外科學(xué)胃十二指腸疾病

1、,胃十二指腸疾病溫州醫(yī)學(xué)院附屬一院普外科陳周潯,目的和要求（一）掌握胃潰瘍和十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證；胃癌的診斷。（二）熟悉胃潰瘍和十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn)特點；胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性大出血、疤痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；胃癌的臨床表現(xiàn)和治療原則。（三）了解胃潰瘍和十二指腸潰瘍的發(fā)病機理、手術(shù)方式及其選擇、術(shù)后并發(fā)癥；胃癌的病因、病理。,第一節(jié) 解剖生理概要第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍的外科治療

2、第三節(jié) 胃腫瘤,第一節(jié) 解剖生理概要,一、 胃 的 解 剖,（一） 胃的位置和形態(tài) （二） 胃壁的結(jié)構(gòu) （三） 胃的韌帶 （四） 胃的血管 （五） 胃的淋巴引流 （六） 胃的神經(jīng),（一）胃的位置和形態(tài) 賁門 賁門切跡 賁門皺襞 幽門 幽門前靜脈 胃小彎 胃大彎 胃的分

3、區(qū)： 賁門胃底區(qū) 上1/3區(qū) U（upper） 胃體區(qū) 中1/3區(qū) M (middle) 幽門區(qū) 下1/3區(qū) L (lower),,（二）胃壁的結(jié)構(gòu)：,漿膜層 肌層 粘膜下層 粘膜層 漿膜層 臟層腹膜的延續(xù) 肌層 內(nèi)斜 中環(huán) 外縱 粘膜下層 疏松結(jié)

4、締組織、有豐富的血管、淋 巴管及神經(jīng)叢 此層較游離 粘膜層 粘膜上皮、固有膜、粘膜肌構(gòu)成,胃 腺,賁門腺 胃底腺 幽門腺 均存于固有膜內(nèi) 胃腺由各種不同功能的細胞組成： 主細胞—分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁細胞—分泌鹽酸和抗貧血因子 粘液細胞—分泌堿性粘液，保護粘膜對抗胃酸 的

5、腐蝕作用 G細胞—分泌胃泌素 D細胞、嗜銀細胞胃-腸胰腺內(nèi)分泌系統(tǒng)的一部分,（三）胃的韌帶,肝胃韌帶 胃膈韌帶 胃脾韌帶 胃結(jié)腸韌帶 胃胰韌帶,（四）胃的血管,動脈 來自于 腹腔動脈 胃左動脈 胃右動脈————小彎動脈弓 胃網(wǎng)膜右動脈 胃網(wǎng)膜左動脈 ——大彎動

6、 脈弓

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12、 胃短動脈 胃后動脈 胃膈韌帶延續(xù)皺襞中,靜脈 與同名動脈相伴行，最后匯入門靜脈 冠狀靜脈——直接匯入門靜脈，或經(jīng)脾靜脈入門靜脈 胃右靜脈——門靜脈 胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈——脾靜脈——門靜脈， 胃網(wǎng)膜右靜脈——腸系膜上靜脈——門靜脈,,,（五）胃的淋巴引流,沿途在動脈旁分布有16組淋巴結(jié)按胃周圍淋巴的主要引流方向分

13、胃小彎上部淋巴液—— 腹腔淋巴結(jié)群 胃小彎下部淋巴液——幽門上淋巴結(jié)群 胃大彎右側(cè)淋巴液——幽門下淋巴結(jié)群 胃大彎上淋巴液 ——— 胰脾淋巴結(jié)群胃粘膜下淋巴管網(wǎng)最豐富，并經(jīng)賁門與食管、經(jīng)幽門與十二指腸交通。,（六）胃的神經(jīng),交感神經(jīng)、付交感神經(jīng)纖維共同在肌層間和粘膜下層組成神經(jīng)網(wǎng)，以協(xié)調(diào)胃的分和運動功能。交感神經(jīng)—— 腹腔神經(jīng)叢副交感神經(jīng)——左右迷走神經(jīng) 左支——賁門前：肝支、胃前支

