于膈上面。左肺底隔著膈與肝左葉、胃底及脾相鄰；右肺底隔著膈與肝右葉毗鄰。,內側面：與縱隔相鄰。外側面：與胸壁內面相鄰。,24,（二）體表投影：肺尖：出胸廓上口，高出鎖骨內側1/3上方2～３cm。肺下界：在鎖、腋中線和肩胛線分別與6、8、10肋相交。小兒高一個肋。,25,

17、二、結構,（一）肺葉,左肺被斜裂分為上、下2葉；右肺被斜裂和水平裂分為上、中、下3葉。,（二）肺門和肺根 肺門為肺縱隔面中部的凹陷，有支氣管、肺動、靜脈、支氣管動、靜脈、淋巴管和神經出入。 肺根為出入肺門的結構被結締組織包饒構成。,26,肺根內結構排列自前向后為上肺靜脈、肺動脈、支氣管。 自上向下，左右肺不同： （1）左肺：肺動脈、主支氣管、上肺靜 脈、下肺靜脈。 （2）右肺：上葉支氣管、肺動脈、

18、中、下葉支氣管、上肺靜脈、下肺靜脈。,27,（三）支氣管肺段 每一肺段支氣管及其所屬的肺組織稱支氣管肺段，簡稱肺段。肺段呈錐形，底位于肺表面，尖朝向肺門。,右肺有10個肺段，左肺有8個肺段。,28,右肺：,上葉,,尖段,后段,前段,中葉,,外側段內側段,下葉：上段內側底段外側底段后底段,左肺：,上葉,,尖后段前段上舌段下舌段,下葉：上段內側前底段外側底段后底段,,,29,三、血管、淋巴和神經 肺

19、動脈、肺靜脈和支氣管動、靜脈 肺的淋巴管、淋巴結和神經（自學）,30,第六節(jié) 縱 隔,一、概述,（一）境界與位置：是左、右縱隔胸膜之間的器官、結構和結締組織的總稱，位于胸腔正中偏左、分隔左、右胸膜囊和肺，前界為胸骨和肋軟骨內側部分，后方為脊柱胸段，兩側為縱隔胸膜，上為胸廓上口、下為膈。,31,（二）分區(qū)：解剖學常用四分法：以胸骨角至第4、5胸椎間的平面為界，將縱隔分為上、下縱隔。,縱隔,,上縱隔,下縱隔,,前縱隔：,胸骨與心包之間的部

20、分,中縱隔：,心包及出入心的大血管根部所在部位,后縱隔：,心包與脊柱胸段之間的部分,32,（三）側面觀：,兩側面的中部為肺根，肺根的 前方（或前下方）均有心包，而心 包的側面均有心包膈動、靜脈和膈神經。 左、右肺根上方各有一個血 管弓，即左肺根上方為主動脈弓， 右肺根上方為奇靜脈弓。 具體所見如下：,33,1．縱隔左側面觀,（3）肺根后方： 胸主動脈、交感干、內臟大神經、迷走神經。,（1）肺根上方：

21、 主動脈弓、左頸總動脈、左鎖骨下動脈。,（2）肺根前方： 膈神經、心包膈動靜脈，前下方有心包隆凸。,（4）主動脈弓后方： 氣管及食管胸部,34,（6）食管下三角： 由胸主動脈、心包和膈圍成， 內有食管下份。,（5）食管上三角： 左鎖骨下動脈、主動脈弓與脊柱圍成的三角。 內有胸導管和食管上份。,35,2、縱隔右側面觀,（1）右肺根前方：

22、 心包、上腔靜脈、膈神經、心包膈血管。,（2）右肺根上方： 奇靜脈弓、右頭臂靜脈、上腔靜脈、氣管和食管。,（3）右肺根后方： 食管、奇靜脈、迷走神經、交感干、內臟大神經。,（4）右肺根下方： 下腔靜脈,36,二、上縱隔：,由前向后大致可分為3層。 前層主要有胸腺、左、 右頭臂靜脈； 中層有主動脈弓及其三大分支、膈神經和迷走神經； 后層有氣管胸部、食管胸部和胸導管等。,37

23、,（一）胸腺： 1、位置和毗鄰 位于胸腺區(qū)內。 前方為胸骨，后面附于心包和大血管前面，上達胸廓上口，下端至前縱 隔。兩側與壁胸膜前緣的 反折部相鄰。 小兒胸腺可達頸部。 胸腺腫大時可壓迫頭臂靜脈、主動脈弓和氣管，出現(xiàn)紫紺和呼吸困難。,2、血管、淋巴和神經 胸腺的動脈來自胸廓內和甲狀腺動脈（自學）,38,（二）上腔靜脈及其屬支,1、上腔靜脈 位于右側第1、2肋間隙前端的后方。