14、 右支——賁門后：腹腔支、胃后支胃支沿小彎行走，分支和動脈靜脈分支伴行，分別進入前后壁終末支——鴉爪神經(jīng)，距幽門5-7cm處進入胃竇,三、十二指腸的解剖和生理,上部——球部 潰瘍好發(fā)部位 降部——固定后腹壁 前外側(cè)腹膜覆蓋 內(nèi)側(cè)與胰頭緊密相連， 其內(nèi)后側(cè)中部的乳頭為膽總管、胰 管的總開口處，距幽門8-10cm ，距門齒75cm水平部——降部向左走行，完全固定在腹膜后方，腸系膜上動靜脈在其末端前方

15、下行，長約10cm，升部——十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌帶固定，（Treitz韌帶）,,血供—— 胰十二指腸上A、胰十二指腸下A 十二指腸是膽汁、胰液和胃內(nèi)容物的匯集處，十二指腸黏膜分泌堿性的十二指腸液，內(nèi)含多種消化酶，也有G細胞，分泌胃泌素，還能分泌腸抑胃肽、胰泌素、縮膽囊-促胰液素等,,,第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍外科治療,,概述十二指腸潰瘍的外科治療胃潰瘍的外科治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍

16、大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻手術(shù)原則與手術(shù)方式手術(shù)效果的評定術(shù)后并發(fā)癥,,,,,,,,,,一 概 述,極為常見，10%人口一生中患過消化性潰瘍（peptic ulcer, PU），PU占內(nèi)科住院病人的5.23%。 局部表現(xiàn):胃十二指腸黏膜的局限性圓形或橢圓形的黏膜缺損。 DU:GU=3.1:1?！〗昶湓\斷和治療已發(fā)生了根本改變―歸因于纖維內(nèi)鏡技術(shù)的完善、胃酸分泌機制的闡明及幽門螺桿菌(hel

17、icobacter pylori,HP) 作為潰瘍病重要致病因子的認識。,病因和發(fā)病機制 1.　病理性高胃酸分泌 2. 幽門螺旋桿菌的致病作用 3.　粘膜屏障損害 4.　非甾體類抗炎藥及其他藥物相 關(guān)性潰瘍,⒈　病理性高胃酸分泌,十二指腸潰瘍患者的BAO和MAO均高于

18、 健康人 為什么? 迷走神經(jīng)的張力及興奮性過度增高 壁細胞數(shù)增多,壁細胞對胃泌素/組胺 敏感性增高,,⒉幽門螺旋桿菌(HP)的致病作用,GU和DU的HP檢出率為70%、90% HP的致病原因： ① 分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及過氧化物酶對胃粘膜的損傷 ② 介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng) ③ 含有細胞空泡毒素（V

19、ac A）及毒素相關(guān)蛋白（Cag A） 以上使得釋放胃泌素的反饋抑制障礙，并且其受體被激活而抑制D細胞釋放生長抑素，促進胃酸分泌。,⒊粘膜屏障(mucosal barrier)損害,胃黏膜屏障 包括① 粘液-碳酸氫鹽屏障 胃內(nèi)PH 2.0，上皮細胞間PH7.0② 胃粘膜上皮細胞的緊密連接 防止H+逆向彌散和Na+向胃腔彌散,上皮再生強更新快。豐富的胃粘膜血流 粘膜下有密集的毛細血管網(wǎng)，供氧、營養(yǎng)

20、物質(zhì)，迅速清除對粘膜屏障有害的物質(zhì)。 粘膜屏障的損害是潰瘍產(chǎn)生的重要原因,⒋非甾體類抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍,阿司匹林消炎痛酒精皮質(zhì)類固醇……,,胃潰瘍病人平均胃酸分泌較正常人低 為什么會發(fā)生潰瘍? ① 胃潴留 ② 十二指腸液反流 ③ 胃潰瘍病人的壁細胞功能異常 ④ 胃小彎不僅是胃竇粘膜與富含壁細胞的胃底、體粘膜的交界處，又是縱形肌纖維與斜形肌纖維的接合處，粘膜下血管分

21、布異常、吻合少，肌收縮時易使局部供血不足，甚至缺血。,二 、十二指腸潰瘍的外科治療,臨床特點 多見于30歲左右的男性 (男 : 女 = 4～8.5 : 1) 劍突下或上腹部疼痛與進食密切有關(guān)

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28、 節(jié)律性 饑餓痛 夜間痛 周期性,,,,治 療,⒈　手術(shù)治療的適應(yīng)證,,（1）DU出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 急性穿孔、

29、 大出血或疤痕性幽門梗阻（2）內(nèi)科治療無效 抗酸藥加抗 HP藥物的正規(guī)內(nèi)科治療，連續(xù)三療 程，不愈合者,,,,（3）以下情況手術(shù)適應(yīng)證放寬① 潰瘍病史較長、發(fā)作頻繁，癥狀嚴(yán)重； 纖維胃鏡觀察潰瘍深大，X線鋇餐檢 查有較大龕

30、影、球部嚴(yán)重變形； 既往有潰瘍穿孔史、大出血或多次出 血史，潰瘍?nèi)猿驶顒有浴?這些情況至少經(jīng)一療程正規(guī)內(nèi)科治療，不能使癥狀減輕，潰瘍不能愈合，不能堅持工作與正常生活者均宜盡早手術(shù)治療。,⒉　手術(shù)治療方法 胃大部切除術(shù) 迷走神經(jīng)切除術(shù),三、胃潰瘍的外科治療,,發(fā)病高峰年齡40-60歲,男性較多, 95%位于胃小彎，其中60%在距幽門6cm以內(nèi)

31、胃小彎潰瘍多發(fā)的原因 黏膜皺襞光滑，薄，固定，易受粗糙食物損傷； 液狀食物必經(jīng)之路，黏液易被沖走； 血供差，由動脈弧的終末支供血，缺乏廣泛血管吻合網(wǎng),臨床表現(xiàn),腹痛節(jié)律性不明顯，進食后無明顯緩解，餐后1/2---1小時疼痛既開始，持續(xù)1~2小時；可能一進食更疼痛。 壓痛點位于劍突、臍連線，或偏左 對抗酸藥物作用不明顯，內(nèi)科治療 后易復(fù)發(fā), 易出現(xiàn)大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥 約5%病人可以發(fā)生癌變，,,X線

32、鋇餐檢查：可見龕影，周圍粘膜呈放射狀集中。龕影的形狀不規(guī)則，周圍的胃壁僵直、粘膜中斷，常為惡性的表現(xiàn)，應(yīng)行纖維胃鏡檢查纖維胃鏡：可見潰瘍的形態(tài)： 圓形、橢圓形、不規(guī)則形、線形。能區(qū)分潰瘍屬活動期、愈合期、疤痕期。胃鏡取材病理學(xué)檢查可區(qū)別良、惡性，應(yīng)不同部位多點取材，避免發(fā)生假陰性結(jié)果。,,,,,根據(jù)部位，分四型： Ⅰ型 最為常見，潰瘍位于胃體和胃竇黏膜交界線兩側(cè)的2cm以內(nèi)。臨床癥狀不典型，胃酸分泌正?；蚪档停?Ⅱ型

33、 胃潰瘍常與十二指腸潰瘍合并存在，潰瘍緊靠幽門，癌變可能性小，胃酸分泌量與十二指腸潰瘍相仿； Ⅲ型 多見于胃竇區(qū)，系非甾體抗炎藥長期使用的結(jié)果； Ⅳ型 高位胃潰瘍，較少見（5%），潰瘍位于胃上部1/3,胃潰瘍特點,胃潰瘍長期內(nèi)科治療總的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生 率均高于外科治療；藥物治療較難愈合，且易復(fù)發(fā)，病程延長、潰 瘍擴展，常導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥； 一般較十二指腸潰瘍患者年高體弱，一旦發(fā)生

34、 并發(fā)癥，其死亡率較高④ 胃潰瘍可以惡變；胃潰瘍、潰瘍惡變、潰瘍型癌三者的區(qū)分困難。 因此其手術(shù)適應(yīng)證較十二指腸潰瘍寬,手術(shù)適應(yīng)證,嚴(yán)格內(nèi)科治療，包括對HP治療8~12周，潰瘍不愈合；內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，但 潰瘍復(fù)發(fā)者，特別是6~12個月內(nèi)即復(fù) 發(fā)——潰瘍素質(zhì)；③ 發(fā)生潰瘍出血、穿孔和幽門梗阻；④ 胃十二指腸復(fù)合潰瘍；直徑2.5cm以上的巨大潰瘍或疑為惡變,手術(shù)方法,①