24、 在右第1胸肋結合處，由左、右頭臂靜脈合成。 至右側第3胸肋關節(jié)下緣后方注入右心房。,39,毗鄰：①左側：升主動脈和主動脈弓②右側：右膈神經、右心包膈動、靜脈和右縱隔胸膜；③前方：胸膜和肺；④后方：氣管、右迷走神經和奇靜脈,40,,2、頭臂靜脈 頭臂靜脈是鎖骨下靜脈和頸內靜脈在胸鎖關節(jié)后方合成。 左頭臂脈向右下跨越主動脈弓3大分支前面。 左頭臂脈有時位于頸部氣管的

25、前方，故氣管切開或針刺時應注意這種可能。,41,,（三）主動脈弓及其分支,1．位置： 平右側第2胸肋關節(jié)高度起，至第4胸椎體下緣。 小兒主動脈弓的位置較高，向上可達胸骨柄上緣或其上方。 主動脈弓凹側發(fā)出支氣管動脈，凸側發(fā)出3大分支。,主動脈峽：新生兒的主動脈弓在左鎖骨下動脈起始處與動脈導管附著處之間較細稱為主動脈峽。,42,2、毗鄰,（1）左前方：胸膜、肺、膈神經、心包膈動、靜脈、迷走神經等。,（2）右后

26、方：氣管、食管、左喉返神經、胸導管、心深叢。,（4）下方：肺動脈、動脈韌帶、左喉返神經、左主支氣管、心淺叢。,（3）上方：3大分支、左頭臂靜脈和胸腺。,主動脈瘤壓迫氣管時可出現(xiàn)呼吸困難，累及喉返神經影響發(fā)音。,43,3、動脈韌帶： 連接于主動脈弓凹側和左肺動脈起始部之間，為胚胎時期導管閉鎖后形成的纖維結締組織索。,動脈導管三角： 位于主動脈弓的左前方。,前界：左膈神經后界：左迷走神經下界：左肺動脈,內容： 左喉返神

27、經、 動脈韌帶和心淺叢。 左喉返神經緊貼動脈韌帶左側。,44,（四）氣管胸部,1、位置 上縱隔中央，上端平胸骨的頸靜脈切跡，下端平胸骨角平面。 氣管杈內面有氣管隆嵴作為辨認標志。,2、毗鄰,前方：胸骨柄、 胸腺、左頭臂靜脈、主動脈弓、頭臂干、左頸總動脈、心深叢、淋巴結。,45,（2）右側：奇靜脈弓、和右迷走神經，右前方有右頭臂靜脈和上腔靜脈。（3）左側：左鎖骨下動脈和迷走神經。,（4）后方：食管，左后方

28、有左喉返神經。,46,左主支氣管： 前方有肺動脈， 后方有胸主動脈， 中段上方有主動脈弓跨過。 右主支氣管： 前方有升主動脈、右肺動脈和上腔靜脈， 上方有奇靜脈弓。,47,氣管和主支氣管的動脈來自甲狀腺下動脈、支氣管動脈、肋間后動脈和胸廓內動脈。 靜脈注入甲狀腺下靜脈、頭臂靜脈和奇靜脈。 氣管旁淋巴結、氣管支氣管淋巴結、支氣管肺門淋巴結。,3、血管、淋巴和神經,48,三、下縱隔 分為前、中、后縱

29、隔。 （一）前縱隔： 內有胸腺下部、縱隔前淋巴結及疏松結締組織。 （二）中縱隔 ： 內有心包、心及出入心的大血管根部、膈神經、心包膈血管、心神經叢及淋巴結等。,49,1．心包： 分纖維心包和漿膜心包。 漿膜心包臟、壁層間為心包腔。漿膜心包包裹心底大血管的根部。,（1）位置和毗鄰 心包占據中縱隔。前方：隔胸膜和肺與胸骨和第2-6肋軟骨相對。,心包裸區(qū)：無胸膜的心包區(qū)直接與胸骨體下半、左側第4-6肋

30、 軟骨相鄰。 故常在左劍肋角作心包穿刺，免傷胸膜。,50,兩側：為膈神經、心包膈血管、縱隔胸膜。后方：有胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈、食管、主支氣管等。上方：有升主動脈、肺動脈干、上腔靜脈下壁：與膈中心腱愈著。,51,（2）心包腔： 內有少量漿液，心包積液時可壓迫心。,心包竇：漿膜心包的壁、臟層返折處的間隙稱心包竇。,心包橫竇：升主動脈、肺動脈干與上腔靜脈、左心房前壁之間。 心包斜