35、對無并發(fā)癥的可采用胃大部切除(partial gastrectomy)，BillrothⅠ或BillrothⅡ式，首選前者 ② 伴有并發(fā)癥時，采用胃大部切除術(shù)兼顧手術(shù)止血、切除潰瘍或閉合穿孔、解除梗阻③高位潰瘍治療的術(shù)式選擇，根據(jù)潰瘍的位置、大小、病人的一般情況等而定④對胃后壁穿透性潰瘍，潰瘍隔出，石炭酸燒灼后，曠置于原處，再行胃大部切除治療⑤潰瘍惡變的則行根治性胃大部切除術(shù),,四、胃十二指腸潰瘍急性穿孔(perforation

36、),,,PU急性穿孔是其常見的嚴(yán)重并發(fā)癥 發(fā)病率呈上升趨勢 發(fā)病年齡漸趨高齡化 DU穿孔 多見男性患者的球部前壁 GU穿孔 多見老年女性的胃小彎,病因病理,PU: 動態(tài)過程 胃十二指腸粘膜防御機制和損傷因子之間相互作用的結(jié)果活動期潰瘍—逐漸向深部侵蝕—穿破漿膜—穿孔急性穿孔 慢性穿孔(慢性穿透性潰瘍）多發(fā)部位：幽門附近的胃或

37、十二指腸前壁，直徑多在0.5cm左右穿孔發(fā)生后消化液、食物等流入腹腔，刺激腹膜（化學(xué)性腹膜炎）；6—8h后細菌繁殖；細菌性腹膜炎,,,臨床表現(xiàn),病史 既往有PU病史 （10%病人無PU病史）發(fā)病前自覺癥狀加重誘因 暴飲暴食、激動、過度疲勞或服用刺激性藥物等主要癥狀 突發(fā)上腹劇烈疼痛，呈刀割樣，始于上腹并擴散至全腹，可伴有惡心、嘔 吐；病人面色蒼白、泠汗、肢泠、脈細等休克癥狀。 數(shù)小時后腹痛稍緩解，后腹痛再度加

38、重,體 征,inspection 病人呈痛苦貌，平臥或卷曲側(cè)臥， 不敢翻動，不敢深呼吸，腹式呼 吸消失或減弱palpation 全腹肌緊張，甚至呈板狀腹 （boardlike rigidity）,全腹壓 痛，反跳痛明顯。percussion 肝濁音界縮小或消失（占75%）， 腹部移動

39、性濁音陽性auscultation 腸鳴音減弱或消失。,,X線立位透視或攝片 80%的病人可見膈下新月狀 游離氣體(free air)其它 體溫可升高，WBC↑ N↑,右下腹 穿刺可獲膿性液。,診斷和鑒別診斷,診 斷 病史 發(fā)作經(jīng)過 體檢 X線檢查 腹穿 鑒 別 １ 急性胰腺炎(acute pancreatitis) 多為左上

40、 腹疼痛 無膈下游離氣體 血淀粉酶>500索 氏單位    2 急性膽囊炎(acute cholecystitis)

41、 右上腹劇 痛向右肩放射，陽性體征主要集中在右上腹， 有時可觸及重大的膽囊，murphy’s征陽性， B－US檢查      3  急性闌尾炎（acute appendicitis）,以下情況常導(dǎo)致診斷困難,① 既往無典型潰瘍病史② 老年或少兒患者癥狀敘述不清，體征不典 型③ 空腹發(fā)病且穿孔小，漏出物

42、少④ 后壁潰瘍的小穿孔，漏出物進入小網(wǎng)膜囊⑤ 身體很虛弱⑥ 肥胖者⑦ 病后使用了止痛劑⑧Ｘ線檢查無膈下游離氣體,治 療,1 非手術(shù)治療 適合: 時間短 癥狀體征輕 空腹穿孔 一般情況好 無并發(fā)癥 禁食 胃腸減壓

43、輸液 抗生素 6—8小時無好轉(zhuǎn)或加重---手術(shù)治療 保守治療痊愈病人： 胃鏡檢查以排除 胃癌,⒉手術(shù)治療,方法 ⑴ 單純穿孔縫合術(shù) 優(yōu)點 操作簡便易行，手術(shù)時間短，危險小 缺點 有2/3病人以后因潰瘍未愈而需施行第 二次手術(shù) ⑵ 徹底的潰瘍手術(shù) 優(yōu)點 一次手術(shù)同時解決了潰瘍和穿孔兩個 問題

44、 缺點 操作較復(fù)雜，危險性大 包括胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)（加胃竇 切除或穿孔修補）,兩類手術(shù)如何選擇？,根據(jù) 病人一般情況, 腹腔內(nèi)炎癥,潰瘍病變 如果病人一般情況比較好，有梗阻或出血史，穿孔時間在12小時內(nèi)，腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可行徹底性手術(shù)；否則行穿孔縫合術(shù)。 近年有不少醫(yī)院在電視腹腔鏡下行穿孔修補術(shù)和迷切、胃大部切除術(shù)。,潰瘍穿孔病人的三個危險因素,伴有主要臟器

45、嚴(yán)重疾病 術(shù)前休克 穿孔時間超過24小時,,外科治療胃十二指腸潰瘍的目的 治愈潰瘍 消除癥狀 防止復(fù)發(fā),（一）胃大部切除術(shù),我國的最常用方式 包括胃切除和胃腸重建兩大部分 胃大部切除術(shù)切除的范圍 胃的遠側(cè)2/3—3/4，包括胃體 的遠側(cè)部分、胃竇部、幽門和 十二指腸球部的近側(cè)部

46、分。,胃大部切除術(shù)治療胃十二指腸潰瘍的機理,切除了胃竇部，消除了由于胃泌素引 起的(胃相)胃酸分泌；切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、 胃蛋白酶的壁細胞、、主細胞數(shù)，既 阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部 分頭相胃酸分泌的靶器官；③ 切除了潰瘍的好發(fā)部位；④ 切除了潰瘍本身。,胃切除后胃腸重建的基本方法,BillrothⅠ 式胃切除 BillrothⅡ 式胃切除

47、 胃空腸Roux-en-Y吻合,,①     胃大部切除 胃十二指腸吻合術(shù)， 即畢（Billroth）Ⅰ式胃切除 （Billroth在1881年首用）優(yōu)點： 接近于正常的解剖生理狀態(tài)，術(shù) 后胃腸功能紊亂少；操作較簡單缺點： 當(dāng)DU伴炎癥、瘢痕或粘連較多時， 手術(shù)操作有困難；為了避免吻合 張力過大，有

48、時胃切除范圍不夠， 易致潰瘍復(fù)發(fā)。,,,,(2)   胃大部切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)， 即畢（Billroth）Ⅱ式胃切除 （Billroth在1885年繼Ⅰ式應(yīng)用后采用） 優(yōu)點：能夠切除足夠的胃而不致吻合口張 力過大；十二指腸潰瘍切除困難時 允許行潰瘍曠置。 缺點：手術(shù)操作較復(fù)雜；改變了正常的解 剖生理關(guān)系

49、，術(shù)后胃腸道功能紊亂 等并發(fā)癥多。,,,(3)胃空腸Roux-en-Y吻合　 切除遠端胃后，縫閉十二指腸殘端，在距Treitz韌帶10~12cm處切斷空腸。遠端空腸與殘胃進行胃空腸端端吻合或端側(cè)吻合，距胃空腸吻合口45~60cm的空腸與近端空腸進行端側(cè)吻合。術(shù)式復(fù)雜，較少用，但具有減少術(shù)后膽胰液通過殘胃的優(yōu)點。,,,胃大部切除術(shù)的基本要求,①   切除容積 不應(yīng)少于60% ②&

50、#160;胃潰瘍病灶應(yīng)予以切除。十二指腸潰瘍切

51、 除困難時可以行潰瘍曠置； ③   近端空腸的長度 空腸黏膜越靠近十二指腸抗 酸能力越強。在無張力的前提下，近端空腸 越短越好。一般結(jié)腸后術(shù)式6—8cm,結(jié)腸前

52、 術(shù)式8—10cm ④   吻合口 一般以2橫指(3cm)為宜； ⑤   吻合口與結(jié)腸的關(guān)系 結(jié)腸前或結(jié)腸后均可； ⑥ 近端空腸與胃大彎、胃小彎的關(guān)系,（二）   胃迷走神經(jīng)切斷術(shù),治療機理 消除了頭相胃酸分泌 消除了迷走神經(jīng) 引起的胃泌素分泌,,胃迷走神

53、經(jīng)切斷術(shù)的基本要求 頭相分泌完全消失，既十二指腸潰瘍病人的夜間高酸現(xiàn)象消失，基礎(chǔ)胃酸中無游離酸?；A(chǔ)胃酸分泌量(BAO)較術(shù)前減少80~90%增量組胺試驗最大胃酸分泌量(MAO)較術(shù)前減少60~70%胰島素試驗可判斷迷走神經(jīng)是否切斷完全,,迷切手術(shù)有三種類型 １ 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)（truncal vagotomy,T