31、竇：左心房后壁、下腔靜脈、左、右肺靜脈與心包后壁之間的間隙。心包前下竇：心包前壁與下壁的移行處，是心包腔的最低處，穿刺的安全部位。,52,（3）血管、神經和淋巴：,心包的動脈來自：心包膈動脈、肌膈動脈和食管動脈等。 靜脈與動脈伴行，注入胸廓內動脈、奇和半奇靜脈。 心包的淋巴管注入縱隔前、后淋巴結和膈上淋巴結。 心包的神經來自膈神經、肋間神經、左喉返神經、心叢肺叢和食管叢等。,53,2.心：（自學）

32、位于中縱隔心包內，心的前方對胸骨體下半和第2-6肋軟骨，后方平第5-8胸椎。左心室位于左后方，右心室位于右前方，右心房位于左心房的右前方，前面鄰升主動脈根部，室間隔與正中矢狀面成45°～60°。,54,(三）后縱隔：,位于心包后壁與下位8個胸椎之間，上平胸骨角，下達膈。 內有食管、迷走神經、胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、胸導管、胸交感干和縱隔后淋巴結及內臟大、小神經等。,右側,55,1.食管胸部：,位

33、于上縱隔后部和后縱隔，向上經胸廓上口與食管頸部相接，向下穿膈裂孔續(xù)為腹部。 食管與胸主動脈交叉，上部位于胸主動脈右側，下部位于前方。,56,（1）毗鄰： 前方：有氣管、氣管杈、左主支氣管、左喉返神經、右肺動脈、食管前叢、心包、左心房和膈。,后方：有食管后叢、胸主動脈、胸導管、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、右肋間動脈。,左側：有左頸總動脈、左鎖骨下動脈、主動脈弓、胸主動脈和胸導管上段。右側：有奇靜脈弓。,57,食管左

34、側只有在食管上、下三角處與縱隔胸膜相貼； 右側除奇靜脈弓處外全部與縱隔胸膜相貼。,食管后隱窩 右縱隔胸膜在右肺根以下常常突向食管與奇靜脈和胸導管之間后面形成,58,（2）血管、淋巴和神經,食管胸部上段的動脈：　　來自第１、２肋間后動脈、支氣管動脈、甲狀腺下動脈和肋頸干等；　　食管胸部下段的動脈：　　來自胸主動脈的食管動脈和第３～7肋間后動脈。 特點：多源性， 吻合

35、不豐富。 易形成食管瘺。,59,食管的靜脈：　　豐富，2個靜脈叢：食管粘膜下靜脈叢和食管周圍靜脈叢。匯集成數(shù)條食管靜脈，注入奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈。淋巴回流： 食管上段淋巴管注入氣管支氣管淋巴結和氣管旁淋巴結，下段的入縱隔后和胃左淋巴結。少部分可直接入胸導管。神經：喉返神經支配食管的骨骼肌；交感和副交感神經支配平滑??；感覺神經分布于黏膜。,60,2、迷走神經：,左、右迷走神經分別通過左、右肺根后

36、方下行，其分支在食管的前面和后面形成食管前叢和后叢、向下匯合成迷走神經前干和后干，經食管裂孔進腹腔。 迷走神經和交感干的分支分別在主動脈弓的前下方及主動脈弓與氣管杈之間構成心淺叢和心深叢，在肺根周圍、食管前、后面構成肺叢。,61,3、 胸主動脈： 平第4胸椎體下緣起，沿脊柱和食管的左側下行，逐轉脊柱的前方和食管后方，至穿主動脈裂孔處。 胸主動脈后壁發(fā)出肋間后動脈。,,前方有左肺根、心包和食管。 后方有半奇靜脈

37、和副半奇靜脈。 右側有奇靜脈和胸導管。 左側與縱隔胸膜相貼。 在胸主動脈和食管周圍有縱隔后淋巴結，引流食管、膈和肝的淋巴，注入胸導管,62,4、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈：,奇靜脈 在右膈腳處起自右腰升靜脈，沿食管后方上行，至第4胸椎高度向前勾繞右肺根，注入上腔靜脈。 奇靜脈收集右側肋間后靜脈、食管靜脈、支氣管靜脈和半奇靜脈的血液。是溝通上下腔靜脈的通道。 半奇靜脈 在左

38、膈腳處起自左腰升靜脈，達第8胸椎體的高度注入奇靜脈。它收集左下部肋間后靜脈、食管靜脈和副半奇靜脈血。 副半奇靜脈收集左上半肋間后靜脈血，注入半奇靜脈或奇靜脈。,63,5、胸導管：,平第12胸椎下緣起自乳糜池，經主動脈裂孔進入胸腔，于胸主動脈與奇靜脈上行，至第5雄心高度斜向左行，向上行出胸廓上口。 胸導管上段與左縱隔胸膜相貼，如損傷伴有縱隔胸膜破損，可引起左側乳糜胸。 胸導管下段與右縱隔胸膜相貼，損傷時可導致右