54、V） ２  選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selective vagotomy, SV) 3 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highly selective vagotomy, HSV),,,GU 應(yīng)以胃大部切除術(shù)，尤以畢Ⅰ式為 首選手術(shù)DU

55、 在很多國家將高選迷切或選擇性迷 切加引流術(shù)列為首選；但畢Ⅱ式仍 廣泛采用 吻合器胃腸吻合和縫合，縮短手術(shù)時間、 簡化手術(shù)操作，尤其是對顯露較為困難 的胃腸道吻合 腹腔鏡的使用 微創(chuàng)外科的發(fā)展,,九、術(shù)后并發(fā)癥,,(一)胃切除后并發(fā)癥,術(shù)后胃出血 二指腸殘端破裂吻合口破裂或瘺術(shù)后嘔吐

56、傾倒綜合征(Dumping syndrom)堿性反流性胃炎吻合口潰瘍(stomal ulcer )營養(yǎng)性并發(fā)癥殘胃癌,,１   術(shù)后胃出血 術(shù)后24小時內(nèi)，少量出血，一般 <300ml，以后自行停止，屬正?，F(xiàn)象 早期出血： 術(shù)后24小時內(nèi) 原因 術(shù)中止 血不徹底、不確切或縫合不當(dāng)，多發(fā)生在 吻合口 中晚期出血： 4---6天 原因 吻

57、合口黏膜壞 死脫落; 10—20天 原因 黏膜下膿腫腐蝕 血管,,其他出血原因 遺漏病變術(shù)后出血、 曠置的潰瘍病變出血等 處理 多可采用非手術(shù)治療止血，無效或出血量>500/h時應(yīng)手術(shù)止血，或在DSA下作選擇性動脈造影并注入血管收縮劑或栓塞劑止血,2、十二指腸殘端破

58、裂 多在術(shù)后3—6天發(fā)生 原因 縫合困難或縫合不嚴(yán)密 局部血供不良 輸入袢梗阻，腸內(nèi)壓力過高 處理 一般應(yīng)手術(shù)治療。 24—48小 時內(nèi)發(fā)生，可行再縫合+引流 3—6天發(fā)生者：連續(xù)負壓吸 引，加強全身支持療法（如TPN）,3 吻合口破裂或瘺 多發(fā)

59、生在術(shù)后5—7天。 原因 吻合口張力過大 血供不良 操作不當(dāng) 組織愈合能力差（低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血、組織水腫等） 早期發(fā)生的形成彌漫性腹膜炎，后期 發(fā)生則形成局部膿腫或外瘺 處理 宜手術(shù)治療,,4、術(shù)后嘔吐（1）殘胃無力（殘胃排空延遲） 原因 含膽汁的十二指腸液返流進入胃； 輸出段空腸麻痹

60、；變態(tài)反應(yīng)等 表現(xiàn) 上腹飽脹，鈍痛，繼而嘔吐(食物 胃液和膽汁)多發(fā)生在術(shù)后開始 進食或進食數(shù)天內(nèi) ，x線等輔助 檢查均未提示有機械性梗阻。 治療 禁食、胃腸減壓、洗胃、維持水 鹽平衡、營養(yǎng)支持，使用促進胃 動力的藥物如滅吐靈、嗎丁林、 西沙比利、

61、紅霉素,⑵ 術(shù)后梗阻 輸入段梗阻 吻合口梗阻 輸出段梗阻,,1)       輸入段梗阻 A.    急性完全性輸入段梗阻 多發(fā)生在B-Ⅱ結(jié)腸前近端對胃小彎的術(shù)式。典型癥狀： 突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐少量不含膽汁液體，上腹有壓痛，甚至可觸及包塊。處理： 手術(shù)。

62、 B.    慢性不全性輸入段梗阻 多由于輸入段過長或過短所致。典型癥狀：進食后1/2小時左右，上腹突然脹痛或絞痛，隨即噴射狀嘔吐大量不含食物的膽汁---“輸入段綜合征”。處理：嚴(yán)重或保守治療無效則手術(shù)。,2）吻合口機械性梗阻 吻合口過小，內(nèi)翻過多，或者由于畢Ⅱ式胃切除胃空腸吻合術(shù)后、輸出段逆行套疊堵塞吻合口等所引起。,,3）輸出段梗阻 粘連、大網(wǎng)膜水腫壞死或炎性腫塊壓迫，也可因橫結(jié)腸系

63、膜裂孔沒有固定于胃壁上，導(dǎo)致裂孔因疤痕收縮壓迫輸出段所致（胃腸吻合口在結(jié)腸后）,⒌ 傾倒綜合征 (Dumping syndrom) 1）早期傾倒綜合征 原因 高滲食物和液體快速進入腸道，刺激嗜鉻細胞分泌5-HT、緩激肽、血管活性肽以及VIP等，造成有效循環(huán)血量不足和腸蠕動增強。 表現(xiàn) A.心血管方面癥狀 B.胃腸癥狀 處理 少量多餐，低糖飲食，較干的飲 食，進食后立即平臥片刻等

64、飲食 治療為主。,2）晚期傾倒綜合征（低血糖綜合征） 發(fā)生率低 餐后2—4小時出現(xiàn) 心血管舒張的癥狀,,⒎ 吻合口潰瘍 (stomal ulcer ) 原因：胃切除不足，輸入空腸過長， 胃竇粘膜殘留 癥狀：潰瘍病癥狀重現(xiàn)，出血較明顯，

65、 纖維胃鏡明確診斷 治療：手術(shù) 迷走神經(jīng)干切斷加再次 胃切除,,⒏ 營養(yǎng)性并發(fā)癥 ⑴ 體重減輕 ⑵ 貧血 ⑶ 腹瀉與脂肪瀉 ⑷ 骨?。杭s30%的病人術(shù)后晚期 發(fā)生代謝性骨疾患，有骨軟化

66、 和骨質(zhì)疏松,,⒐殘胃癌 胃十二指腸潰瘍行胃大部切除后5年以上，殘胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌 多發(fā)在術(shù)后20~25年 發(fā)生原因與胃切除術(shù)后低酸、膽汁反流及腸道細菌逆流入殘胃引起萎縮性胃炎有關(guān)。患者常具有上腹疼痛、進食后飽脹、消瘦和消化道出血，胃鏡活檢可確診治療主要采用手術(shù)治療，但手術(shù)切除率甚低。,（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 ⒈ 吞咽困難 ⒉ 胃小彎缺血

67、壞死 ⒊ 腹瀉 1/3病人 可能與膽 酸代謝改變有關(guān) 考來希胺可改善癥狀。,第三節(jié) 胃腫瘤,胃癌胃肉瘤胃的良性腫瘤,胃 癌,流行病學(xué)特征,GC是我國最常見的惡性腫瘤 據(jù)1996年資料，GC的死亡率為25.21/10 萬人口，占同期各種惡性腫瘤死亡總?cè)?數(shù)的23.

68、26% 全國50%的病例集中分布在江蘇、山東、 河南、浙江、四川、河北、安徽七個省 區(qū),,發(fā)病年齡 40—60歲多見 但40歲以下占15--20% 性別 男 ：女大約為3 ：1 近年胃癌發(fā)病率有下降趨勢 上端胃癌和青年人胃癌卻呈上升趨勢,一. 病 因,尚未明確，但與多種內(nèi)在因素和外在因素有關(guān) 環(huán)境/飲食因素胃幽門螺桿菌感染 胃癌前病變遺傳和基因,（一）

69、 環(huán)境 飲食因素 地域差別 飲食 煙熏、鹽腌食品在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為硝酸鹽;真菌污染食品等 吸煙 ………,（二）胃幽門螺桿菌,（1） 尿素酶 氨含量升高 促進細菌生長 （2） 清除氧自由基能力下降（3） 毒性產(chǎn)物可能具有直接的致癌和促癌作用（4） 感染引起的白細胞、巨噬細胞合成大量 一氧化氮及氧自由基引起NDA損失、

70、基因突變（5） 癌基因產(chǎn)物致癌（6） 誘導(dǎo)細胞凋亡，并刺激上皮細胞增殖與畸變,,,1 潰瘍 可惡變 部分診斷為潰 瘍的其實是癌性潰瘍2 息肉 炎性息肉、增生性息肉一般不惡變， 腺瘤性息肉惡變率為10-20%，D>2cm3 萎縮性胃炎 常有腸上皮化生和不典型增生， 可發(fā)生癌變4 胃切除術(shù)后